ASUHAN KEPERAWATAN PADA An:AF

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

THYPOID

NAMA : SINTIA YAHYA

NIM : 751440118061
PRODI : D III KEPERWATAN

MENGETAHUI CT
(CLINICAL TEACHING)

LUSIANE ADAM S.Kep,M.Kes

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES GORONTALO
JURUSAN KEPERAWATAN

Format Pengkajian KMB

 LAPORAN PENDAHULUAN

DEMAM THYPOID

A. Pengertian

Demam tifoid dan demam paratifoid adalah penyakit infeksi akut usus halus. Demam

paratifoid biasanya lebih ringan dan menunjukkan manifestasi klinis yang sama atau

menyebabkan enteritis akut. Sinonim demam tifoid dan demam paratifoid adalah typhoid dan

paratyphoid fever, enteric fever, thyphus dan paratyphus abdominalis (Mansjoer, 2000).

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut usus halus. Sinonim dari demam tifoid

adalah typhoid fever, enteric fever. Tifoid berasal dari bahasa Yunani yang berarti smoke,

karena terjadinya penguapan panas tubuh serta gangguan kesadaran disebabkan demam yang

tinggi (Dinda, 2008).

Demam tifoid pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan rendah,

cenderung meningkat dan terjadi secara endemis. Biasanya angka kejadian tinggi pada daerah

tropik dibandingkan daerah berhawa dingin. Sumber penularan penyakit demam tifoid adalah

penderita yang aktif, penderita dalam fase konvalesen, dan kronik karier. Demam Tifoid juga

dikenali dengan nama lain yaitu Typhus Abdominalis. Demam tifoid adalah penyakit sistemik

yang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan ketidakenakan abdomen

berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga disertai gejala-gejala perut pembesaran limpa dan

erupsi kulit. Demam tifoid (termasuk paratifoid) disebabkan oleh kuman salmonella typhi,

salmonella paratyphi A, salmonella paratyphi B dan salmonella paratyphi C. Jika penyebabnya

adalah salmonella paratyphi, gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh

salmonella typhi (Anonim, 2008).

B. Etiologi

Etiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah salmonella typhi, salmonella paratyphi

A, salmonella paratyphi B dan salmonella paratyphi C (Widodo, 2009).

Format Pengkajian KMB

Format Pengkajian KMB
C. Patofisiologi

Kuman salmonella typhi masuk ketubuh manusia melalui mulut dengan makanan

dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung. Sebagian lagi

masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque Peyeri di ileum terminalis yang

mengalami hipertropi. Ditempat ini komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat

terjadi. Kuman salmonella typhi kemudian menembus ke lamina propina, masuk aliran

limfe dan mencapai kelenjar limfe messenterial yang juga mengalami hipertropi. Setelah

melewati kelenjar-kelenjar limfe ini salmonella typhi masuk kealiran darah melalui duktus

thoracicus. Kuman-kuman salmonella typhi lain mencapai hati melalui sirkulasi portal dari

usus. Salmonella typhi bersarang di plaque Peyeri, limpa, hati dan bagian-bagian lain

system retikuloendotial (Admin, 2008).

Semula disangka demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid disebabkan

oleh endotoksemia. Tapi kemudian berdasarkan penelitian-eksperimental disimpulkan

bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam dan gejala-gejala

toksemia pada demam tifoid. Endotoksin Salmonella typhi berperan pada patogenesis

demam tifoid, karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal pada jaringan setempat

Salmonella typhi berkembang biak. Demam pada tifoid disebabkan karena Salmonella

typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit

pada jaringan yang meradang (Admin, 2008).

Format Pengkajian KMB

D. Manifestasi Klinik

Masa tunas demam tifoid berlangsung 10-14 hari. Gejala-gejala yang timbul sangat

bervariasi. Perbedaan ini tidak saja antara berbagai bagian dunia, tetapi juga di daerah yang sama

dari waktu ke waktu. Selain itu gambaran penyakit bervariasi dari penyakit ringan yang tidak

terdiagnosis, sampai gambaran penyakit yang khas dengan komplikasi dan kematian. Hal ini

menyebabkan bahwa seorang ahli yang sudah berpengalaman pun mengalami kesulitan untuk

membuat diagnosis klinis demam tifoid (Dinda, 2008).

Dalam minggu pertama penyakit, keluhan dan gejala serupa dengan penyakit akut pada

umumnya. Yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau

Format Pengkajian KMB

 diare, perasaan tidak enak diperut, batuk dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya dijumpai

suhu badan meningkat. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam,

bradikardi relatif, lidah yang khas (kotor ditengah, tepi dan ujung merah dan tremor),

hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa samnolen, stupor, koma,

delirium atau psikosis, roseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia (Widodo, 2009).

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah tepi

Didapatkan adanya anemi oleh karena intake makanan yang terbatas, terjadi gangguan

absorbsi, hambatan pembentukan darah dalam sumsum dan penghancuran sel darah merah

dalam peredaran darah. Leukopenia dengan jumlah lekosit antara 3000 – 4000 /mm 3

ditemukan pada fase demam. Hal ini diakibatkan oleh penghancuran lekosit oleh endotoksin.

