ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI PADA NY.

K DENGAN
ADENOMYOSIS POST MIOMEKTOMI
DI RUANG RAJAWALI 4B RSUP dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:
VITA DWI FUTMASARI
P1337420919050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2020

1
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Vita Dwi Futmasari
NIM : P1337420919050
Tanggal Pengkajian/Jam : 6 April 2020/13.00 WIB

1. IDENTITAS
a) Initial Klien : Ny. K Initial Suami : Tn. Z
b) Usia : 36 tahun Usia : 38 tahun
c) Status Perkawinan : Menikah
d) Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
e) Pendidikan Terakhir: SLTA Pendidikan Terakhir: SLTA
f) Alamat : Sayung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di sepanjang luka jahitan pada perut setelah
operasi miomektomi
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang dengan rujukan dari IGD dan mendapatkan
penanganan awal dari IGD; Infus RL 20 tpm, Inj. ketorolac 30 mg/24
jam, Inj. Ranitidine 50 mg/24 jam, dan terpasang IV kateter di tangan
sebelah kanan dengan diagnosa medis Adenomyosis. Klien mengatakan
nyeri pada pinggang dan keputihan sejak 6 hari yang lalu, yaitu 28
Februari 2020. Sebelum dibawa ke IGD, Ny. K hanya menahan nyeri,
namun setelah 2 hari belum ada perubahan dan bertambah nyeri.
Keluarga kemudian membawa Ny. K ke rumah sakit. Selama dua hari
menjalani perawatan inap dan mendapatkan program terapi Infus
Ringer Laktat 20 tpm, Inj. IV Ranitidine 50 mg/12 jam, Inj. IV
Cefuroxim 1500 mg/24 jam dan pada tanggal 6 April 2020 jam 07.30

2
 WIB klien dilakukan prosedur miomektomi. Klien mengatakan nyeri di
sepanjang luka jahitan pada perut setelah operasi
P: Saat bergerak atau berpindah posisi
Q: Teriris
R: Perut bagian bawah
S: Skala 6
T: Hilang timbul
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien. Selain itu di keluarga klien tidak ada
yang mempunyai penyakit menular seperti HIV dan TBC, dan tidak
memiliki riwayat Diabetes Mellitus dan hipertensi. Namun, Ny. K
mengatakan memiliki riwayat asma dari ayah.
d) Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan blum pernah dirawat inap dengan keluhan yang
sama. Kemudian sekitar tahun 2016 klien pernah mengalami
perdarahan dan harus menjalani kuretse pada kehamilan anak kedua
dengan usia kehamilan dua bulan serta dirawat inap selama 7 hari.
Klien juga mengatakan memiliki riwayat asma dan memiliki riwayat
alergi terhadap obat antalgin, sulfa dan cotri.
e) Riwayat Obstetri
Status Obstetri : P₁A₁
Ana Usia Jenis Umur Ket
Penolong
k ke Sekarang Persalinan Partus Hidup/Mati
1 14 tahun Spontan 29 Bidan Hidup
minggu
2 2016 Kuretase 10 Dokter Abortus
minggu
Usia saat menikah pertama : 20 tahun Usia Pernikahan : 16 tahun
Pernikahan ke : Pertama
f) Riwayat Reproduksi

3
 Menarche : 12 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari Lama : 6-15
hari
Masalah menstruasi :
Setiap menstruasi Ny. K merasa nyeri, terkadang lama menstruasi
hingga 15 hari dan 2 bulan terakhir setiap menstruasi nyeri dari
punggung hingga kaki.
g) Riwayat KB
Ny. K mengatakan jenis KB yang pernah dilakukan yaitu KB pil selama
1 tahun setelah melahirkan anak pertama dan setelah itu tidak pernah
melakukan KB.

3. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Tanggal Pengkajian : 6 April 2020
Pukul : 13.00 WIB
a) Keadaan Umum
Keadaan Umum : Cukup
Tingkat Kesadaran : Komposmentis, E₄M₆V₅ , GCS : 15
b) Tanda Vital
a. Suhu : 37 0 C
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Pernapasan : 20 kali/menit
d. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c) Kepala
a. Rambut dan Kulit Kepala : warna rambut hitam dan tidak ada
benjolan, persebaran rambut merata
b. Mata : conjunctiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
c. Hidung : tidak bernapas dengan cuping hidung
d. Telinga : tidak ada tanda peradangan di telinga/mastoid
e. Mulut : mukosa bibir lembab, berwarna pink kemerahan,
tidak terdapat pembesaran tonsil, lidah berwarna pink

4
 f. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfa, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis
d) Dada
a. Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
P :
Batas atas ICS 3 parasternum dextra dan sinistra
Batas bawah ICS 5 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5
Axila anterior sinistra
Batas kanan ICS 3 parasternum dextra dan sinistra sampai ICS 5
parasternum dextra
Batas kiri ICS 3 parasternum sinistra sampai ICS 5 Axila anterior
sinistra
A : Suara jantung I,II regular. Murmur (-), Gallop (-).
b. Paru
I : bentuk dada simetris, irama napas reguler, tidak terdapat otot
bantu pernafasan dan tidak ada retraksi dinding dada.
P : taktil fremitus teraba sama kuat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
P : suara sonor pada semua lapang paru.
A : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti ronki
maupun wheezing.
c. Payudara
Inspeksi : Tampak bersih, simetris, tidak ada lesi, aerola berwarna
coklat
kehitaman
Palpasi : Keras, tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan

e) Abdomen
I : perut cembung

5
 A : bising usus (+)
Pal : tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran I, II, III, IV
Per : redup di semua kuadran
f) Perineum dan Genetalia
Bersih, dan terpasang cateter urine
terdapat luka jahit panjang 5cm pada area perut bagian bawah, bersih,
tidak ada pus atau perdarahan.
g) Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tidak ada lesi dan udema
Ekstremitas bawah : Tidak ada udema, dan tidak ada varises, tanda
Homan : (-)

4. POLA FUNGSIONAL
a) Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan setiap kali Ny. K merasakan sakit, Ny. K langsung
berobat ke puskesmas atau klinik dokter keluarga, dan jika tidak ada
perubahan Ny. K langsung berobat ke Rumah Sakit.
b) Pola nutrisi dan metabolik
Ny K tidak menghindari makanan apapun dan tidak ada alergi
makanan
Keluhan : Tidak ada
A : BB : 36,5 kg, TB : 148 cm
IMT : 16,67 kg/m², Lila : 24 cm
B : Hb : 11,0 g/dL
C : Konjungtiva tidak anemis, mata tidak cekung, rambut tidak
rontok, turgor < 2 detik, kulit dan bibir lembab, tidak ada
stomatitis.
D : Pemberian diet tinggi kalori tinggi protein, 1900 kkal.
a. Kuantitas konsumsi makan : 3 kali sehari dengan lauk, buah, sayur
dan susu.
b. Jenis lauk hewani : kadang-kadang

6
 c. Kuantitas minum perhari 1500 – 2000 cc/hari, air putih.
d. Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan : tidak ada
e. Makanan pantang : tidak ada
f. Alergi makanan/bahan makanan/obat/zat kimia : antalgin, cotri dan
sulfa
c) Pola eliminasi
BAB selama sakit
a. Frekuensi : 1 kali/hari, Bau : khas
b. Konsistensi : lunak
c. Warna : kuning
BAB sebelum sakit
a. Frekuensi : 1 kali/ hari, Bau : khas
b. Konsistensi : lunak
c. Warna : kuning
d. Kebiasaan menggunakan pencahar : tidak
BAK selama sakit
a. Kateter uretra : Iya
b. Warna : Kuning keruh
c. Jumlah kencing : 1500 cc/hari
BAK sebelum sakit
a. Frekuensi : 5-6 kali/hari, warna : Kuning jernih
b. Jumlah kencing : 1500 cc/hari
c. Pernah operasi saluran kencing : Tidak
d) Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan mengalami tidak bisa tidur dengan nyenyak dan
sering terbangun selama sakit. Klien sebelum tidur tidak pernah
mengkonsumsi obat tidur.

