Pengkajian

Sumber data : Keluarga Pasien

Tanggal masuk : 12 April 2020
Tanggal / jam pengkajian : 20 April 2020, 08.00 WIB

1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : Tn. D
Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Perum Jatijajar Blok E Tapos
No. RM : 00-22-17-58
Diagnosa Medik : CKB post op Craniotomy
b. Identitas penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 52 Tahun
Alamat : Perum Jatijajar Blok E Tapos
Hubungan : Istri
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama : Istri pasien mengatakan suaminya terjatuh dan
tertimpa benda keras
b. Riwayat penyakit sekarang : CKB Post op Craniotomy
c. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada hanya
d. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : lidah tidak jatuh ke belakang dan tidak terpasang OPA
b. Breathing : RR 20x/m, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang
NGT, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
c. Circulation : TD 140/80 mmHg, N 80 x/m
d. Dissability : Kesadaran Delirium, E4M6Vapasia
e. Exposure : anggota tubuh klien tampak tidak bisa digerakkan karena pasien
mengalami penurunan kesadaran, S 36,8ºC
4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. AMPLE
Allergi Tidak ada alergi obat dan makanan
Medication Cefazolin, cefepime, sulperazone, gentamicin,
amikacin, piperacilin, cefoperazone,
ceftazidime, fosfomycin, tigecycline,
imipenem, meropenem, levofloxacin,
ciprofloxacin
Past illness
Pernah dioperasi (√) ya, yaitu craniotomy, kapan 16 April 2021
() tidak
Last meal Diit via NGT
Event Hanya berbaring di tempat tidur

b. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat kesadaran
Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total
20 April 4 6 apasia 10
2021
Status Kesadaran
Tgl CM Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma
20 √
April
2021

c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

Kepala Bentuk oval, terdapat luka post op craniotomy, kulit kepala bersih,
tidak ada lesi, rambut hitam putih, mata simetris antara kanan dan
kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, hidung
simetris, terpasang selang NGT, tidak ada pembesaran polip,
telinga simetris, tidak ada penumpukan serumen.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada Paru-paru
 I : Ekspansi paru sama kanan dan kiri, vesikuler, nafas normal,
tidak ada kelainan bentuk dada
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor seluruh lapang paru
A : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Jantung
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Pekak
A : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
Abdomen I : Datar
A : Bising usus 15x/m
P : Timpani
P : Tidak terjadi distensi abdomen
Genetalia Terpasang DC
Ektremitas Tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 1/1
Integumen Kulit kasar tidak elastis, struktur keriput

d. Status eliminasi
Urine
Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensi
a
20 2.000 cc Kuning
April
2021

Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
20 April 100 Kecoklatan Lunak
2021

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 65 kg, TB : 165 cm, LLA : 28 cm, IMT : 23,89
2) Asupan Nutrisi
 Tgl Hari Jumlah Porsi Jumlah Buah
Ke-
20 April 1 3x1 diit via NGT
2021

3) Balance cairan
Tgl Intake Output Balance
cairan
20 Parenteral Urine : 2000 cc 2.700 cc –
April RL (cairan steril) : IWL : 40,62 cc 2.140,62 cc =
2021 1500 ml Feses : 100 cc 559,38 cc
Makan+minum : Muntah : -
1200 cc Drain : -
Total : 2.700 cc Darah : -
Total : 2.140,62 cc

f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium : hemoglobin 14,4, hematokrit 37, leukosit 12,7, trombosit 738,
albumin 3,74, ureum 37, kreatinin 0,6, eLFG (CKD-EPI) 178,26, Na 138, K
4,0, Cl 95, Kalsium 9,8, magnesium 2,2 GDS 110
2) Hasil Ekg
Kesan