Aneosinofilia yaitu

hilangnya eosinofil dari darah tepi. Trombositopenia terjadi pada stadium panas yaitu pada

minggu pertama. Limfositosis umumnya jumlah limfosit meningkat akibat rangsangan

endotoksin. Laju endap darah meningkat.

2. Pemeriksaan urine

Didapatkan proteinuria ringan (< 2 gr/liter) juga didapatkan peningkatan lekosit dalam

urine.

3. Pemeriksaan tinja

Didapatkan adanya lendir dan darah, dicurigai akan bahaya perdarahan usus dan

perforasi.

4. Pemeriksaan bakteriologis

Diagnosa pasti ditegakkan apabila ditemukan kuman salmonella typhi dan biakan darah

tinja, urine, cairan empedu atau sumsum tulang.

5. Pemeriksaan serologis

Yaitu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin ). Adapun antibodi yang

dihasilkan tubuh akibat infeksi kuman salmonella adalah antobodi O dan H. Apabila titer

antibodi O adalah 1 : 20 atau lebih pada minggu pertama atau terjadi peningkatan titer antibodi

Format Pengkajian KMB

 yang progresif (lebih dari 4 kali). Pada pemeriksaan ulangan 1 atau 2 minggu kemudian

menunjukkan diagnosa positif dari infeksi salmonella typhi.

6. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah ada kelainan atau komplikasi akibat demam tifoid.

F. Komplikasi

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi dalam :

1. Komplikasi intestinal :

a. Perdarahan usus

b. Perforasi usus

c. Ileus paralitik

2. Komplikasi ekstra-intestinal :

a. Komplikasi kardiovaskular :

Kegagalan sirkulasi perifer (renjatan sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.

b. Komplikasi darah :

Anemia hemolitik, trombositopenia dan sindrom uremia hemolitik.

c. Komplikasi paru :

Pneumonia, empiema dan pleuritis.

d. Komplikasi hepar dan kandung empedu :

Hepatitis dan kolesistisis.

e. Komplikasi ginjal :

Glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.

f. Komplikasi tulang :

Osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artitis.

g. Komplikasi neuropsikatrik :

Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, SGB, psikosis dan sindrom katatonia.

Format Pengkajian KMB

 Pada anak-anak dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang terjadi. Komplikasi

sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum terutama bila perawatan pasien

kurang sempurna (Ramadoni, 2008).

G. Penatalaksanaan

Pengobatan demam tifoid terdiri atas tiga bagian yaitu perawatan, diet dan obat-obatan.

1. Perawatan

Pasien dengan demam tifoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi dan

pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang

lebih selama 14 hari. Mobilisasi pasien harus dilakukan secara bertahap, sesuai dengan pulihnya

kekuatan pasien.

Pasien dengan kesadaran yang menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada waktu-

waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus.

Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan karena kadang-kadang terjadi obstipasi

dan retensi air kemih.

2. Diet

Dimasa lampau, pasien dengan demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur kasar

dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Karena usus perlu diistirahatkan.

Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini dapat diberikan

dengan aman pada pasien demam tifoid.

3. Obat

Obat-obat antimikroba yang sering dipergunakan ialah :

a. Kloramfenikol

b. Thiamfenikol

c. Ko-trimoksazol

d. Ampisillin dan Amoksisilin

e. Sefalosporin generasi ketiga

Format Pengkajian KMB

 f. Fluorokinolon.

Obat-obat simptomatik :

a. Antipiretika (tidak perlu diberikan secara rutin).

b. Kortikosteroid (tapering off Selama 5 hari).

c. Vitamin B komp. Dan C sangat diperlukan untuk menjaga kesegaran dan kekuatan badan

serta berperan dalam kestabilan pembuluh darah kapiler

H. Fokus Pengkajian

Dasar data atau data fokus pengkajian klien dengan demam thypoid antara lain :

1. Pengumpulan Data

a. Wawancara

1) Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, suku/bangsa, agama, status

perkawinan, tanggal masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosa medik.

2) Keluhan utama

Keluhan utama demam tifoid adalah panas atau demam yang tidak turun-turun, nyeri

perut, pusing kepala, mual, muntah, anoreksia, diare serta penurunan kesadaran.

3) Riwayat penyakit sekarang

Peningkatan suhu tubuh karena masuknya kuman salmonella typhi ke dalam

tubuh.

4) Riwayat penyakit dahulu

Apakah sebelumnya pernah sakit demam tifoid.

5) Riwayat penyakit keluarga

Apakah keluarga pernah menderita hipertensi, diabetes melitus.

6) Riwayat psikososial dan spiritual

Biasanya klien cemas, bagaimana koping mekanisme yang digunakan. Gangguan

dalam beribadat karena klien tirah baring total dan lemah.

7) Pola-pola fungsi kesehatan

Format Pengkajian KMB

 a) Pola nutrisi dan metabolisme

Klien akan mengalami penurunan nafsu makan karena mual dan muntah saat

makan sehingga makan hanya sedikit bahkan tidak makan sama sekali, penurunan

berat badan, tidak toleran terhadap diet/sensitive misalnya buah segar/sayur,

produk susu, makanan berlemak. Penurunan lemak subkutan/massa otot,

kelemahan, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran mukosa pucat, luka,

inflamasi rongga mulut.

b) Pola eliminasi

Eliminasi. Klien dapat mengalami konstipasi oleh karena tirah baring lama.