e) Pola aktifitas dan latihan

a. Jenis aktifitas fisik sebelum sakit : Sedang
b. Kondisi kuku : Pendek bersih

7
 Pola Aktivitas dan Latihan
Skrining Fungsional – Indeks Barthel
Item yang dinilai Skor Item yang dinilai Skor

1. Makan (feeding) 1 6. Buang air besar (Bladder) 2

2. Mandi (Bathing) 0 7. Penggunaan toilet 1
3. Perawatan diri
0 8. Transfer 2
(Grooming)
4. Berpakaian 1 9. Mobilitas 0
(Dressing)
5. Buang air kecil 0 10. Naik turun tangga 0
(Bowel)
Skor Total : 9
Keterangan:
o Mandiri (20)
o Ketergantungan Ringan (12-19)
 Ketergantungan Sedang (9-11)
o Ketergantungan Berat (5-8)
o Ketergantungan Total (0-4)
f) Pola peran dan hubungan
Ny. K mengatakan seorang istri dan seorang ibu yang pengasuh
anaknya, tetapi semenjak dirawat di rumah sakit Ny. K tidak bisa
berperan sebagai ibu maupun sebagai istri dengan baik. Hubungan Ny.
K dengan anak dan suami sangat baik.
g) Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum sakit maupun selama sakit Ny. K mengatakan bahwa klien
dalam keadaan sadar penuh, cara berkomunikasi Ny. K baik, tidak
terdapat gangguan pendengaran, penglihatan, penciuman, dan
pengecapan.
h) Pola persepsi diri/konsep diri
a. Body Image
Klien mengatakan optimis dengan kondisinya sekarang

8
 b. Self Ideal
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin cepat sembuh dan yakin
kondisinya akan segera baik.
c. Harga Diri
Klien merasa percaya diri dengan kondisinya meskipun kurang
nyaman dengan kondisinya sekarang.
d. Peran
Klien mengatakan bahwa Ny. K tidak dapat menjalankan perannya
sebagai ibu dan istri karena kondisinya yang sedang sakit.
e. Identitas
Keluarga Ny. K mengatakan bahwa di dalam keluarga dan
lingkungan masyarakat pasien memiliki identitas dan dihargai
layaknya orang pada umumnya.
i) Pola seksual dan reproduksi
Klien mengatakan bahwa dirinya sudah menikah dan dikaruniai 1 buah
hati, perempuan. Klien tidak mengalami gangguan pada saat
menstruasi dan juga menderita adenomyosis. Ny, K juga mengatakan,
selama sakit alat genitalnya terpasang kateter.
j) Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat
penting karena dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang
dialaminya akan baik-baik saja dan pasien selalu mendiskusinya setiap
masalah yang dialaminya bersama keluarga.

k) Pola nilai dan kepercayaan

Ny. K mengatakan selalu menjalani ibadah sholat 5 waktu secara
teratur, dan pasien mengatakan yakin dengan beribadah dapat
mempercepat penyembuhannya.
5. PROGRAM TERAPI

9
 Inf. Ringer Laktat 20 tpm
Inj. IV Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. IV Cefuroxim 1500 mg/24 jam
Inj. IV Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Inj. IV Ketotolak 30 mg/8 jam
Inj. IV Neostigmine 5 mg/ 24 jam
Inj. IV Acetylcysteine 200 mg/24 jam
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan : 3 April 2020
Pukul : 21.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,5 g/dL 11,7 – 15,5 L
Hematokrit 35,20 % 35 – 47 N
Jumlah Eritrosit 4,62 /uL 4,2 – 5,4 N
Jumlah Lekosit 6,8 /uL 3,6 – 11,00
Jumlah Trombosit 293 /uL 150 – 400 N
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
88 mg/dL 70 – 110 N
Sewaktu
Albumin 4,6 g/dL 3,4 – 4,8 N
Natrium 137 mmol/L 135 - 147 L
Kalium 3,8 mmol/L 3,50 – 5,0 N
Kalsium 1,21 mmol/L 1,00 – 1,15 H