3) Hasil CT-Scan
Kesan
4) Pemeriksaan lab Urine dan Feses

5) Pemeriksaan Kultur

g. Therapy
Tgl Jenis therapy Indikasi
20 April Cefazolin, cefepime, RL : untuk penderita dehidrasi yang
2021 sulperazone, mengalami gangguan elektrolit di dalam
gentamicin, amikacin, tubuh.
piperacilin, Cefazoline : antibiotik yang digunakan untuk
cefoperazone, menangani beragam kondisi akibat infeksi
ceftazidime, bakteri. Selain itu, obat ini juga dapat
fosfomycin, digunakan untuk mencegah infeksi bakteri
tigecycline, pada seseorang yang akan dan telah menjalani
imipenem, operasi.
meropenem, Cefepime : obat antibiotik untuk mengobati
levofloxacin, infeksi bakteri, seperti infeksi pada saluran
ciprofloxacin kemih, kulit, atau paru-paru. 
Sulperazone : untuk mengatasi infeksi saluran
napas atas dan bawah; Infeksi saluran urin
atas dan bawah.Infeksi peritonitis, kolesistisis,
kolangitis, dan infeksi intra abdomen lainnya;
Infeksi kulit dan jaringan lunak.
Gentamicin :  obat untuk mengatasi infeksi
akibat bakteri
Amikacin : obat antibiotik untuk mengatasi
infeksi bakteri, seperti infeksi pada selaput
yang mengelilingi otak dan sumsum tulang
belakang (meningitis), infeksi pada darah,
perut, paru-paru, kulit, tulang, persendian,
atau saluran kemih
Piperacilin : untuk menangani infeksi bakteri
dengan derajat sedang-berat pada kasus,
seperti: Infeksi muskuloskeletal. 
Cefoperazone : yang digunakan untuk
menangani beragam kondisi yang disebabkan
infeksi bakteri.
Ceftazidime : antibiotik yang digunakan
untuk mengobati bermacam-macam infeksi
bakteri seperti infeksi saluran pernapasan
 bawah, infeksi saluran kemih, meningitis, dan
gonorrhea
Fosfomycin :  antibiotik yang berguna untuk
mengobati infeksi kandung kemih 
Tigecycline : diindikasikan infeksi intra-
abdominal, infeksi kulit dan struktur kulit
dengan komplikasi.
Imipenem : : infeksi gram positif dan gram
negatif, aerobik dan anaerobik, profilaksis
bedah
Meropenem : indikasi meropenem umumnya
diberikan untuk berbagai macam infeksi yang
sudah terbukti atau dugaan kuat tentang
bakteri penyebab infeksi tersebut, seperti
pneumonia, appendicitis, infeksi kulit luas,
meningitis dan sepsis.
Levofloxacin : untuk mengobati penyakit
akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia,
sinusitis, prostatitis, konjungtivitis, infeksi
saluran kemih, dan infeksi kulit
Ciprofloxacin : untuk pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh bakteri Gram positif
dan Gram negatif yang sensitif
terhadap ciprofloxacin seperti infeksi pada
saluran kemih, saluran cerna, termasuk
demam tifoid.

ASUHAN KEPERAWATAN
DATA FOKUS
DATA (DS&DO) MASALAH/DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ds : Tidak terkaji pasien tidak sadar Kategori : Fisiologis
Do : Klien tampak terdapat cedera pada kepala, terdapat Subkategori : Sirkulasi
luka post op craniotomy, luka hecting ±3cm, GCS D. 0017 : Risiko Perfusi Serebral
E4M6Vapasia, TD 140/80 mmHg, N 80 x/m, RR 20 Tidak Efektif
x/m, S 36,8°C.
Ds : Tidak terkaji pasien tidak sadar Kategori : Lingkungan
Do: Tampak terdapat luka post op craniotomy, balutan Subkategori : Keamanan dan
luka dikepala klien tampak kotor dan lembab, luka Proteksi
hecting ±3cm D. 0192 : Gangguan Integritas
Kulit
Ds : Tidak terkaji pasien tidak sadar Kategori : Fisiologis
Do: Klien tampak terpasang NGT dan DC, tampak Subkategori : Aktivitas dan
hanya berbaring ditempat tidur saja dan tidak sadarkan Istirahat
diri GCS E4M6Vapasia D. 0056 : Intoleransi Aktivitas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
D. 0017 : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
2. Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
D. 0192 : Gangguan Integritas Kulit
3. Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas dan Istirahat
D. 0056 : Intoleransi Aktivitas

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep SLKI SIKI
1 Kategori : setelah dilakukan I. 02062 Pemberian Obat
Fisiologis Tindakan keperawatan Observasi
Subkategori : lebih dari 1 jam  Identifikasi kemungkinan alergi,
Sirkulasi kriteria hasil yang interaksi dan kontraindikasi obat
D. 0017 : diharapkan meningkat  Verifikasi order obat sesuai dengan
Risiko Perfusi : indikasi
Serebral Tidak L. 02014 Perfusi  Periksa tanggal kadaluarsa obat
Efektif Serebral  Monitor tanda vital dan nilai
Tingkat kesadaran (2- laboratorium sebelum pemberian obat,
 4) jika perlu
Kognitif (2-4)  Monitor efek terapeutik obat
Kesadaran (2-4)  Monitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat
Terapeutik
 Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
 Hindari interupsi saat mempersiapkan,
memverifikasi, atau mengelola obat
 Lakukan prinsip enam benar
 Perhatikan jadwal pemberian obat jenis
hipnotik, narkotika dan antibiotic
 Fasilitasi minum obat
2 Kategori : setelah dilakukan L. 14558 Perawatan Area Insisi
Lingkungan Tindakan keperawatan Observasi
Subkategori : selama 15-30 menit  Periksa lokasi insisi adanya kemerahan,
Keamanan dan kriteria hasil yang bengkak atau tanda-tanda dehisen atau
Proteksi diharapkan meningkat eviserasi
D. 0192 : :  Identifikasi karakteristik drainase
Gangguan L. 14125 Integritas  Monitor proses penyembuhan area
Integritas Kulit Kulit dan Jaringan insisi
Kerusakan lapisan  Monitor tanda dan gejala infeksi
kulit (2-4) Terapeutik
kemerahan (2-4)
 Bersihkan area insisi dengen pembersih
nekrosis (2-4)
yang tepat
 Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih
 Bersihkan area disekitar tempat
pembuangan atau tabung drainase
 Berikan salep antiseptic, jika perlu
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
3 Kategori : setelah dilakukan I. 14572 Perawatan Tirah Baring
Fisiologis Tindakan keperawatan Observasi
 Subkategori : selama 15-30 menit  Monitor kondisi kulit
Aktivitas dan kriteria hasil yang  Monitor komplikasi tirah baring
Istirahat diharapkan meningkat Terapeutik
D. 0056 : :  Posisikan senyaman mungkin
Intoleransi L. 05047 Toleransi
 Pertahankan sprei tetap kering, bersih
Aktivitas Aktivitas
dan tidak kusut
Perasaan lemah (2-4)
 Berikan latihan gerak aktif atau pasif
Tekanan darah (2-4)
 Pertahankan kebersihan pasien
Frekuensi nafas (2-4)
 Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
 Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