Sedangkan eliminasi urine tidak mengalami gangguan, hanya warna urine menjadi

kuning kecoklatan. Klien dengan demam tifoid terjadi peningkatan suhu tubuh yang

berakibat keringat banyak keluar dan merasa haus, sehingga dapat meningkatkan

kebutuhan cairan tubuh.

c) Pola aktivitas dan latihan

Aktivitas klien terganggu karena harus tirah baring total, agar tidak terjadi

komplikasi maka segala kebutuhan dibantu. Pembatasan aktivitas kerja sampai

dengan efek proses penyakit.

d) Pola kenyamanan (nyeri)

Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kanan bawah (mungkin hilang dengan defakasi).

Titik nyeri berpindah, nyeri tekan, nyeri mata, foofobia.

e) Pola aktifitas, tidur dan istirahat

Pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan peningkatan suhu tubuh,

kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur semalaman

karena diare, merasa gelisah dan ansietas.

f) Pola persepsi dan konsep diri

Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan penyakitnya dan ketakutan

merupakan dampak psikologi klien.

Format Pengkajian KMB

 g) Pola sensori dan kognitif

Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan

umumnya tidak mengalami kelainan serta tidak terdapat suatu waham pad klien.

h) Pola hubungan dan peran

Hubungan dengan orang lain terganggu sehubungan klien di rawat di rumah

sakit dan klien harus bed rest total.

i) Pola reproduksi dan seksual

Gangguan pola ini terjadi pada klien yang sudah menikah karena harus

dirawat di rumah sakit sedangkan yang belum menikah tidak mengalami gangguan.

j) Pola penanggulangan stress

Biasanya klien sering melamun dan merasa sedih karena keadaan sakitnya.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Dalam hal beribadah biasanya terganggu karena bedrest total dan tidak boleh

melakukan aktivitas karena penyakit yang dideritanya saat ini.

b. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

Didapatkan klien tampak lemah, suhu tubuh meningkat 38-41 0 C, muka

kemerahan.

2) Tingkat kesadaran

Dapat terjadi penurunan kesadaran (apatis).

3) Sistem respirasi

Pernafasan rata-rata ada peningkatan, nafas cepat dan dalam dengan gambaran

seperti bronchitis.

4) Sistem kardiovaskuler

Terjadi penurunan tekanan darah, bradikardi relatif, hemoglobin rendah, takhikardi

(respon terhadap demam, dehidrasi, proses imflamasi dan nyeri). Kemerahan, area

ekimosis (kekurangan vitamin K). Hipotensi termasuk postural.

Format Pengkajian KMB

 5) Sistem integumen

Kulit kering, turgor kullit menurun, muka tampak pucat, rambut agak kusam. Kulit dan

membran mukosa seperti turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah

(dehidrasi/malnutrisi).

6) Sistem muskuloskeletal

Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan.

7) Sistem gastrointestinal

Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor (khas), mual, muntah,

anoreksia, dan konstipasi, nyeri perut, perut terasa tidak enak, peristaltik usus

meningkat.

8) Sistem abdomen

Saat palpasi didapatkan limpa dan hati membesar dengan konsistensi lunak serta nyeri

tekan pada abdomen. Pada perkusi didapatkan perut kembung serta pada auskultasi

peristaltik usus meningkat.

c. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan darah tepi

Didapatkan adanya anemi oleh karena intake makanan yang terbatas, terjadi gangguan

absorbsi, hambatan pembentukan darah dalam sumsum dan penghancuran sel darah

merah dalam peredaran darah. Leukopenia dengan jumlah lekosit antara 3000-

4000 /mm3 ditemukan pada fase demam. Hal ini diakibatkan oleh penghancuran lekosit

oleh endotoksin. Aneosinofilia yaitu hilangnya eosinofil dari darah tepi.

Trombositopenia terjadi pada stadium panas yaitu pada minggu pertama. Limfositosis

umumnya jumlah limfosit meningkat akibat rangsangan endotoksin. Laju endap darah

meningkat.

2) Pemeriksaan urine

Didaparkan proteinuria ringan (< 2 gr/liter) juga didapatkan peningkatan lekosit dalam

urine.

3) Pemeriksaan tinja

Format Pengkajian KMB

 Didapatkan adanya lendir dan darah, dicurigai akan bahaya perdarahan usus dan

perforasi.

4) Pemeriksaan bakteriologis

Diagnosa pasti ditegakkan apabila ditemukan kuman salmonella dan biakan darah

tinja, urine, cairan empedu atau sumsum tulang.

5) Pemeriksaan serologis

Yaitu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin ). Adapun antibodi yang

dihasilkan tubuh akibat infeksi kuman salmonella adalah antobodi O dan H. Apabila

titer antibodi O adalah 1 : 20 atau lebih pada minggu pertama atau terjadi peningkatan

titer antibodi yang progresif (lebih dari 4 kali). Pada pemeriksaan ulangan 1 atau 2

minggu kemudian menunjukkan diagnosa positif dari infeksi Salmonella typhi.

6) Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah ada kelainan atau komplikasi akibat demam

tifoid.

I. Fokus Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin dijumpai pada pasien demam thypoid adalah:

1. Hipertermia b.d proses penyakit (infeksi)

2. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan

3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

J. Fokus Intervensi

1. Hipertermia

Manajemen Hipertermia

Observasi

- Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi , terpapar lingkungan panas,

penggunaan inkubator)

- Monitor suhu tubuh

Format Pengkajian KMB

 - Monitor kadar elektolit

- Monior haluan urine

- montor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

- Sediakan lingkungan yang dingin

- longgarkan atau lepaskan pakaian

- Basahi dan kipasi permukaan tubuh

- Berikan cairan oral

- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat

berlebihan)

- Lakukan pendingan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi,

leher, dada, abdomen, aksila)

- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan dan elekrolit intravena, jika perlu

Format Pengkajian KMB

 2. Hipovolemia

Manajemen Hipovolemia

Observasi

- Peiksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi terabah

lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit

menurun,membran mukosa kering, volume urine menurun, heatokrit menigkat, haus,

lemah)

- Monior intake an output cairan

Terapeutik

- Hitung kebutuhan cairan

- Berikan posisi modified Trendelenburg

- Berikan asupan cairan oral

Edukasi

- Anjurkan untuk memperbanyak asupan cairan oral

- Anjukan menghindari perubahan posisi mendadak

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL, RL)

- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, Plasmanate)

- Kolaborasi pemberian produk arah

3. Nyeri akut

Manajemen Nyeri

Observasi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifiksi respon nyeri non vebal

Format Pengkajian KMB

 - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan an keyaninan tentang nyeri

- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monito keberhasilan terapi koplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping pegunaan analgetik

Terapeutik

- Beikan tehnik nonfarmakologi utuk mengurangi rasa nyeri

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa neyri(mis. suhu ruangan, pencahayaan,

kebisingan)

- fasilitas istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

- Jeelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan mmonitor nyeri secara mandiri

- Anjukan mengunakan analgetik secara tepat

- Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaboasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

K. Implementasi

Implementasi yang dilakukan kepada pasien sesuai dengan intervensi yang telah di

rencanakan.

L. Evaluasi

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

Format Pengkajian KMB

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.NM DENGAN GANGGGUAN
SISTEM PENCERNAAN DI RUANGAN INTERNA RSUD OTANAHA

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk :12 April 2020

Ruang/Kelas :KENANGA
Nomor Reg. :740279
Diagnosa Medis :Thypoid
Tanggal pengkajian :13 April 2020

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama :An.AF
Umur :11Tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat :Jl. Beringin kel. Buladu No.42 kec. Kota Barat
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama :Islam
Suku :Gorontalo
Pendidikan :SD
Pekerjaan :Pelajar

B. Penanggung Jawab
Nama : TN.A
Umur :39 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan :PNS
Hubungan dengan klien :Ayah
Alamat :Jl. Beringin kel. Buladu No.42 kec. Kota Barat

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Alasan Masuk RS demam naik turun sejak 2 hari yang lalu, sakit perut, nafsu makan
:klien
tidak ada, lemah, letih, muntah 4x . Keluarga mengatakan 2 hari yang lalu telah berobat ke
puskesmas tetapi panasnya tidak turun, kemudian pada hari sabtu klien berobat ke poly
anak dan menganjurkan agar klien periksa darah ke lab dan dirawat di rumah sakit.

1. Keluhan Utama :sakit perut, nafsu makan tidak ada, lemah, letih,
muntah 4x sejak 2 hari yang lalu

Format Pengkajian KMB

 2. Kronologis Keluhan
a. Faktor pencetus
b. Lokasi & penyebarannya
c. Skala keluhan
d. Mulai & lamanya keluhan
:2 hari yang lalu klien merasakan sakit perut, nafsu
makan tidak ada, lemah, letih, muntah 4x
:klien mengatakan hanya makan jajanan yang di jual di
pingir jalan
:nyeri di rasakan hanya pada bagian perut
:skala 6
:dirasakan sejak 2 hari yang lalu

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :Ibu klien mengatakan klien belum pernah
dirawat  di rumah sakit sebelumnya.  Klien juga
belum pernah mengalami penyakit serius lainnya
hanya sakit perut dan demam
a. Kecelakaan :tidak ada
b. Pernah dirawat di RS : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, Penyakit:
2. Pernah mengalami pembedahan : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, Penyakit …………………………..………..
kapan …………………. Lamanya …………………..
3. Riwayat Alergi : ( ) ya ( √ ) tidak
Tipe reaksi tindakan
…………………….. ………………………. ……………………….
…………………….. ………………………. ……………………….
4. Imunisasi : pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Buat Genogram keluarga dan keterangan

G I:

GII:

GIII:

Format Pengkajian KMB

 Keterangan:
1. =laki-laki
2. =perempuan
3. =klien
4. X =meninggal
5. …...=tinggal serumah

2. Riwayat Kesehatan Anggota keluarga

Saat ini tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien. Ibu klien juga mengatakan saat ini abang klien dirawat di rumah sakit yang sama.

