ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN.

“G”
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS “DEMAM TYPOID”
DI PUSKESMAS BATUALU
TGL 2021

OLEH
MILKHA BATURANDAN
NS. 20.062

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………...) (………………………...…)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN LAKIPADADA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
“DEMAM TYPHOID”

I. KONSEP DASAR MEDIK

A. Definisi
Demam Typhoid dan demam paratifoid adalah penyakit infeksi akut usus halus.
Demam paratifoid biasanya lebih ringan dan menunjukkan manifestasi klinis yang
sama atau menyebabkan enteritis akut. Sinonim demam tifoid dan demam paratifoid
adalah typhoid dan paratyphoid fever, enteric fever, thyphus dan paratyphus
abdominalis (Mansjoer, 2016).
Deman typoid adalah penyakit infeksi pada usu halus ( saluran pencernaan ) yang
disebabkan oleh bakteri Salmonella Thyphi yang tekontaminasi dari kotoran-kotoran
yang masuk melali makanan dan minuman ( firdaus, 2017)
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran dengan
gejala pada pencernaan dan gangguan kesadaran, penyakit demam tipoid ini
disebabkan infeksi Salmonella typhi (Lestari, 2016).
B. Etiologi
Menurut widagdo (2017) etiologi dari demam typhoid adalah salmonella typhi,
termasuk genus salmonella yang tergolong dalam family Enterobacteriaceae.
Salmonella bersifatbergerak, berbentuk spora, tidak berkapsul, gram (-). Tahan
berbagai bahan kimia, tahan beberapa hari/ minggu pada suhu kamar, bahan limbah,
bahan makanan kering, bahan farmasi, dan tinja. Salmonella mati pada suhu 54,5’C
dalam 1 jam atau 60’C dalam 15 menit. Salmonella mempunyai antigen O ( somatic )
adalah komponen dinding sel dari lipopolisakarida yang stabil pada panas dan antigen
H ( flagellum ) adalah protein yang labil terhadap panas.
C. Patofisiologi
Kuman masuk melalui mulut, sebagian kuman akan di musnahkan dalam lambung
oleh asam lambung. Sebagian kuman lagi masuk ke usus halus, kejaringan limfoid
dan berkembang biak menyerang usus halus. Kemudian masuk keperedaran darah
( bakteri primer ), dan mencapai sel-sel retikulo endoteleal, hati , limpa. Dan organ
lainnya. Proses ini terjadi dalam masa tunas dan akan berakhir saat sel-sel retikulo
endoteleal melepas kuman kedalam peredaran darah dan menimbulkan bakteremia
untuk kedua kalinya. Selanjutnya kuman masuk kebebrapa jaringan organ tubuh
terutama limpa, usus, dan kandung empedu. ( suriadi & yuliani, 2017 ). Pada minggu
pertama sakit, terjadi hyperplasia plaks player. Imi terjadi pada kelenjar limfoid usus
 halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan pada minggu ketiga terjadi ulserasi. Pada
minggu keempat terjadi penyembuhan ulkus yang dapat menimbulkan sikartrik. Ulkus
dapat menyebabkan pendarahan, bahkan sampai perforasi usus. Slain itu hepar,
kelenjar-kelenjar misentrial dan limpa membesar. Gejala demam disebabkan oleh
endotoksil, menurut widagdo (2017).
Pathway (Sumber : KTI Asuhan Keperawatan Anak oleh Kristina H, Politeknik
Kesehatan Kementerian)

Salmonella Thyposa

Saluran Pencernaan

Lolos dari asam lambung Dimusnakan oleh lambung

Usus halus masuk ke dalam usus
Jaringan limfoid
otak Aliran darah jaringan limfoid plaak payeri dan ileum terminalis hipertropi

Seluruh tubuh masuk retitikuloendotelial Limina Propia

masuk limfa dan hati Aliran limfe/ kelenjar limfe manteral

suhu tubuh pembesaran hati dan limfa Aliran darah

nyeri perabaan kuadran atas Duktus thoracius

System
saraf pusat
Pendarahan dan perforasi intestinal

Mengeluarkan
mual/ muntah
endoktoksin anoreksia

Hipertermi

Nyeri

Ketidakseimbangang Resiko
D. Manifestasi klinis Nutrisi Kurang Dari Kekurangan
Kebutuhan Volume Cairan
 Menurut Wibisono et al ( 2016) masa tunas sekitar 10-14 hari. Gejala yang timbul
bervariasi dari ringan sampai berat. Tanda gejalanya yaitu:
1. Minggu pertama muncul tanda infeksi akut seperti demam, nyeri kepala, pusing,
nyeri otot, anoraksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak nyaman
diperut. Demam yang terjadi berpola seperti anak tangga dengan suhu semakin
tinggi dari hari kehari. Lebih rendah pada pagi hari dan tinggi pada sore hari.
2. Pada minggu kedua gejala menjadi lebih jelas dengan demam, bradikardia,
relatif, lidah thyfoid (kotor ditengah, dan ujung bewarna merah disertai tremor).
Hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan kesadaran.
E. Komplikasi
Komplikasi demam tifoid dapat dibagi dalam :
1. Komplikasi intestinal :
a. Perdarahan usus
b. Perforasi usus
c. Ileus paralitik
2. Komplikasi ekstra-intestinal :
a. Komplikasi kardiovaskular :
Kegagalan sirkulasi perifer (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis dan
tromboflebitis.
b. Komplikasi darah :
Anemia hemolitik, trombositopenia dan sindrom uremia hemolitik.
c. Komplikasi paru :
Pneumonia, empiema dan pleuritis.
d. Komplikasi hepar dan kandung empedu :
Hepatitis dan kolesistisis.
e. Komplikasi ginjal :
Glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.
f. Komplikasi tulang :
Osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artitis.
g. Komplikasi neuropsikatrik :
h. Delirium, meningitis, polineuritis perifer, SGB ( sindrom guili aim ),
psikosis dan sindrom katatonia.

F. Pemeriksaan penunjang
 1. Pemeriksaan Darah Perifer Lengkap
Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis atau kadar leukosit normal.
Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder.
2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
SGOT dan SGPT sering meningkat, tetapi akan kembali normal setelah sembuh.
Peningkatan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan penanganan khusus
3. Pemeriksaan Uji Widal
Uji Widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap bakteri
Salmonella typhi. Uji Widal dimaksudkan untuk menentukan adanya aglutinin
dalam serum penderita Demam Tifoid. Akibat adanya infeksi oleh Salmonella
typhi maka penderita membuat antibodi (aglutinin) yaitu:
a. Aglutinin O: karena rangsangan antigen O yang berasal dari tubuh bakteri
b. Aglutinin H: karena rangsangan antigen H yang berasal dari flagela bakteri
c. Aglutinin Vi: karena rangsangan antigen Vi yang berasal dari simpai bakter.
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglitinin O dan H yang digunakan untuk
diagnosis Demam Tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan
menderita Demam Tifoid. (Widiastuti Samekto, 2017)
G. Penatalaksanaan
Menurut Widodo (2016), penatalaksanaan pada pasien demam tifoid meliputi:

