APLIKASI KLINIS KEPERAWATAN

RESUME KASUS BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA (BPH)

Oleh
NAMA
NIM

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 RESUME KASUS HARIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. A
b. Tanggal lahir : 8 Agustus 1954
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 13XXXX
e. Diagnosa Medis : Benigna Prostat Hiperplasia

f. Tanggal masuk RS : 6 Januari 2020 jam : 09.00 WIB

g. Tanggal pengkajian : 7 Januari 2020 jam : 14.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Susah kencing

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Sulit kencing, kencing seperti tidak tuntas

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

a) Penyakit yang pernah dialami: klien tidak memiliki riwayat penyakit.
b) Alergi (obat, makanan, plester, dll): klien tidak memiliki alergi terhadap obat,
makanan, plester, dll
c) Imunisasi: klien mendapatkan imunisasi daasar ketika masih bayi
d) Kebiasaan/pola hidup/life style: klien merokok
e) Obat-obat yang digunakan: tidak ada obat-obatan tertentu yang digunakan
klien.
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

Tanda vital:
- Tekanan Darah : 125 mmHg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 370C
 Interpretasi : tekanan darah klien lumayan tinggi

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Wajah simetris, distribusi rambut merata, kulit kepala kurang bersih, tidak ada bekas
luka, tidak ada tumor, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Bentuk mata simetris, tidak adanya nyeri tekan pada bola mata, konjungtiva tidak
anemis.
3. Telinga
Tidak ada lesi, tidak ada masa, telinga tampak sedikit kotor, tidak adanya nyeri tekan,
simetris
4. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, udara dapat
dihembuska dengan mudah
5. Mulut
Tidak ada tumor, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri mulut, mulut kurang
bersih, mulut sedikit bau, warna mulut hitam, tidak ada lesi, idak ada massa
6. Leher
Tidak ada pembengkakan, tidak ada massa, bentu leher normal (tidak panjang dan
tidak pendek), warna leher sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada nyeri tekan,
7. Dada
I : dada klien terlihat simetris, tidak terdapat jejas atau lesi, iktus kordis
tidakampak.
P : ketika diperkusi terdengan suara sonor dibagian kiri dan kanan, area
jantung pekak
P : pengembangan paru-paru kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada massa
A : suara napas vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas, tidak ada
suara tambahan.
8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan dan kiri, tidak terdapat jaringan parut, tidak terdapat
penonjolan dibagian perut
A : terdengar bising usus 3x per menit
P : bunyi timpani disetiap lapang perut,kecuali perut bagian hepar terdengar
pekak
P : tidak adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.
9. Urogenital
Klien terpasang kateter dan BAB klien terdapat darah
10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas:
 Tangan kanan terpasang infus, warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka
maupun jejas, tidak terdapat edema, tidak terdapat massa, warna kulit merata.
- Ekstremitas bawah:
Kaki kanan maupun kiri dapat bergerak normal , tidaak terdapat bekas luka
maupun jejas, tidak terdapat massa, warna kulit merata.
11. Kulit dan kuku
Kulit pasien cukup lembab, turgor kulit cukup, terlihat sedikit pucat, CRT>2 detik.
Kuku klien tampak sedikit panjang dan kotor.
12. Keadaan lokal
Klien terlihat berbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi, terpasang infus
ditangan sebelah kanan, menggunakan kateter, dan tubuh klien tampak sedikit kotor.

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)

Nilai Satuan Tgl: Tgl: Tgl:

6 januari 9 januari
2020 2020

1 Rontgen Kelenjar
prostat
membesar

2 Tes
laboratorium :

Urin Lengkap

Lekosit (negatif) positif

Lekosit Positif rata

(sel/LPB)

Cylinder Silinder
lekosit

Bakteri Positif

BT/CT
 BT/masa 1-2 Menit 2
pendarahan

CT/masa 6-12 Menit 12

pembekuan

Darah Lengkap

HB 14-17.4 gr/dL 13,9 11.8

Lekosit 50.000- /uL 8.370 7.670

10.000

Ht 38.8- 41 38
44.5

Trombosit 150.000 mm2 354.000 542.000

Faal Ginjal

BUN/urea 32

3 EKG Abnormal
(hipertensi)

f. Penatalaksanaan Terapi

N jenis Farmako Dosis dan Indikasi Efek implikasi

O terapi dinamik rute dan sampin keperawat
dan pemberian Kontra g an
farmako Indikasi
kinetik

1 Raniti Obat untuk Injeksi IV Indikasi: Takikar

din mengurangi 2x1 gr tukak di,
produksi lambung, agitasi,
asam tukak ganggu
lambung duodenum an
supaya , refluks penglih
tidak nyeri esofagitis, atan,
diulu hati dispepsia alopesia
 episodik , nefritis
kronis, interstiti
tukak al.
akibat
AINS,
tukak
duodenum
karena
H.pylori
Kontraind
ikasi:
Penderita
yang
diketahui
hipersensi
tif
terhadap
ranitidin