D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien :Orang tua
2. interaksi dalam keluarga : …………………………………………………….
 Pola komunikasi :pola komunikasi klien dengan anggota keluarga sangat
baik
 Pembuat keputusan :Klien selalu mendiskusikan dengan kleluarga terutama
orang tua jika inbgin memeutuskan sesuatu
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :klien tidak bisa bermain atau pun belajar bersama
teman-teman dan kakak nya
4. Mekanisme koping terhadap masalah : ( √ ) Pemecahan masalah
( √ ) Minum Obat
( √ ) Cari Pertolongan
5. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini :klien mengatakan mungkin ini ujian dari Allah
 Harapan setelah menjalani perawatan : agar ia bisa berkumpul dengan keluarga,bisa
bermain dengan teman-teman
 Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit :klien tidak bisa beraktifitas seperti biasa
6. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat:
klien selalu mendengarkan apa yang di katakan oleh dokter ataupun perawat

E. Keadaan Spiritual Pasien

1. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam & frekwensinya )

sholat 5 waktu,belajar mengaji di Taman pengajian
2. Kegiatan agama atau kepercayaan yang diingini dilakukan selama di Rumah sakit.
Sebutkan sholat 5 waktu dan belajar mengaji

F. Kondisi Lingkungan Rumah

1. Keadaan rumah dan lingkungannya : bersih
2. Status rumah :sangat layak

Format Pengkajian KMB

 G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan 3x/hari di habiskan 3 x/hari
b. Nafsu makan baik menurun
c. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi dihabiskan ½ porsi
d. Makanan yang disukai ikan,telur,tahu dan tempe ikan,telur,tahu dan
tempe
e. Makanan pantang/tidak disukai tidak menyukai sayur tidak menyukai
sayur
f. Mual ( √ ) ya ( ) tidak
g. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : muntah 4x

2. Cairan Sebelum sakit Saat sakit

a. Frekwensi minum lebih 8 gelas x/hari lebih 8 gelas x/hari
b. Jenis minuman yang disukai teh dan sirup teh
c. Jenis minuman yang tidak disukai kopi sirup dan kopi

3. Eliminasi Sebelum sakit Saat sakit

BAK
a. Frekwensi 5x/hari kurang lebih5 x/hari
b. Warna kuning kuning
c. Bau khas urine khas urine
d. Keluhan yg berhubungan dgn BAK tidak ada sering berkemih
BAB
a. Frekwensi 1 x/hari 2 x/hari
b. Warna kuning kuning
c. Konsistensi padat lembek
d. Keluhan yg berhubungan dgn BAB tidak ada tidak ada

4. Istirahat tidur Sebelum sakit Saat sakit

a. Tidur malam, jam 8 s/d 6 pagi 9 s/d 6 pagi
b. Tidur siang, jam 12s/d 2 sore 12 s/d 3 sore
c. Apakah mudah terbangun tidak iya,jika perut terasa sakit

d. Kebiasaan sebelum tidur menonton TV bercerita dengan

keluarga

5. Aktivitas & Latihan Sebelum sakit Saat sakit

a. Kegiatan sehari-hari pergi sekolah&bermainT berbaring
b. Kegiatan waktu luang bermain dengan teman bercerita dengan
kakak
c. Olah raga jarang berolahraga jarang berolahraga
Jenis ……………… ……………….

Format Pengkajian KMB

 Frekwensi ……………… ……………….
d. Keluhan dalam beraktivitas tidak ada tidak bisa beraktivitas
seperti biasa

6. Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi
a. Frekwensi 2 x/hari 2 x/hari
b. Menggunakan sabun ( √ ) ya ( √ ) ya
( ) tidak ( ) tidak
Oral Hygiene
a. Frekwensi 2 x/hari 2 x/hari
b. Waktu pagi dan sore pagi dan sore
c. Menggunakan Odol ( √ ) ya ( √ ) ya
( ) tidak ( ) tidak
III. PEMERIKSAAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Sopor ( ) Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD :120/80MmHg Suhu :38,5 C
N :84 x/mnt RR :20x/mnt

3. Tinggi Badan :147Cm

4. Berat Badan :45cm

B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Kelopak mata : ( √ ) normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema
d. Tekanan intra okuler : ( √ ) normal ( ) abnormal
e. Konjungtiva : ( √ ) merah muda( ) anemia
f. Sklera : ( √ ) normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : ( √ ) normal ( ) strabismus ( ) nistagmus
h. Pupil : (√ ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( )
miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus :20/20
 Menggunakan alat bantu : tidak
 Diplopia :( ) ya ( ) tidak
 Fotophobia :( ) ya ( ) tidak
Telinga :
a. Struktur : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga : ( √ ) normal ( ) sakit saat digerakkan

Format Pengkajian KMB

 c. Kondisi telinga : ( √ ) normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : ………………………..
e. Cairan dari telinga : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Fungsi pendengaran : ( √ ) normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : tidak ada perdarahan
c. Peradangan : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya ( √ ) tidak
e. Sinusitis : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Fungsi penciuman :baik