1. Medis
a. Antibiotic (membunuh kuman):
1) Klorampenicol
2) Amoxilin
3) Kotrimoxasol
4) Ceftriaxon
5) Cefixim
b. Antipiretik (menurunkan panas)
1) Paracetamol
2. Keperawatan
a. Observasi kesehatan
b. Pasien harus tirah baring absolute sampai 7 hari bebas demam kurang
lebih 14 hari .hal ini untuk mencegah terjadinya komplikasi perforasi usus
 c. Mobilisasi bertahap bila tidak panas, sesuai dengan pulihnya kekuatan
pasien
d. Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah
pada waktu–waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia
dan dekubits
e. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan karena kadangkadang
terjadi konstipasi dan diare
f. Diet
1) Diet yang sesuai, cukup kalori dan tinggi protein
2) Pada penderita yang akut dapat diberi bubur sarig
3) Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim
4) Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam
selama 7 hari
g. Pola hidup bersih dan sehat
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah makan
2) Menjaga kebersihan lingkungan rumah

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identities klien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin,alamat, pendidikan, tanggal masuk RS,
tanggal pengkajian,no.RM, diagnose medis,nama oeang tua, umur orang tua,
pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
2. Keluhan Utama
Biasanya klien datang dengan keluhan perasaan tidak enak badan, pusing demam,
nyeri tekan pada uku hati, nyeri kepala, lesu dan kurang bersemangat,nafsu makan
berkurang (terutama selama masa inkubasi).
3. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami oleh klien, baik yang ada
hubungannya dengan saluran cerna atau tidak.kemudian kaji tentang obat-
obatan yang biasa dikonsumsi oleh klien, dan juga kaji mengenai riwayat
alergi pada klien, apakah alergi terhadap obat-obatan atau makanan.
b) Riwayat kesehatan sekarang
 Kaji mengenai keluhan u]yang dirasakan oleh klien, misalnya nyeri pada
epigastrium, mual, muntah, peningkatan suhu tubuh, sakit kepala atau
pusing,atau lesu.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien atau penyakit gastrointestinal lainnya.
d) Riwayat psikologis
Kaji bagaimana keadaan suasana hati emosional) klien dan keluarga dalam
menghadapi penyakit yang diderit, biasanya cemas.
e) Riwayat sosial Ekonomi
Mengkaji kehidupan sosial ekonomi klien, tipe keluarga bagaimana dari segi
ekonomidan tinggal bersama siapa klien.
f) Kebiasaan sehari-hari
Kaji tentang aktivitas atau kebiasaan yang dilakukan oleh klien sebelum sakit
dan saat sakit. Hal ini berguna dalam perbandingan antara pengobatan dan
perawatan pasien,biasanya mencakup:eliminasi, nutrisi,pola istrahat/tidur, pola
kebersihan.
4. Pola – pola fungsi kesehatan
a) Pola nutrisi dan metabolism
Klien akan mengalami penurunan nafsu makan karena mual,dan muntah saat
makan sehingga makan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali.
b) Pola Eliminasi
Klien dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama.klien dengan
thypoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang berkaibatkan keringat banyak
keluar dan merasa haus, sehingga dapat meningkatkan kebutuhan cairan
tubuh.
c) Pola Aktivitas dan latihan
Aktivitas klien akan terganggu karena harus tirah baring total,agar tidak terjadi
komplikasi maka egala kebutuhan klien dibantu.
d) Pola tidur dan istrahat
Pola tidur dan istrahat terganggu sehubungan peningkatan suhu tubuh.
e) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan pada orang tua terhadapa anaknya
 f) Pola sensori dan kognitif
Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan umumnya
tidak mengalami kelainan sera tidak terdapat suatau waham pada klien.
g) Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien di rawat di rumah
sakit dank lien harus bed rest total.
h) Pola penanggulangan stress
i) Biasanya orang tua akan Nampak cemas.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
b) Tanda Vital
Bagaimana suhu,nadi, pernafasan dan tekanan darah klien
c) Kepala
Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah
kelainan atau lesi pada kepala.
d) Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
e) Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera
ikterik/tidak, keadaan pupil, palpebral dan apakah ada gangguan dalam
penglihatan.
f) Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak secret pada hidung serta
cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah asa gangguan dalam
penciuman.
g) Mulut
Bentuk mulut, membrane membrane mukosa kering/lembab, lidah
kotor/tidak, apakah ada kemerahan/tidak pada lidah, apakah ada gangguan
dalam menelan, apakah ad kesulitan dalam berbicara.
h) Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemuan distensi vena
jugularis.
 i) Thoraks
Bagaimana bentuk dada,simetris/tidak,kaji pola pernafasan, apakah ada
wheezing,apakah ada gangguan dalam pernafasan.
j) Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen ,turgor kulit kering/tidak,apakah terdapat nyeri
tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan
bsoong usus, apakah terjadi peningkatan bsing usus/tidak.
k) Genitalia
Bagaimana bsentuk alat kelamin,distribusi rambut kelamin, warna rambut
kelamin.
l) Integument
Kaji warna kulit, integrita kulit utuh/tidak,turgor kulit kering/tidak,apakah
ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi
2. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual
muntah
4. Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
C. Intervensi Keperawatan
1. Hipertermi b/d proses infeksi
NOC :
a. Tidak memperlihatkan keringat, menggigil dan merinding
b. Mempertahan tanda-tanda vital dalam batas normal
c. Melaporkan suhu tubuh yang nyaman
d. Melaporkan tanda dan gejala dari hipertermi
NIC :
a. Kaji tanda dan gejala awal hipotermia seperti menggigil, pucat, bagian dasar
kuku sianosis.
b. Lakukan pemeriksaan suhu normal dan monitor TTV
c. Anjurkan kompres hangat
d. Berikan antipiretik dan antibiotic
2. Nyeri akut b/d agen cidera biologis
NOC :
a. Memberikan rasa nyaman
b. Melaporkan penurunan rasa nyeri/ ketidaknyamanan,
c. Mengidentifikasi cara-cara untuk mengatasi nyeri.
NIC :
a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri dan
faktor presipitasinya.
b. Observasi tanda-tanda vital
c. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
d. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
e. Berikan informasi tentang nyeri
f. Berikan analgetik
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d mula dan muntah
NOC :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan dengan tinggi badan ( ideal )
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
NIC :
a. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
b. Ketahui makanan kesukaan pasien.
c. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
d. Berikan pasien minuman dan kudapan bergizi, tinggi protein, tinggi kaliri
yang siap dikonsumsi
e. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhuinya.
4. Resiko kurang volume cairan b/d intake yang tidak adekuat
NOC :
a. Kekurangan volume cairan akan dicegah, yang dibuktikan oleh
keseimbangan cairan, hidrasi, dan status nutrisi :asupan makanan dan
cairan.
b. Tidak mengalami haus yang abnormal
c. Memiliki keseimbangan asupan dan keluaran yang seimbang dalam 24 jam
 NIC :
a. Manajemen cairan : meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah
komplikasi akibat cairan yang abnormal atau diluar harapan
b. Pantau status hidrasi misalnya kelembapan membrane mukosa
c. Pertahankan keakuratan catatan asupan dan keluaran
D. Implementasi
Tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien sesuai dengan rencana
tindakan keperawatan yang telah dibuat.
1. Secara mandiri
Segala aktivitas klien dilakukan sendiri tanpa ada bantuan dari keluarga
maupun perawat.
2. Secara ketergantungan
Aktivitas klien tidak terlepas dari bantuan orang-orang terdekatnya dan
perawat rumah sakit.
E. Evaluasi
Untuk mengetahui pencapaian tujuan dalam Asuhan Keperawatan dapat
dilihat dari kondisi klien.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas klien
1. Nama : An “R”
2. Tempat tgl. Lahir/usia : 08 April 2014
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : TK
6. Alamat : Batualu
7. Tgl. Masuk : 29 Mei 2021
8. Tgl. Pengkajian : 31 Mei 2021
9. Diagnose medik : Demam Typoid
10. Rencana terapi : - IVFD RL 16 Tetes/menit
- Cefotaxime 2 x 500 mg/IV
- Ondasentron 2 x 2mg/IV
- PCT Syr 3 x 250 mg
- Buscopan 10 mg 3 x 1
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “ O “
b. Usia : 36 Thn
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Swasta
e. Agama : Kristen Protestan
f. Alamat : Batualu
2. Ibu
a. Nama : Ny. “ B “
b. Usia : 31 Thn
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Kristen Protestan
f. Alamat : Batualu
C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. An. “E” 14 Tahun Kakak Kandung Baik, Tidak ada kelainan