Tanggal Pemeriksaan : 6 April 2020

Pukul : 17.35 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,00 g/dL 11,7 – 15,5 L
Hematokrit 33,80 % 35 – 47 L
Jumlah Lekosit 14,8 /uL 3,6 – 11,0 H
Jumlah Trombosit 268 /uL 150 - 400 N
Pemeriksaan Radiologi Thorax AP
Tanggal Pemeriksaan : 3 April 2020 Pukul : 08.14 WIB
Trakea tidak deviasi

10
Cor : ukuran, bentuk, dan letak normal
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal, tidak tampak bercak
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal
Tulang : tidak tampak lesi litik dan sklrotik
KESAN :
Cor : normal
Pulmo : tidak tampak kelainan
Tulang : tidak tampak kelainan
Pemeriksaan USG Thyroid
Tanggal Pemeriksaan : 3 April 2020 Pukul : 11.07 WIB
THYROID DEKSTRA ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak
nodul, tak tampak kalsifikasi, kapsul utuh. Pada pemeriksaan CDS tak
tampak peningkatan vaskularisasi.
ISTHMUS ukuran tak menebal, tak tampak nodul
THYROID SINISTRA ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak
nodul, dan kalsifikasi, kapsul utuh. Pada pemeriksaan CDS tak tampak
peningkatan vaskularisasi.
Pada level II colli dekstra:
Tampak lesi bulat oval disertai hilus dan peningkatan vaskuler di tep dan
hilus, ukuran sekitar 3,4 x 3,7 x 1,76 cm.
Kesan:
Massa reniform disertai hilus dan peningkatan vaskuler ukuran sekitar 3,4
x 3,7 x 1,76 cm pada level II colli dekstra, dd: limfadenopati TB,
limfadenitis lainnya.
Tak tampak kelainan pada tiroid.

11
 7. ANALISA DATA
Masalah
Tanggal/ Jam Data Fokus TTD
Keperawatan
6 April 2020 Data Subjektif : Nyeri akut
13.15 WIB Klien mengatakan nyeri di sepanjang luka jahitan
ϗ
pada perut setelah operasi vita
P: Saat bergerak atau berpindah posisi
Q: Teriris
R: Perut bagian bawah
S: Skala 6
T: Hilang timbul
Data Objektif :
a. Ekspresi wajah terlihat menahan nyeri
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg
d. Terdapat massa reniform disertai hilus dan
peningkatan vaskuler ukuran sekitar 3,4 x 3,7 x
1,76 cm pada level II colli dekstra
6 April 2020 Data Subjektif Risiko Infeksi
13.15 WIB Klien mengatakan terdapat luka jahit pada area perut
ϗ
bagian bawah vita
Data Objektif
a. Terlihat luka insisi miomektomi pada perut bagian
bawah
b. Suhu : 37 0 C
c. Lekosit tinggi yaitu 14,8 /uL, hematokrit 33,80%
(rendah), dan hemoglobin 11,0 g/dL (rendah)
d. Mendapatkan terapi obat antibiotik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (miomektomi)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (miomektomi)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

12
 Tanggal/ Diagnosa
No Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1. 6 April Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan a. Kaji tingkat nyeri secara
2020 agens cedera keperawatan selama 4x24 komprehensif: lokasi,
ϗ
13.20 WIB fisik jam diharapkan nyeri akut durasi, karakteristik, vita
(miomektomi) teratasi, dengan kriteria frekuensi, intensitas,
hasil: faktor pencetus, sesuai
a. Vital sign normal dengan usia dan tingkat
TD : perkembangan
Sistol 100-140 mmHg b. Ajarkan teknik non
Diastol 60-90 mmHg farmakologis kepada klien
N : 60-100 x/menit dan keluarga: Emotional
RR : 16-20 x/menit Freedom Technique
Suhu : 36,3 - 37,4 ⁰C (EFT)
b. Tidak menunjukkan c. Monitor vital sign
ekspresi nyeri d. Posisikan pasien
c. Nyeri berkurang dari senyaman mungkin
skala 6 menjadi skala 2 e. Berikan Inj. IV Ketorolak
30 mg/8 jam, Inj. IV
Ranitidine 50 mg/12 jam.
2. 6 April Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan a. Monitor tanda tanda vital
2020 b/d prosedur keperawatan selama 4x24 b. Observasi keadaan luka
ϗ
13.20 WIB invasif jam tidak terdapat tanda miomektomi vita
(miomektomi) tanda infeksi, dengan c. Lakukan cuci tangan
kriteria hasil: dengan 6 langkah dan
a. Meningkatkan perawatan luka aseptik
penyembuhan luka d. Berikan Inj. Cefuroxim
b. Bebas dari tanda tanda 1500 mg/12 jam, Inj.
infeksi Asam Traneksamat 500
mg/8 jam