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : ( √ ) simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( √ ) kering ( ) aphtae ( )
sianosis
: ( ) pecah-pecah ( √ ) pucat ( ) lesi

c. Gusi : ( √ ) merah muda( ) perdarahan

: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan ………………..
d. Gigi : ( √ ) lengkap ( ) tanggal, jelaskan tanggal pada
bagian bawah
: ( ) karies ( ) berlubang, jelaskan ………………
e. Lidah : ( √ ) merah muda( ) aphtac ( ) pecah-pecah
( ) bercak-bercak( ) lesi
f. Saliva : ( √ ) normal ( ) abnormal
g. Tonsil : ( √ ) normal ( ) peradangan
2. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : ( √ ) simetris ( ) asimetris ( ) pigeon chest
( ) barrel chest ( ) funnel chest
b. Pergerakan/pengemb. Thoraks: ( √ ) normal ( ) abnornal
c. irama pernafasan : ( √ ) eupnea ( ) apnea ( ) dispnea
( ) hiperventilasi ( ) takipnoe ( ) chyene stoke
( ) bradipnoe ( ) biot ( ) kusmaul
d. Batuk : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya, : ( ) produktif ( ) tidak produktif
e. Sputum : ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
( ) bercampur darah
f. Konsistensi sputum : ( ) kental ( ) encer
g. Vokal premitus : teraba getaran
h. Resonansi : …………………..

Format Pengkajian KMB

 i. Bunyi nafas : ( √ ) normal ( ) wheezing ( ) ronkhi ( )
rales

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya ( √ ) tidak
- kiri : ( ) ya ( √ ) tidak
b. Ictus cordis : ( ) ya ( √ ) tidak
Ukuran ………………..
c. Pengisian kapiler : kurang dari 3/dtk
d. Bunyi jantung : ( √ ) normal ( ) gallop ( ) mur-mur
e. Nyeri dada : ( ) ya ( √ ) tidak
 Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
: ( ) seperti tertimpa benda berat

4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : ( √ ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( ) jaringan parut
b. Bentuk : ( √ ) simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : ( √ ) datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : ( √ ) normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : 15x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( √ ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Lien : ( ) teraba ( √ ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
g. Nyeri tekan : ( √ ) ya ( ) tidak

5. Sistem Perkemihan
a. Nyeri pinggang : ( ) ya ( √ ) tidak
b. Keadaan palpasi :  Ginjal kanan :( ) teraba ( √ ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Ginjal kiri :( ) teraba ( √ ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
c. Distensi kandung kemih : ( ) ya ( √ ) tidak

6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ya ( √ ) tidak
b. Perubahan suara : ( ) ya (√ ) tidak
c. Tremor : ( ) ya ( √) tidak
d. Pigmentasi kulit : (√ ) normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton : ( ) ya ( √ ) tidak

Format Pengkajian KMB

 f. Poliuria : ( ) ya ( √ ) tidak
g. Polidipsi : ( ) ya ( √ ) tidak
h. Poliphagia : ( ) ya ( √ ) tidak

7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E4M5V6
b. Koordinasi : ( √ ) normal ( ) abnormal
c. Pemeriksaan nervus : I : normal,mampu membedakan bau
II : tes snellen chart 20/20
III, IV, VI : normal
V : normal
VII : normal
VIII : normal
IX :mampu membedakan rasa
X :normal
XI :tidak mampu melawan tahanan
XII :normal

d. Pergerakan : ( ) pasif ( √ ) aktif ( ) mengggunakan alat

bantu Sebutkan ………………………….
e. Refleks fisiologi : ( √ ) trisep ( √ ) archiles ( √ ) bisep ( √ )
patella
Refleks Babinski : ( ) positif ( √ ) negatif
f. Peningkatan tekanan intrakranial : ( ) ya ( √ ) tidak
g. Kejang :( ) ya ( √ ) tidak

8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) :5
b. Kekauan sendi : ( ) ya ( √ ) tidak
c. Nyeri pada tulang sendi : ( ) ya ( √ ) tidak
d. Fraktur : ( ) ya ( √ ) tidak

9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : ( ) baik ( ) sedang ( √ ) buruk
b. Warna kulit : ( √ ) pucat ( ) sianosis
c. Keadaan kulit : (√ ) baik ( ) lesi ( ) luka
( ) gatal-gatal ( ) bercak-bercak merah
( ) petechi ( ) terdapat luka bakar
( ) dekubitus ( ) memar/bengkak
d. Jenis kulit : ( ) kering ( √ ) lembab

10. Sistem Reproduksi

a. Siklus menstruasi : belum menstruasi

Format Pengkajian KMB

 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Hb: 12,0 gr/dl    (N=13,5-17,5 g/dl) , Hematokrit : 37,4% (N=40-
52%) ,Eritrosit :4,5 jl/UL(4,5-6,5 jl/UL) ,Leukosit 5500/mm3 (N=3800-10600/mm3), Trombosit
124.000/mm3 (N=150.000-450.000/mm3)

Pemeriksaan Diagnostik :
V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
1. Amoxicillin, 3x2 cth
2. Kloramfenikol, 4x2 tab
3. Dumin 250, 3x1 tab
4. IVFD      RL