 2. An. “R” 10 Tahun Kakak Kandung Baik, Tidak ada kelainan

4. An. “G” 5 Tahun Adik Kandung Baik, Tidak ada kelainan

5. An. “P” 3 Tahun Adik Kandung Baik, Tidak ada kelainan

II. Keluhan Utama/ Alasan Masuk : Demam

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke Puskesmas pada tanggal 29 Mei 2021, ibu klien mengatakan
klien demam, nyeri perut, mual dan muntah, dan tidak nafsu makan. Karena hal itu
sangat mengganggu klien, maka ibu beserta keluarga klien memutuskan untuk
membawa klien ke Puskesmas untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik.
Pada saat dikaji tanggal 31 Mei 2021, ibu klien mengatakan anaknya
mengeluh nyeri pada perut dengan skala nyeri sedang 5 (0-10), dengan ekspresi
wajah meringis, nyeri yang dirasakan sifatnya hilang timbul dengan durasi 2-3
detik, nyeri yang dirasakan klien seperti tertusuk-tusuk, ibu klien mengatakan klien
demam, ibu klien juga mengatakan bahwa anaknya tidak nafsu makan, klien mual
dan muntah sebanyak 3 kali. Terpasang infuse pada tangan sebelah kiri dengan
cairan RL 16 tetes/menit dengan tanda-tanda vital : suhu 38,2°C, nadi 90 x/menit
dan pernafasan 24 x/menit. Hal yang memperberat klien yakni pada saat klien
beraktivitas dan hal yang memperingan yakni pada saat klien berbaring.
B. Riwayat kesehatan lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : Demam, Diare
2. Kecelakaan yang dialami : Jatuh
3. Pernah alergi : Makanan (-), obat-obatan (-), zat/
subtansi kimia (-), textile (-)
4. Konsumsi obat-obatan bekas : Tidak ada
5. Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Klien anak ketiga dari
5 bersudara dan perkembangannya sama dengan saudara-saudaranya.

C. Riwayat kesehatan keluarga

 1. Penyakit anggota keluarga : Ibu klien mengatakan ada penyakit keturunan
dalam anggota keluarganya yaitu penyakit asma.
2. Genogram

G1 6 6
0 3

G2 30 2
4
21
? ? 30 29 27

36 3
1

G3 10 7 5
1 3

Ket :
= Laki- Laki = Klien
= Perempuan = Garis Pernikahan
= Meninggal ? = Umur Tidak Diketahui
= Tinggal Serumah
Penjelasan :
G1 : Kakek klien dari pihak ayah maupun ibu sudah meninggal dan tidak diketahui
factor penyebanya
G2 : Ayah dan ibu klien masih hidup dan dalam keadaan sehat beserta dengan
saudara-saudaranya
G3 : Klien anak ke-3 dari 5 bersaudara dan saat ini klien di rawat di RS Fatima
Makale, klien dijaga oleh ibunya dan ayahnya.

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi Setelah

Pemberian

1 BCG Usia 1 bulan Tidak ada

2 DPT ( I,II,III ) Usia 2 bln, 3 bln, 4 bln Demam

 3 Polio Usia 1 bln, 2 bln, 3 bln, 4 bln Tidak ada
( I,II,III,IV )

4 Campak Usia 9 bulan Demam

5 Hepatitis Usia 1 hari, 2 bln, 4 bln Tidak ada

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan sebelum sakit/saat sakit : 16 kg / 15 kg
2. Tinggi badan : 100 cm
3. Waktu tumbuh gigi : Usia 9 Bulan, Tanggal Gigi
(sudah ada yang tanggal)
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ±2 bulan
7. Bicara pertama kali : 14 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : Pada saat baru lahir
2. Cara pemberian : ASI diberikan setiap klien menangis
3. Lama pemberian : 2 tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : Karena ASI tidak lancar ( tidak maksimal)
2. Jumlah pemberian : Tidak menentu
 3. Cara pemberian : Menggunakan Dot
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia saat ini

No Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

1. 0-4 bulan ASI 4 bulan

2. 4-12 bulan ASI, Bubur Halus dan biscuit 1 tahun

(di mulai pada usia 6 bulan)

3. Saat ini Nasi dan sayur Sampai saat ini

VII. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal di : Rumah Orang tua
B. Lingkungan berada di : Kampung
C. Rumah dekat dengan : Gereja dan Sekolah
D. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Tidak ada
E. Apakah anak mempunyai ruangan bermain : Punya
F. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
G. Pengasuh anak : Orang tua

VIII. Riwayat Spritual

A. Support sistem dalam keluarga : Yang memberi support adalah keluarga

khususnya Ayah dan ibu
B. Kegiatan keagamaan : Klien sering ikut beribadah keluarga

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 1. Mengapa ibu membawa anaknya ke rumah sakit : Untuk mendapatkan
pengobatan yang lebih baik
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah dan Ibu
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa Keluarga/Orang tua membawa kamu ke Rumah sakit : Keluarga

membawanya ke RS untuk berobat supaya cepat sembuh
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit : Klien mengatakan sering jajan
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu : Ya
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan

X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. selera makan Baik Berkurang

2. menu maka Nasi, lauk pauk Bubur, lauk pauk
3. frekuensi makan 3x sehari 3x sehari ¼ porsi
4. makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. cara makan Makan sendiri Disuap
7. ritual saat makan Berdoa Berdoa

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih dan susu Air putih dan teh
2. Frekuensi minum Tidak menentu Tidak menentu
3. Kebutuhan cairan Tidak menentu
2-3 gelas/hari
4. Cara pemenuhan Gelas
Sedotan
 C. Eliminasi (BAK & BAB )

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

BAB
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu ) 1-2 kali sehari 1x sehari
3. Konsistensi Lunak Lembek
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

BAK
1. Tempat pembuangan Kamar mandi Kamar mandi
2. Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
3. Warna dan bau Kuning/amoniak Kuning /amoniak
4. Volume
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur
- Siang 2-3 jam 2-3 jam
- Malam 9-12 jam 9-12 jam
2. Pola tidur teratur Tidak teratur
3. kebiasaan sebelum Nonton TV, bermain Tidak ada
tidur gadget
4. kesulitan tidur Tidak ada Bila klien merasa nyeri

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi
 Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi
- Cara Mandi sendiri Dibantu orang tuanya
- Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
- Alat mandi sabun sabun
2. Cuci rambut 3 x seminggu 1x selama dirawat
- Frekunsi memakai sampo Memakai sampo
- Cara
3. Gunting kuku 3x seminggu Belum pernah
- Frekunsi memakai gunting tidak ada
- Cara kuku
4. Gosok gigi 1x sehari 1x sehari
- Frekunsi Mandiri Dibantu orangtua
- Cara

G. Aktivitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiata sehari-hari Bermain Tidur di tempat tidur

2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
haria
3. Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
pergerakan tubuh

H. Rekreasi
 Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat Tidak ada Tidak ada

sekolah
2. Waktu luang Tidak ada Tidak ada
3. Waktu senggang Tidak ada Tidak ada

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : Lemah
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu : 38,2°C
2. Nadi : 90 x/menit
3. Pernafasan : 22 x/menit
C. Antropomerti
1. Tinggi badan : 100 cm
2. Berat badan : 16 kg
3. Lingkar lengan atas : 15 cm
4. Lingkar kepala : 54 cm
5. Lingkar dada : 55 cm
6. Lingkar perut : 58 cm
D. Sistem pernafasan
1. Hidung : Tidak ada sumbatan jalan nafas, lubang hidung simetris
antara kiri dan kanan, ada sedikit secret
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada

a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat
retraksi
b. Gerakan dada : Gerakan dada simetris kiri dan kanan
c. Surat nafas : Suara nafas vesikuler
E. Sistem cardiovaskuler
1. Inspeksi
Conjungtiva : Tidak anemis
2. Auskultasi
Suara jantung : S1”Lup” pada katub mitral dan tricuspidalis ,S2”Dup”
 pada katup aorta dan pulmonal
3. Capillary refilling time : <2 detik
F. Sistem pencernaan
1. Sclera : Tidak ikterus
2. Mulut : Bibir kering dan pecah-pecah, tidak terdapat stomatitis
3. Gaster : Kembung
4. Abdomen : nyeri, peristaltic usus 12x/menit
5. Anus : Tidak ada kelainan dan berfungsi dengan baik
G. Sistem indra
1. Mata
a. Lapang pandang normal 180°
b. Kelopak mata dapat menutup dan membuka
c. Visus 6/6
2. Hidung
a. Penciuman tidak mengalami gangguan pada penciuman
b. Tidak ada trauma dan epitaksis
3. Telinga
a. Keadaan daun telinga baik, kenal auditoris : Bersih, serumen ada sedikit
b. Fungsi pendengaran baik
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, penglihatan dan
perhitungan baik
b. Kesadaran : (Eyes :4, Motorik : 6, Verbal : 5) Composmentis
c. Bicara : Jelas
2. Fungsi cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) : Dapat membedakan bau minyak kayu putih
dan jeruk
b. Nervus II (Optikus) : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang
pandang 1800.
c. Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen) : Dapat
mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan bola
mata ke 6 arah
 d. Nervus V (Trigeminus )
1) Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah
2/3 depan refleks mengedip positif.
2) Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII(Fasialis)
1) Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
2) Otonom : Saliva tidak berlebihan
3) Motorik : Gerakan wajah simetris saat tersenyum
f. Nervus VIII (Akusticus)
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar detak jarum jam tangan.
g. Nervus IX (Glosofaringeus)
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah.
h. Nervus X (Vagus)
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas
i. Nervus XI(Assesorius)
j. Motorik : Tidak ada atropi otot, klien dapat mengangkat bahu saat di
tahan
k. Nervus XII (Hipoglosus)
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah 5 5
3. Fungsi motorik : Massa otot baik, Tonus otot baik, kekuatan otot baik
5 5
4. Fungsi sensorik : Suhu 37,6oC, Nyeri abdomen
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik, ada keseimbangan
6. Refleks : Bisep (+), Trisep (+), Patela (+), Babinski (-)
7. Iritasi meningen : Kaku duduk (–) lasaque sign (-) kering sign (+)
brudzinkim sign I /II (+)
I. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk Kepala normal, gerakan ke segala arah
2. Vertebrae : Scoliosis (- ), Lordosis (- ), Kiposis (- ), Gerakan
(+ ) ROM Aktif Fungsi gerak baik.
3. Pelvis : Gaya jalan tidak gerakan + ROM Aktif
4. Lutut : Tidak kaku
5. Kaki : Simetris kiri dan kanan, gerakan : ROM aktif, klien
mampu berjalan dengan baik.
 6. Tangan : Simetris kiri dan kanan, gerakan baik + ROM
Aktif, terpasang infuse di tangan kiri
J. Sistem integument
1. Rambut : Klien memiliki rambut yang lebat , berwarna
hitam, dan tidak rontok, rambut lurus

2. Kulit : Warna sawo matang,temperature hangat,

turgor kulit menurun, tahi lalat tidak ada
3. Kuku : Warna (merah muda), permukaan kuku (rata),
mudah patah (tidak), kebersihan (kurang)
K. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar toroid
2. Ekskresi urine : Poliurine, polyphagi, polydipsi (tidak ada)
3. Suhu tubuh : 36,6° C
L. Sistem perkemihan
1. Oedema palpebra (-), Moon face (-), oedema anasarka (-)
2. Keadaan kandung kemih
3. Nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-)
M. Sistem reproduksi
1. Laki-laki
a. Keadaan glans penis bersih
b. Testis sudah turun
N. Sistem imun
1. Alergi ( cuaca – debu – bulu binatang – zat kimia - ) : Tidak ada
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Tidak terjadi

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan Kognitif
An. “R” sudah menolak hal-hal yang tidak disukai dan sudah bisa
menunjukkan ekspresi wajah. An. “R” belum mampu melawan pembicaraan
lawan bicara dengan bahasa yang jelas
2. Perkembangan Psikoseksual
 An. “R” sudah bisa membedakan lawan jenisnya
3. Perkembangan Psikososial
An. “R” bisa akrab dengan perawat dan semuaa anggota keluarganya yang
ada diruangan

XIII. Test Diagnostik

A. Laboratorium ( darah rutin )

Test atau jenis Hasil Nilai rujukan Satuan

pemantauan

Hematologi
Darah rutin

WBC 13,2 /µL

RBC 4,21 10˄6/µL
HGB 12,8 g/dL
HCT 35,3 %
MCV 83,8 FL
MCH 30,4 23-31 Pg
MCHC 36,3* 32-36 g/dL
Trombosit 509* 150-450 10˄3/µL
Limfosit % 8,4* 18-42
%
MXD% 2,7* 3-16
%
Neutrofil% 88,9* 50-70
%
LYM# 1,1 1-3,7
10˄3/µL
MXD# 0,4 0-1,2
µ/L
NEUT# 11,7* 1-5,7
10˄3/µL
RDW 38,9 37-50
%
PDW 9,8 9-13
FL
MTV 8* 7,2-11,1
FL
P-LCR 11,7* 15-25
%
 B. Tes widal

Test/jenis Hasil Nilai rujukan Satuan Ket

pemeriksaan

Imunologi
Widal Typus O 1/320* NEGATIF
Widal Typus H 1/320* NEGATIF
Widal Paratypus A-H 1/160* NEGATIF
Widal Paratypus O-H 1/80* NEGATIF