IMPLEMENTASI HARI KE-1

TANGGAL 20-04-2021
No Implementasi Evaluasi Paraf
1 Observasi S : Tidak terkaji klien penurunan Yeni
 Mengidentifikasi kesadaran
kemungkinan alergi, interaksi O : Klien tampak mengalami cedera
dan kontraindikasi obat kepala, terdapat luka post op
 Memferifikasi order obat A : Masalah belum teratasi
sesuai dengan indikasi P : Lanjutkan Intervensi
 Memeriksa tanggal Observasi
kadaluarsa obat  Identifikasi kemungkinan alergi,
 Memonitor tanda vital dan interaksi dan kontraindikasi obat
nilai laboratorium sebelum  Verifikasi order obat sesuai
pemberian obat, jika perlu dengan indikasi
 Memonitor efek terapeutik  Periksa tanggal kadaluarsa obat
obat  Monitor tanda vital dan nilai
 Memonitor efek samping, laboratorium sebelum pemberian
toksisitas, dan interaksi obat obat, jika perlu
Terapeutik  Monitor efek terapeutik obat
 Memperhatikan prosedur  Monitor efek samping, toksisitas,
pemberian obat yang aman dan interaksi obat
 dan akurat Terapeutik
 Menghindari interupsi saat  Perhatikan prosedur pemberian
mempersiapkan, obat yang aman dan akurat
memverifikasi, atau  Hindari interupsi saat
mengelola obat mempersiapkan, memverifikasi,
 Melakukan prinsip enam atau mengelola obat
benar  Lakukan prinsip enam benar
 Memperhatikan jadwal  Perhatikan jadwal pemberian
pemberian obat jenis obat jenis hipnotik, narkotika dan
hipnotik, narkotika dan antibiotic
antibiotic  Fasilitasi minum obat
 Memfasilitasi minum obat
2 Observasi S : Tidak terkaji klien penurunan Yeni
 memeriksa lokasi insisi kesadaran
adanya kemerahan, bengkak O : Luka tampak lebih bersih
atau tanda-tanda dehisen atau A : Masalah teratasi sebagian
eviserasi P : Lanjutkan Intervensi
 Mengidentifikasi Observasi
karakteristik drainase  Periksa lokasi insisi adanya
 Memonitor proses kemerahan, bengkak atau tanda-
penyembuhan area insisi tanda dehisen atau eviserasi
 Memonitor tanda dan gejala  Identifikasi karakteristik drainase
infeksi  Monitor proses penyembuhan area
Terapeutik insisi
 Membersihkan area insisi  Monitor tanda dan gejala infeksi
dengen pembersih yang tepat Terapeutik
 Mengusap area insisi dari  Bersihkan area insisi dengen
area yang bersih menuju area pembersih yang tepat
yang kurang bersih  Usap area insisi dari area yang
 Membersihkan area disekitar bersih menuju area yang kurang
tempat pembuangan atau bersih
tabung drainase  Bersihkan area disekitar tempat
 Memberikan salep antiseptic, pembuangan atau tabung drainase
 jika perlu  Berikan salep antiseptic, jika perlu
 Mengganti balutan luka  Ganti balutan luka sesuai jadwal
sesuai jadwal
3 Observasi S : Tidak terkaji klien mengalami Yeni
 Memonitor kondisi kulit penurunan kesadaran
 Memonitor komplikasi O : Klien tampak berbaring dan tidak
tirah baring sadarkan diri, tidak terdapat luka
Terapeutik decubitus

 Memposisikan senyaman A : Masalah belum teratasi

mungkin P : Lanjutkan Intervensi

 Mempertahankan sprei Observasi

tetap kering, bersih dan  Monitor kondisi kulit

tidak kusut  Monitor komplikasi tirah baring

 Memberikan latihan gerak Terapeutik
aktif atau pasif  Posisikan senyaman mungkin
 Mempertahankan  Pertahankan sprei tetap kering,
kebersihan pasien bersih dan tidak kusut
 Mengubah posisi setiap 2  Berikan latihan gerak aktif atau
jam pasif
Edukasi  Pertahankan kebersihan pasien
 Menjelaskan tujuan  Ubah posisi setiap 2 jam
dilakukan tirah baring Edukasi
 Jelaskan tujuan dilakukan tirah
baring