KLASIFIKASI DATA
DATA OBYEKTIF
- Klien tampak gelisah
- Suhu tubuh meningkat pada sore dan
malam hari
- Klien terlihat lemah dan letih
- Mukosa bibir terlihat kering
- Turgor kulit jelek
- Klien tampak meringis
- Nafsu makan klien berubah
DATA SUBJEKTIF
- Keluarga mengatakan klien demam
naik turun
- Klien mengatakan nyeri dan sakit
pada kepala
- Keluarga mengatakan klien tidak mau
minum
- Keluarga mengatakan klien muntah di
rumah 4 kali
- Keluarga mengatakan klien tidak ada
nafsu makan
- Keluarga mengatakan makanan yang
diberikan cuma habis 1/2 porsi
- Klien mengatakan nyeri pada bagian
perut skala nyeri 6

Format Pengkajian KMB

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :
1.      Keluarga mengatakan
klien demam naik turun
2.      Klien mengatakan nyeri
dan sakit pada kepala
DO :
3.      kulit terasa hangat
4.      Suhu tubuh meningkat
Bakteri salmonella typi Hipertermia
Masuk ke saluran cerna
melalui makanan/minuman
Peradangan pada saluran
cerna
Merangsang pelepasan
perogen oleh leukosit

Zat perogen beredar dalam

darah

Hipotalamus

Merespon dengan
meningkatkan suhu tubuh

Hipertermia

No DATA ETIOLOGI MASALAH

2. DS : Infeksi kuman pada usus Hipovolemia
1.      Keluarga mengatakan halus
klien muntah di rumah 4 kali

Format Pengkajian KMB

 DO : Ileum terminalis
2.      Klien terlihat lemah dan
letih
3.      Mukosa bibir terlihat Sebagian hidup dan
kering menetap di ileum terminalis
4.      Turgor kulit jelek
5.      Bibir pecah-pecah Perdarahan dan perforasi

Tubuh banyak kehilangan

cairan (darah)

Hipovolemia
3. Ds: Bakteri salmonella typi Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri
skala nyeri 6 Sebagian hidup dan
Do: menetap
2. Klien tampak meringis
3. Klien tampak gelisah
4. Nafsu makan klien Terjadi Perdarahan
berubah
Perforasi

Peritonitis

Nyeri tekan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis(mis.inflamasi) di tandai dengan

klien mengeluh nyeri
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan suhu tubuh di atas nilai
normal
3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan turgor kulit
menurun, membran mukosa kering

Format Pengkajian KMB

 RENCANA PERAWATAN

NAMA KLIEN :An.Af

RUANG RAWAT :kenanga
DIAGNOSA MEDIS :thypoid
HARI / TANGGAL :13 april 2020

No DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan tindakan keperawatan Tindakan
dengan agen 3x24 jam di harapkan Observasi:
pencedera Tingkat Nyeri menurun  Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
fisiologis(mis.inflam dengan kriteria hasil: kualitas,intesitas nyeri

asi) di tandai 1. Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri

 Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan menurun(5)
 Monitor terapi komplementer yang sudah di
Ds: 2. Meringis menurun(5)
berikan
 Klien 3. Gelisah menurun(5)
mengatakan  Monitor efek samping penggunaan analgetik
4. Muntah menurun(5)
nyeri skala Terapeutik:
nyeri 6 5. Nafsu makan
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Do:
membaik(5) mengurangi rasa nyeri
 Klien tampak
meringis mis.TENS,hipnosis,akupresur,terapi
 Klien tampak
gelisah musik,biofeedback,terapi pijat,aroma
 Nafsu makan terapi,teknik imajinasi terbimbing,kompres
klien berubah hangat/dingin,terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri(mis.suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

Format Pengkajian KMB

2. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
Tindakan:
berhubungan tindakan keperawatan
Observasi
dengan proses 3x24 jam di harapkan  Identifikasi penyebab hipertermi
 Monitor suhu tubuh
penyakit ditandai termoregulasi membaik
Terapeutik
dengan dengan kriteria hasil:  Longgarkan atau lepaskan
pakaian
Ds:  Suhu tubuh
 Basahi dan kipasi permukaan
 Keluarga membaik(5) tubuh
Edukasi
mengatakan  Suhu kulit
 Anjurkan tirah baring
klien demam membaik(5) Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
naik turun
intravena, jika perlu
   Klien
mengatakan
nyeri dan sakit
pada kepala

DO :
 kulit terasa
hangat
  Suhu tubuh
meningkat

3. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen hipovolemia

berhubungan tindakan keperawatan
Tindakan:
dengan kehilangan 3x24 jam di harapkan Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
cairan aktif ditandai status cairan membaik
 Monitor intake dan output cairan
dengan dengan kriteria hasil: Terapeutik :
 Hitung kebutuhan cairan
Ds:  Membran mukosa
 Berikan posisi Modified trendelen burg
 Keluarga lembap meningkat(5)  Berikan asupan cairan oral
mengatakan Edukasi :
 Perasaan lemah
klien muntah di  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
rumah 4 kali menurun(5)  Anjurkan menghindari perubahan posisi
DO : mendadak
 Turgor kulit
       Klien Kolaborasi :
terlihat lemah membaik(5)  Kolaborasi pemberian cairan IV Isotonis
dan letih
 Suhu tubuh
     Mukosa
bibir terlihat membaik(5)
kering
      Turgor
kulit jelek
 Suhu tubuh
meningkkat