XIV. Terapi Saat Ini

A. IVFD RL 16 Tetes/menit
B. Ceftriaxone 2 x 500 mg ½ amp/IV
C. PCT Syr 10 ml 3 x ½ cth
D. Ibuprofen 10 mg 3 x ½ tablet
E. Ketorolac 30 mg / 12 jam/IV
F. Buscopan 10 mg 3 x 1
G. Ranitidine 50 mg ½ amp/12 jam/IV
H. Dexamatozone 5 ml 2 x ½ amp/IV
 DATA FOKUS
(CP 1 A)
Nama : An “R”
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Data Subjektif Data Objektif
1. Ibu klien mengatakan anaknya 1. Klien lemah
demam 2. Klien teraba hangat
2. Ibu klien mengatakan anaknya 3. Ekspresi wajah meringis
mengeluh nyeri pada perut, nyeri 4. Skala nyeri sedang 5 (0-10)
yang dirasakan sifatnya hilang hilang timbul
timbul seperti tertusuk-tusuk 5. TTV :
dengan durasi 2-3 detik Nadi : 90 x/menit
3. Ibu klien mengatakan anaknya Pernafasan : 22 x/menit
mual muntah
Suhu : 38,2°C
4. Ibu klien mengatakan anaknya
6. Klien mual dan muntah sebanyak
tidak nafsu makan
3 kali
7. Kesadaran Composmentis
(GCS:15)
8. Widal Test :
S.Typhi O : 1/320
S.Typhi H : 1/320
S. Paratyphi A-H: 1/160
S Paratyphi A-O : 1/80
9. Mata cekung
10. Bibir kering dan pecah-pecah
11. Porsi makan tidak di habiskan ¼
porsi
12. BB sebelum sakit 16 kg dan saat
sakit 15 kg
 ANALISA DATA
(CP 1 B)
Nama : An “R”
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
N Data Etiologi Masalah
o
1 DS: Salmonella thyposa Hipertermi
Ibu klien mengatakan
anaknya demam Saluran Pencernaan
DO:
Lolos dari asam lambung
1. Klien lemah
2. Kesadaran
Usus halus
Composmentis
(GCS:15)
3. Klien teraba hangat
Jaringan limfoid
4. TTV :
N : 90 x/menit
Otak aliran darah
P : 22 x/menit
S : 38,2°C
5. Widal Test :
Seluruh tubuh
- S.Typhi O : 1/320
- S.Typhi H : 1/320
Mengeluarkan endotoksin
- S. Paratyphi A-H:
1/160 Suhu tubuh meningkat
- S Paratyphi A-O :
1/80 Hipertermi
2 DS: Salmonella thyposa Nyeri
Ibu klien mengatakan
anaknya mengeluh nyeri Saluran pencernaan
pada perut, nyeri yang
dirasakan sifatnya hilang Lolos dari asam lambung
timbul seperti tertusuk-
tusuk dengan durasi 2-3 Usus halus
detik
DO:
Jaringan limfoid
1. Ekspresi wajah
meringis
2. Skala nyeri sedang 5 Otak aliran darah
(0-10) hilang timbul
3. TTV : Masuk retikuloendotelial
N : 90 x/menit
P : 22 x/menit Pembesaran hati dan limfa
S : 38,2°C

Nyeri perabaan kuadran

kanan atas

Nyeri

3 DS: Salmonella thyposa Ketidakseimbangan

1. Ibu klien mengatakan Nutrisi Kurang Dari
anaknya tidak nafsu Saluran pencernaan Kebutuhan
makan
DO: Lolos dari asam lambung

1. Porsi makan tidak di

Usus halus
habiskan (¼ porsi)
2. BB sebelum sakit 16 Jaringan limfoid
kg dan saat sakit 15 kg

Otak aliran darah

 Sistem Saraf Pusat

Mual, muntah

Anoreksia

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan

4 DS: Salmonella Thyposa Resiko Kekurangan

Ibu klien mengatakan Volume Cairan
anaknya mual muntah
Saluran pencernaan
DO:

1. Klien mual masuk ke dalam usus

dan muntah
sebanyak 3 kali
2. Mata jaringan limfoid plaak
cekung payeri dan ileum
3. Bibir terminalis
kering dan pecah-
pecah
hipertropi
Limina Propia

Aliran limfe/ kelenjar

limfe manteral

Aliran Darah
 Ductus thoracius

Pendarahan dan perforasi

intestinal

Resiko Kekurangan
Volume Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP 2)
Nama : An “R”
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No Masalah/Diagnosa Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1 Hipertemi berhubungan dengan 31 Mei 2021 2 Juni 2021
proses infeksi

2 Nyeri berhubungan dengan agen 31 Mei 2021 2 Juni 2021

cedera biologis

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang 31 Mei 2021 3 Juni 2021

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
4. Resiko kurang volume cairan 31 Mei 2021 3 Juni 2021
berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat
 RENCANA KEPERAWATAN
(CP 3)

Nama : An “R”
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No NDX dan Data Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Penunjang
1 Hipertermi 1. Tidak memperlihatkan 1) Kaji tanda dan gejala
berhubungan dengan berkeringat, menggigil, awal hipotermia seperti
proses infeksi dan merinding menggigil, pucat, bagian
DS: 2. Mempertahankan tanda- dasar kuku sianosis.
Ibu klien mengatakan tanda vital dalam batas 2) Memantau tanda-tanda
anaknya demam normal vital
DO: 3. Melaporkan suhu yang 3) Anjurkan kompres hangat
nyaman 4) Pantau suhu minimal
1. Klien lemah
2. Kesadaran 4. Melaporkan tanda dan setiap 2 jam, sesuai
Composmentis gejala hipertermi dengan kebutuhan
(GCS:15) 5) Berikan antipiretik dan
3. Klien teraba antibiotic
hangat
4. TTV :
N : 90 x/menit
P : 22 x/menit
S : 38,2°C
5. Widal Test :
a. S.Typhi
O : 1/320
b. S.Typhi
H : 1/320
c. S.
Paratyphi A-H:
1/160
 d. S
Paratyphi A-O :
1/80

2 Nyeri berhubungan 1. Memberikan rasa 1) Lakukan pengkajian nyeri

dengan agen cedera nyaman yang komprehensif meliputi
biologis 2. Melaporkan penurunan lokasi, karakteristik, awitan
DS: rasa nyeri/ dan durasi, frekuensi,
Ibu klien mengatakan ketidaknyamanan, kualitas, intensitas, atau
anaknya mengeluh 3. Mengidentifikasi cara- keparahan nyeri dan faktor
nyeri pada perut, nyeri cara untuk mengatasi presipitasinya.
yang dirasakan sifatnya nyeri. 2) Observasi tanda-tanda vital
hilang timbul seperti 3) Observasi isyarat nonverbal
tertusuk-tusuk dengan ketidaknyamanan
durasi 2-3 detik 4) Ajarkan penggunaan teknik
DO: nonfarmakologis
5) Berikan informasi tentang
a. Ekspresi
nyeri
wajah meringis
6) Berikan analgetik
b. Skala
nyeri sedang 5
(0-10) hilang
timbul
c. TTV :
N : 90 x/menit
P : 22 x/menit
S : 38,2°C

3 Ketidakseimbangan 1) Adanya peningkatan 1) Tentukan kemampuan

nutrisi kurang dari berat badan sesuai pasien untuk memenuhi
kebutuhan tubuh dengan tujuan kebutuhan nutrisi.
berhubungan dengan 2) Berat badan dengan 2) Ketahui makanan kesukaan
anoreksia tinggi badan ( ideal ) pasien.
DS: 3) Tidak ada tanda-tanda 3) Ciptakan lingkungan yang
Ibu klien menyenangkan untuk
 mengatakan malnutrisi makan
anaknya tidak nafsu 4) Berikan pasien minuman
makan dan kudapan bergizi, tinggi
protein, tinggi kaliri yang
DO:
siap dikonsumsi
1. Porsi makan tidak 5) Berikan informasi yang
di habiskan (¼ tepat tentang kebutuhan
porsi) nutrisi dan bagaimana
2. BB sebelum sakit memenuhinya.
16 kg dan saat sakit
15 kg