2 Sanm Untuk obat IV (infus) Indikasi: Kerusak

ol penghilang 3x1 gr Penurunan an
rasa sakit demam, organ
dan menguran hati,
penurun gi nyeri mual
demam ringan dan
hingga muntah,
sedang sakit
setelah kepala,
proses pusing,
operasi, sembeli
pemberian t, ruam
secara IV kulit,
Kontraind biduran,
ikasi: lemas,
 Jangan dan
diberikan perdara
kepada han
klien yang
hipersentif
itas
terhadap
paracetam
ol

3 Ceftri Sebagai Injeksi IV Indikasi:

axon pengobatan 2x1 gr Untuk
pada mengatasi
infeksi infeksi
bakteri bakteri
gram
positif
maupun
negatif
Kontraind
ikasi:
Pada klien
dengan
riwyat
hipersentif
itas
terhadap
obat ini
atau
golongan
sefalospor
in.
4 Asam Mengurang Injeks IV Indikasi: Bengka
tranex i atau 3x1 gr Fibrinolisi k, nyeri,
amat menghentik s lokak, kemera
an menoragia han
perdarahan Kontraind ditempa
ikasi: t
Gangguan suntika
ginjal n, mual
berat, muntah,
pentakit sakit
tromboem perut,
bolik sakit
kepala,
lidah
sakit/be
ngkak,
berkerin
gat,
vagina
gatal/m
engelua
rkan
cairan

5 Dexk Sebagai Injeksi IV Indikasi: Mual

eto pereda 3x1 gr Nyeri akut muntah,
profe nyeri Kontraind diare,
n ikasi: pusing
Hipersensi pada
tif injeksi
terhadap IV
dexketopr cepat.
ofen,
asma,
 rhnitis
akut, polip
nasal,
urtikaria/e
dema
angioneuri
tik.

6 NaCl Mengganti IV (infus) Indikasi: Hiperna

cairan 0.9% 20tpm Pengganti tremia
tubuh yang cairan
hilang dan isotonik
menjaga plasma,
agar tubuh kekuranga
tetap n NaCl,
terhidrasi alkalosis
dengan hipoklore
baik mik,
larutan
pengantar
untuk
pengobata
n
tambahan
Kontraidi
kasi:
Hiperhidr
asi,
hipernatre
mia,
hipokalem
ia, kondisi
asidosis,
 hipertensi

7 Panto Meredakan Injeksi IV Indikasi: Mual

prazol gejala 2x1 gr Penyakit munta,
e meningkatn refluks ruam,
ya asam sedang pruritus
lambung dan berat, , diare,
simtomati konstip
s gastro asi,
esophagea perut
l reflukx kembun
disease g, nyeri
(GERD)/p lambun
enyakit g, nyeri
refluks dada,
non erosif. nyeri
Kontraind kepala.
ikasi:
Tidak
diberikan
pada klien
hipersensi
tif
pantopraz
ole

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

No. PROFESI HASILASESMEN INTRUKSI REVIEW DAN

PENATALAKSANAAN PASIEN PPA VERIFIKASI
PPJP/DPJP
1. Perawat 8 Januari 2020, 16.01 WIB

S: klien mengelukhan masih nyeri

ketika batuk

O: klien tampak merigis ketika

batuk, klien menahan untuk tidak
batuk, kesadaran komposmentis.

A: terjadi nyeri akibat insisi bedah

P: lanjutkan pemberian obat

analgesik, monitor TTV dan
ajarkan terapi relaksasi napas
dalam.

I: berikan ranitidin 2x1 gr melalui

injeksi IV perbolus dan monitor
TTV

E: nyeri berkurang, wajah klien

tampak meringis saat diinjeksikan
ranitidin.
2. Perawat 9 Januari 2020, 07.05 WIB

S: klien mengatakan sedikit pusing,

klien mengatakan susah tidur.

O: TD = 120/80 mmHg, N = 80
x/menit, suhu = 37 0C, RR = 20
x/menit, klien tampak lemas dan
lesu.
A: luka akibat operasi (post operasi)

P: lanjutkan memonitor TTV dan

memonitor pola tidur klien

I: melakukan TTV dan memonitor

pola tidur klien.

E: masih terasa pusing dan tidur

masih sering terbangun.
3. Perawat 10 Januari 2020, 07.05 WIB

S: klien mengatakan masih sedikit

terasa nyeri, klien mengatakan
tidak ada tanda kemerahan
disekitar luka.

O: klien tampak sedikit meringis,

 tidak ada tanda-tanda kemerahan
disekitar luka operasi

A: nyeri akibat luka operasi dan

terdapat luka post operasi

P: lanjutkan pemberian terapi

relaksasi nafas dalam dan
memonitor warna dan suhu tubuh
klien.

E: klien masih sedikit pusing dan

nyeri sedikit berkurang.