Format Pengkajian KMB

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / TGl No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Dx
Selasa/14- 1 08:00  Identifikasi S=Kien mengatakan masih
4-2020 lokasi,karakteristik,durasi, merasakan nyeri skala 6
Frekuensi kualitas,intesitas nyeri O=klien tampak meringis
 Identifikasi skala nyeri
A=masalah nyeri akut belum
 Identifikasi respon nyeri non
teratasi
verbal
P=pertahankan intervensi
 Monitor terapi komplementer
manajemen nyeri
yang sudah di berikan
 Monitor efek samping
1. Identifikasi skala nyeri
08:15 2. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 Berikan teknik penggunaan analgetik

nonfarmakologis untuk 3. Berikan teknik

mengurangi rasa nyeri nonfarmakologis untuk

 Kontrol lingkungan yang mengurangi rasa nyeri

memperberat rasa 4. Kontrol lingkungan yang

08:20
nyeri(mis.suhu memperberat rasa

ruangan,pencahayaan,kebisin nyeri(mis.suhu

gan) ruangan,pencahayaan,kebisin

 Fasilitasi istirahat dan tidur gan)

 Pertimbangkan jenis dan 5. Fasilitasi istirahat dan tidur

sumber nyeri dalam pemilihan 6. Kolaborasi pemberian
strategi meredakan nyeri analgetik
 Jelaskan strategi meredakan
08:40 nyeri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
08:45
analgetik,jika perlu
 Identifikasi penyebab
hipertermi
2.  Monitor suhu tubuh
 Longgarkan atau lepaskan S : klien mengatakan dirinya
09:15
pakaian masih demam
 Basahi dan kipasi O :Suhu tubuh 38℃
permukaan tubuh A : masalah hipertermia belum
 Anjurkan tirah baring teratasi
 Kolaborasi pemberian P : pertahankan intervensi
09:30
cairan dan elektrolit termoregulasi
Format Pengkajian KMB
 intravena, jika perlu 1.Monitor suhu tubuh
2.Longgarkan atau lepaskan
 Periksa tanda dan gejala
pakaian
hipovolemia
3.Basahi dan kipasi permukaan
 Monitor intake dan output
tubuh
cairan
3. 09:45 4.Anjurkan tirah baring
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi Modified
trendelen burg
 Berikan asupan cairan oral
s=klien mengatakan sudah
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral tidak muntah lagi
10:15  Anjurkan menghindari
O=klien sudah tidak terlihat
perubahan posisi
mendadak lemah
 Kolaborasi pemberian
A=masalah hipovolemia sudah
cairan IV Isotonis(RL)
teratasi
10:30
P=pertahankan intervensi
1.Berikan asupan cairan oral
2.Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
3.Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
4.Kolaborasi pemberian cairan
IV Isotonis(RL)
 Identifikasi skala nyeri
 Monitor efek samping
Rabu/15- 1. 08:00 penggunaan analgetik S=klien mengatakan masih
april-2020  Berikan teknik merasakan nyeri sedikit,skala
nonfarmakologis untuk
nyeri 3
mengurangi rasa nyeri
O=klien masih tampak meringis
 Kontrol lingkungan yang
A=masalah nyeri akut belum
memperberat rasa
teratasi
nyeri(mis.suhu
08:35 P=pertahankan intervensi
ruangan,pencahayaan,kebisin
gan) 1) Identifikasi skala nyeri

 Fasilitasi istirahat dan tidur 2) Monitor efek samping

 Kolaborasi pemberian penggunaan analgetik

analgetik 3) Berikan teknik

08:45
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri(mis.suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
5) Kolaborasi pemberian
analgetik

 Monitor suhu tubuh

Format Pengkajian KMB

  Longgarkan atau lepaskan
pakaian s=klien mengatakan sudah
 Basahi dan kipasi
2. 09:00 tidak demam
permukaan tubuh
 Anjurkan tirah baring O=suhu tubuh sudah normal
09:15
36℃
A=masalah hipertermia sudah
teratasi
P=pertahankan intervensi
termoregulasi
1. Monitor suhu tubuh
2. Longgarkan atau lepaskan
pakaian

 Identifikasi skala nyeri

 Monitor efek samping S=klien mengatakan sudah tidak
penggunaan analgetik merasakan nyeri
Kamis/16- 1. 08:00
 Berikan teknik O=klien sudah tidak meringis
april-2020
nonfarmakologis untuk A=masalah nyeri akut sudah
mengurangi rasa nyeri teratasi
 Kontrol lingkungan yang P=pertahankan intervensi
memperberat rasa 1.Kontrol lingkungan yang
nyeri(mis.suhu memperberat rasa nyeri(mis.suhu
08:15 ruangan,pencahayaan,kebisin ruangan,pencahayaan,kebisingan)
gan) 2.Kolaborasi pemberian analgetik
 Kolaborasi pemberian
analgetik

Dokumentasi

Pengukuran Tekanan Darah

Format Pengkajian KMB
Pengukuran Suhu Tubuh

Pengukuran Nadi

Format Pengkajian KMB

Pengukuran Respirasi

Format Pengkajian KMB

Format Pengkajian KMB