4 Resiko kurang volume 1. Kekurangan volume 1) Pantau

cairan b/d intake yang cairan akan dicegah, tanda-tanda vital.
tidak adekuat yang dibuktikan oleh 2) Pantau
DS: keseimbangan cairan, input dan output cairan.
Ibu klien mengatakan hidrasi, dan status nutrisi 3) Menganju
anaknya mual muntah :asupan makanan dan rkan untuk memberi air
DO: cairan. hangat sesering
1. Klien mual dan 2. Tidak mengalami haus mungkin
muntah sebanyak 3 yang abnormal 4) Tawarkan
kali 3. Memiliki keseimbangan minuman kesukaan
2. Mukosa bibir kering asupan dan keluaran pasien
dan pecah-pecah yang seimbang dalam 24 5) Kolaboras
3. Mata cekung jam i pemberian terapi
untuk mengontrol mual
muntah
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
(CP 4 & 5)
Nama : An “R”
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl ND Jam Implementasi Jam Evaluasi
X
Senin, 1 07:2 1. Mengkaji tanda dan gejala awal 13:00 S:
31 Mei 5 hipotermia seperti menggigil, pucat, Ibu klien mengatakan
2021 bagian dasar kuku sianosis anaknya demam
H : Kulit teraba hangat O:
1. Klien lemah
2. Melakukan pemeriksaan suhu 2. TTV : S:
07:3 normal dan monitor TTV 37,4OC
5 H : S : 38,2°C P: 22 x/menit, N: 92
N : 90 x/menit x/menit
P : 22 x/menit A: Hipertermi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Menganjurkan kompres hangat 1. Kaji tanda dan
H : Ibu klien mengompres klien gejala awal hipertermia
07:4 dengan menggunakan air hangat seperti menggigil, pucat,
5 bagian dasar kuku
4. Memantau suhu minimal setiap 2 sianosis.
jam, sesuai dengan kebutuhan 2. Lakukan
H : Suhu : 37,6°C pemeriksaan suhu
07:5 normal dan monitor
5 TTV
5. Memberikan antipeuretik dan
3. Anjurkan
antibiotic
kompres hangat
H: - PCT Syr 3 x ½ cth
4. Pantau suhu
- Ceftriaxone 1x1gr/IV
08:0 minimal setiap 2 jam,
0 sesuai dengan kebutuhan
5. Berikan
 antipeuretik dan
antibiotic
Senin, 2 08.2 1. Melakukan pengkajian nyeri yang 13:00 S:
31 Mei 0 komprehensif meliputi lokasi, Ibu klien mengatakan
2021 karakteristik, awitan dan durasi, anaknya nyeri perut dengan
frekuensi, kualitas, intensitas, atau skala nyeri 4 (0-10) nyeri di
keparahan nyeri dan faktor rasakan hilang timbul dengan
presipitasinya. durasi 2-3 detik nyeri yang
H : Ibu klien mengatakan klien nyeri dirasakan seperti tertusuk-
perut dengan skala sedang 5 (0-10) tusuk.
nyeri di rasakan hilang timbul dengan O:
durasi 2-3 detik nyeri yang dirasakan
1. Skala nyeri 4 (0-
seperti tertusuk-tusuk.
10) Hilang timbul
2. Ekspresi wajah
2. Mengobservasi tanda-tanda vital meringis
08.2
H : S : 38,2°C 3. TTV : S:
5
N : 90 x/menit 37,4OC

P : 28 x/menit P: 28x/menit
N: 92x/menit

3. Mengobservasi isyarat nonverbal A: Nyeri

08.3 ketidaknyamanan P: Lanjutkan intervensi
5 H : Ekspresi wajah meringis 1. Lakukan pengkajian
nyeri yang komprehensif
4. Mengajarkan penggunaan teknik meliputi lokasi,
nonfarmakologis karakteristik, awitan dan
08.4 H : Klien mengerti dan durasi, frekuensi,
5 melakukannya teknik relaksasi kualitas, intensitas, atau
nafas dalam keparahan nyeri dan
faktor presipitasinya.
5. Memberikan informasi tentang 2. Observasi isyarat
nyeri nonverbal
H : Ibu klien mengerti tentang nyeri ketidaknyamanan
 08.5 6. Memberikan analgetik 3. Ajarkan penggunaan
0 H : Ketorolac 30 mg/12 jam/IV, teknik nonfarmakologis
Buscopan 10 mg 3 x 1 4. Berikan informasi
tentang nyeri
08.0 5. Berikan analgetik
0

Senin, 3 09.0 1. Menentukan kemampuan pasien 13:30 S:

31 Mei 0 untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Ibu klien mengatakan
2021 H : Ibu klien mengatakan klien anaknya tidak nafsu mkan
tidak nafsu makan (1/4 porsi ), klien O:
mual dan muntah 1. Porsi mkan tidak
dihabiskan (1/3 porsi)
2. Mengetahui makanan kesukaan 2. BB sebelum sakit 16 kg
09.1 pasien. dan saat sakit 15 kg
0 H : Ibu klien mengatakan klie suka A: Ketidakseimbangan nutrisi
makan nasi dan ikan kurang dari kebutuhan tubuh
P: Lanjutkan intervensi
3. Menciptakan lingkungan yang 1. Tentukan
menyenangkan untuk makan kemampuan pasien
09.2 H : Klien makan diruangan untuk memenuhi
0 kebutuhan nutrisi.
4. Memberikan pasien minuman dan 2. Cari tahu

kudapan bergizi, tinggi protein, makanan kesukaan

tinggi kalori yang siap dikonsumsi pasien

09.3 H : Klien diberi makanan seperti 3. Ciptakan
0 ikan, sayur lingkungan yang
menyenangkan untuk

5. Memberikan informasi yang tepat makan

tentang kebutuhan nutrisi dan 4. Berikan

bagaimana memenuhuinya. pasien minuman dan

H : ibu klien mengerti tentang kudapan bergizi, tinggi

 09.4 pentingnya nutrisi untuk bagi klien protein, tinggi kalori
5 yang siap dikonsumsi

Senin, 4 09.5 1. Memonitor tanda- 14:00 S:

31 Mei 5 tanda vital. Ibu klien mengatakan klien
2021 H : S : 38,2°C , N : 90 x/menit, P : 28 mual dan muntah
x/menit
O:
10.0 2. Memonitor input 1. Klien mual dan
0 cairan. muntah sebanyak 2 kali
H : RL 16 Tetes/menit (500 ml) 2. Bibir kering dan
pecah-pecah
10.1 3. Menganjurkan untuk 3. mata cekung
0 memberi air hangat sesering A: Resiko kekurangan volume
mungkin cairan
H: Ibu klien sudah memberi klien P: Lanjutkan Intervensi
air sesering mungkin 1. Monitor tanda-
tanda vital
10.2 4. Menawarkan 2. Monitor input
5 minuman kesukaan pasien dan output
H : klien suka minum susu atau teh 3. Anjurkan
untuk memberi air
5. Melakukan hangat sesering mungkin
08.0 kolaborasi pemberian terapi 4. Tawarkan
0 untuk mengontrol mual muntah minuman kesukaan klien
H : Klien diberi terapi Ondansentron 5. Lakukan
2 x 2 mg/IV kolaborasi pemberian
terapi untuk mengontrol
mual muntah
Selasa, 1 07:2 1. Mengkaji tanda dan gejala 13:00 S:
1 Juni 5 awal hipotermia seperti Ibu klien mengatakan
2021 menggigil, pucat, bagian dasar anaknya masih demam
kuku sianosis. O:
H : Kulit terasa hangat 1. Klien lemah
2. TTV : S: 37,2OC
07:3 2. Melakukan pemeriksaan P: 22 x/menit
5 suhu normal dan monitor TTV N: 94 x/menit
H : S : 37,3°C
A: Hipertermi
N : 96 x/menit
P: Lanjutkan Intervensi
P : 24 x/menit
1. Kaji tanda dan
gejala awal hipotermia
3. Menganjurkan kompres
seperti menggigil, pucat,
07:4 hangat
bagian dasar kuku
5 H : Ibu klien mengompres klien
sianosis.
dengan menggunakan air hangat
2. Lakukan
4. Memantau suhu minimal setiap 2
pemeriksaan suhu
07:5 jam, sesuai dengan kebutuhan
normal dan monitor
5 H : Suhu : 37,3°C
TTV
3. Anjurkan
5. Memberikan antipeuretik dan kompres hangat
antibiotic 4. Pantau suhu
08:0 H: - PCT Syr 3 x ½ cth minimal setiap 2 jam,
0 - Ceftriaxone 1x1gr/IV sesuai dengan kebutuhan
5. Berikan
antipeuretik dan
antibiotic
Selasa, 2 08.2 1. Melakukan pengkajian 13:30 S:
1 Juni 0 nyeri yang komprehensif meliputi Ibu klien mengatakan
2021 lokasi, karakteristik, awitan dan anaknya nyeri perut dengan
durasi, frekuensi, kualitas, skala nyeri ringan 3 (0-10)
intensitas, atau keparahan nyeri nyeri di rasakan sifatnya
dan faktor presipitasinya. hilang timbul dengan durasi
H : Ibu klien mengatakan klien nyeri 2-3 detik nyeri yang dirasakan
perut dengan skala nyeri sedang 4 seperti tertusuk-tusuk.
 (0-10) nyeri di rasakan sifatnya
hilang timbul dengan durasi 2-3 O:
detik nyeri yang dirasakan seperti
1. Skala nyeri
tertusuk-tusuk.
ringan 3 (0-10) Hilang
timbul
2. Mengobservasi tanda- 2. Ekspresi wajah
08.2
tanda vital meringis
5
S : 37,3°C 3. TTV : S: 37,2OC,
N : 96 x/menit P: 22 x/menit, N: 94
P : 24 x/menit x/menit

A: Nyeri
08.3 3. Mengobservasi isyarat nonverbal

5 ketidaknyamanan P: Lanjutkan intervensi

H : Ekspresi wajah meringis
1. Lakukan
4. Mengajarkan penggunaan teknik pengkajian nyeri yang
nonfarmakologis komprehensif meliputi
08.4
H : Klien mengerti dan lokasi, karakteristik,
5
melakukannya teknik relaksasi nafas awitan dan durasi,
dalam frekuensi, kualitas,
5. Memberikan informasi tentang intensitas, atau
nyeri keparahan nyeri dan
08.5
H : Ibu klien mengerti tentang nyeri faktor presipitasinya.
0
2. Observasi isyarat
6. Memberikan analgetik nonverbal
H : Ketorolac 30 mg/12 jam/IV ketidaknyamanan
3. Ajarkan
08.0
penggunaan teknik
0
nonfarmakologis
4. Berikan
informasi tentang nyeri
5. Berikan analgetik
Selasa, 3 09.0 1. Menentukan 13:40 S:
1 Juni 0 kemampuan pasien untuk
2021 memenuhi kebutuhan nutrisi Ibu klien mengatakan
H : Ibu klien mengatakan klien anaknya tidak nafsu makan
tidak nafsu makan (1/4 porsi ), O:
klien mual dan muntah 1. Porsi makan
tidak dihabiskan (1/3
09.1 2. Mengetahui porsi)
0 makanan kesukaan pasien 2. BB sebelum sakit
H : Ibu klien mengatakan klie suka 16 kg dan saat sakit 15
makan nasi dan ikan kg
A: Ketidakseimbangan nutrisi
3. Menciptakan kurang dari kebutuhan tubuh
09.2 lingkungan yang menyenangkan P: Lanjutkan intervensi
0 untuk makan 1. Tentukan
H : Klien makan diruangan kemampuan pasien
untuk memenuhi
4. Memberikan pasien kebutuhan nutrisi.
09.3 minuman dan kudapan bergizi, 2. Cari tahu
0 tinggi protein, tinggi kalori yang makanan kesukaan
siap dikonsumsi pasien.
H : Klien diberi makanan seperti 3. Ciptakan
ikan, sayur lingkungan yang
menyenangkan untuk
makan
5. Memberikan 4. Berikan
09.4 informasi yang tepat tentang pasien minuman dan
5 kebutuhan nutrisi dan bagaimana kudapan bergizi, tinggi
memenuhuinya. protein, tinggi kalori
H : ibu klien mengerti tentang yang siap dikonsumsi
pentingnya nutrisi untuk bagi klien

Selasa, 4 09.5 1. Memonitor tanda- 14:00 S:

1 Juni 5 tanda vital. Ibu klien mengatakan klien
2021 mual dan muntah
 H : S : 37,3°C, O:
N : 90 x/menit, P : 28 x/menit 1. Klien mual dan
10.0 muntah sebanyak 1 kali
0 2. Memonitor input 2. Bibir kering dan
cairan pecah-pecah
H : RL 16 Tetes/menit (500 ml) 3. mata cekung
10.1 A: Resiko kekurangan volume
0 3. Menganjurkan untuk cairan
memberi air hangat sesering P: Lanjutkan Intervensi
mungkin 1. Monitor tanda-
H: Ibu klien sudah memberi klien tanda vital
air sesering mungkin 2. Monitor input
10.2 dan output
5 4. Menawarkan 3. Anjurkan
minuman kesukaan pasien untuk memberi air
H : klien suka minum susu atau teh hangat sesering mungkin
4. Tawarkan
08.0 5. Melakukan minuman kesukaan klien
0 kolaborasi pemberian terapi 5. Lakukan
untuk mengontrol mual muntah kolaborasi pemberian
H : Klien diberi terapi ondansentron terapi untuk mengontrol
½ amp/12 jam/IV mual muntah

Rabu, 1 18:0 1. Mengkaji tanda dan gejala 22:00 S:

2 Juni 0 awal hipotermia seperti Ibu klien mengatakan
2021 menggigil, pucat, bagian dasar anaknya tidak lagi demam
kuku sianosis. O:
H : Kulit terasa hangat 1. Klien lemah
2. TTV : S: 36,4OC
18:2 2. Melakukan pemeriksaan P: 22 x/menit
0 suhu normal dan monitor TTV N: 94 x/menit
H : S : 36,6°C
A: Hipertermi Teratasi
 N : 96 x/menit P: Pertahankan Intervensi
P : 24 x/menit

18:3 3. Menganjurkan kompres

0 hangat
H : Ibu klien mengompres klien
dengan menggunakan air hangat

18:4 4. Memantau suhu minimal setiap 2

0 jam, sesuai dengan kebutuhan
H : Suhu : 36,6°C

5. Memberikan antipeuretik dan

20:0 antibiotic
0 H: - PCT Syr 3 x ½ cth
- Ceftriaxone 1x1gr/IV

Rabu, 2 20.1 1. Melakukan pengkajian 22:20 S:

2 Juni 0 nyeri yang komprehensif meliputi Ibu klien mengatakan
2021 lokasi, karakteristik, awitan dan anaknya nyeri perut dengan
durasi, frekuensi, kualitas, skala nyeri 1 (0-10) nyeri di
intensitas, atau keparahan nyeri rasakan hilang timbul dengan
dan faktor presipitasinya. durasi 2-3 detik nyeri yang
H : Ibu klien mengatakan klien nyeri dirasakan seperti tertusuk-
perut dengan skala nyeri 2 (0-10) tusuk.
nyeri di rasakan hilang timbul O:
dengan durasi 2-3 detik nyeri yang 1. Skala nyeri 1 (0-
dirasakan seperti tertusuk-tusuk. 10) Hilang timbul
2. Ekspresi wajah
tidak meringis
2. Mengobservasi tanda-
20:2 3. TTV : S: 36,4OC
tanda vital
0 P: 22 x/menit, N: 94
 S : 36,6°C x/menit
N : 96 x/menit, P : 24 x/menit A: Nyeri Teratasi

P: Pertahankan intervensi
20:3
3. Mengobservasi isyarat nonverbal
0
ketidaknyamanan
H : Ekspresi wajah meringis

4. Mengajarkan penggunaan teknik

20:4
nonfarmakologis
0
H : Klien mengerti dan
melakukannya teknik relaksasi nafas
dalam

5. Memberikan informasi tentang

20:5
nyeri
0
H : Ibu klien mengerti tentang nyeri

6. Memberikan analgetik
H : Ketorolac 30 mg/12 jam/IV
20:0
0

Rabu, 3 21:0 1. Menentukan 22:30 S:

2 Juni 5 kemampuan pasien untuk Ibu klien mengatakan
2021 memenuhi kebutuhan nutrisi anaknya tidak nafsu makan
H : Ibu klien mengatakan klien O:
tidak nafsu makan (1/4 porsi ), 1. Porsi makan
klien mual dan muntah tidak dihabiskan (1/3
porsi)
21:1 2. Mengetahui 2. BB sebelum sakit
0 makanan kesukaan pasien 16 kg dan saat sakit 15
H : Ibu klien mengatakan klie suka kg
makan nasi dan ikan A: Ketidakseimbangan nutrisi
 kurang dari kebutuhan tubuh
3. Menciptakan P: Lanjutkan intervensi
21:2 lingkungan yang menyenangkan 1. Tentukan
0 untuk makan kemampuan pasien
H : Klien makan diruangan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
4. Memberikan pasien 2. Cari tahu
21:3 minuman dan kudapan bergizi, makanan kesukaan
0 tinggi protein, tinggi kalori yang pasien.
siap dikonsumsi 3. Ciptakan
H : Klien diberi makanan seperti lingkungan yang
ikan, sayur menyenangkan untuk
makan
5. Memberikan 4. Berikan
21:3 informasi yang tepat tentang pasien minuman dan
5 kebutuhan nutrisi dan bagaimana kudapan bergizi, tinggi
memenuhuinya. protein, tinggi kalori
H : ibu klien mengerti tentang yang siap dikonsumsi
pentingnya nutrisi untuk bagi klien

Rabu, 4 21:4 1. Memonitor tanda- 22:40 S:

2 Juni 5 tanda vital Ibu klien mengatakan klien
2021 H : S : 36,6°C masih mual
N : 96 x/menit, P : 24 x/menit O:
1. Klien mual
21:5 2. Memonitor input 2. Bibir kering dan
0 cairan. pecah-pecah
H : RL 16 Tetes/meenit (500 ml) 3. mata cekung
A: Resiko kekurangan volume
22:0 3. Menganjurkan untuk cairan
0 memberi air hangat sesering P: Lanjutkan Intervensi
mungkin 1. Monitor tanda-
H: Ibu klien sudah memberi klien tanda vital
2. Monitor input
 air sesering mungkin dan output
22:0 3. Anjurkan
5 4. Menawarkan untuk memberi air
minuman kesukaan pasien hangat sesering mungkin
H : klien suka minum susu atau teh 4. Tawarkan
minuman kesukaan klien
08.0 5. Melakukan 5. Lakukan
0 kolaborasi pemberian terapi kolaborasi pemberian
untuk mengontrol mual muntah terapi untuk mengontrol
H : Klien diberi terapi Ondansentron mual muntah
2 ½ x 2 mg/IV

Kamis, 3 21:0 1. Menentukan 22:00 S:

3 Juni 5 kemampuan pasien untuk Ibu klien mengatakan nafsu
2021 memenuhi kebutuhan nutrisi makan mulai meningkat
H : Ibu klien mengatakan klien tidak O:
nafsu makan (1/2 porsi ), klien mual 1) Porsi makan tidak
dan muntah dihabiskan (1 porsi)
2) BB sebelum sakit 16 kg
21:1 2. Mengetahui dan saat sakit 15 kg
0 makanan kesukaan pasien 3) IMT 16
H : Ibu klien mengatakan klien suka A: Ketidakseimbangan nutrisi
makan nasi dan ikan teri kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi
3. Menciptakan P: Pertahankan intervensi
21:2 lingkungan yang menyenangkan
0 untuk makan
H : Klien makan diruangan

4. Memberikan pasien
21:3 minuman dan kudapan bergizi,
0 tinggi protein, tinggi kalori yang
siap dikonsumsi
H : Klien diberi makanan seperti
 ikan, sayur

5. Memberikan
21:3 informasi yang tepat tentang
5 kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhuinya.
H : Ibu klien mengerti tentang
pentingnya nutrisi untuk bagi klien

Kamis, 4 21:4 1. Memonitor tanda- 22:30 S:

3 Juni 5 tanda vital Ibu klien mengatakan klien
2021 H : S : 36,6°C tidak lagi mual dan muntah
N : 96 x/menit, P : 24 x/menit O:
1. Bibir lembab
21:5 2. Memonitor input 2. Mata tidak lagi
0 cairan cekung
H : RL 16 Tetes/menit (500 ml) A: Resiko kekurangan volume
Cairan Teratasi
22:0 3. Menganjurkan untuk P: Pertahankan Intervensi
0 memberi air hangat sesering
mungkin
H: Ibu klien sudah memberi klien
air sesering mungkin

RESUME KEPERAWATAN
(CP 6)

Nama : An “R”
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Batualu
1. Masalah keperawatan pada saat klien dirawat
a. Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi
b. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
d. Resiko kekurangan volume carian berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

2. Tindakan keperawatan selama dirawat

a. Kaji tanda dan gejala awal hipotermia seperti menggigil, pucat, bagian dasar kuku
sianosis.
b. Memonitor tanda-tanda vital
c. Anjurkan kompres hangat
d. Pantau suhu minimal setiap 2 jam, sesuai dengan kebutuhan
e. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan
dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya.
f. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
g. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
h. Berikan informasi tentang nyeri
i. Berikan antipiretik dan antibiotic
j. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
k. Ketahui makanan kesukaan pasien.
l. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
m. Berikan pasien minuman dan kudapan bergizi, tinggi protein, tinggi kaliri yang
siap dikonsumsi
n. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhuinya.

3. Evaluasi
a. Hipertemi berhubungan dengan proses infeksi Teratasi
b. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis Teratasi
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia Teratasi
 d. Resiko kekurangan volume carian berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Teratasi

4. Edukasi
1. Memberikan informasi pada klien tentang demam thypoid
2. Menganjurkan klien untuk memperbanyak minum air putih
3. Memberikan informasi tentang makanan yang sehat dan gizi yang seimbang untuk
anak
4. Memberikan informasi tentang pentingnya minum air putih bagi kesehatan