13
 D. IMPLEMENTASI
Tanggal/ Diagnosa
No Implementasi Respon TTD
Jam Keperawatan
1. 6 April 2020 Nyeri akut b/d a. Melakukan Subjektif
13.30 WIB agens cedera pengkajian Klien mengatakan nyeri di
ϗ
fisik tingkat nyeri sepanjang luka jahitan pada vita
(miomektomi) secara perut setelah operasi
komprehensif: P: Saat bergerak atau
lokasi, durasi, berpindah posisi
karakteristik, Q: Teriris
frekuensi, R: Perut bagian bawah
intensitas, faktor S: Skala 6
pencetus, sesuai T: Hilang timbul
dengan usia dan Objektif
tingkat Klien tampak meringis
perkembangan kesakitan saat bergerak
13.35 WIB b. Mengajarkan Subjektif
teknik non Ny. K dan keluarga
farmakologis mengatakan jika nyeri muncul
kepada klien dan akan melakukan relaksasi nafas
keluarga: dalam dan distraksi
Emotional Objektif
Freedom Klien dan kelurga mau
Technique (EFT) melakukan relaksasi nafas
dalam dan distraksi
13.40 WIB c. Memonitor vital Subjektif
sign Klien mengatakan masih
merasa nyeri
Objektif
TD : 120/80 mmHg
N : 88 kali/menit

14
 T : 36,9 ⁰C
RR : 20 kali/menit
13.43 WIB d. Memposisikan Subjektif
pasien senyaman Klien mengatakan nyaman saat
mungkin tidur terlentang
Objektif
Klien tampak relaks
13.45 WIB e. Memberikan Inj. Subjektif
IV Ketorolak 30 Klien mengatakan nyeri sedikit
mg/8 jam, Inj. berkurang dari skala 6 menjadi
IV Ranitidine 50 skala 5
mg/12 jam. Objektif
Obat masuk intravena tidak
menimbulkan alergi
2. 6 April 2020 Risiko Infeksi a. Memonitor tanda Subjektif
13.50 WIB b/d prosedur tanda vital Klien mengatakan terdapat luka
ϗ
invasif jahit pada area perut bagian vita
(miomektomi) bawah
Objektif
TD : 120/80 mmHg
N : 88 kali/menit
T : 36,9 ⁰C
RR : 20 kali/menit
Luka panjang 5cm, tidak ada
pus dan tidak rembes darah
13.53 WIB b. Melakukan Subjektif
observasi Klien mengatakan hari ini
keadaan luka dilakukan operasi miomektomi
miomektomi dan luka masih diperban
Objektif
Luka kering dan tidak ada

15
 rembes
13.55 WIB c. Melakukan cuci Subjektif
tangan dengan 6 Ny. K mengatakan sudah
langkah menerapkan cuci tangan
dengan 6 langkah
Objektif
Ny. K dapat mempraktikan
cara cuci tangan 6 langkah
dengan benar
13.58 WIB d. Memberikan Inj. Subjektif
Cefuroxim 1500 Klien mengatakan akan
mg/12 jam, Inj. mengikuti program terapi
Asam Objektif
Traneksamat 500 Obat masuk intravena tidak
mg/8 jam menimbulkan alergi

1. 7 April 2020 Nyeri akut b/d a. Melakukan Subjektif

16.30 WIB agens cedera pengkajian Klien mengatakan nyeri di
ϗ
fisik tingkat nyeri sepanjang luka jahitan sedikit vita
(miomektomi) secara berkurang
komprehensif: P: Saat bergerak atau
lokasi, durasi, berpindah posisi
karakteristik, Q: Teriris
frekuensi, R: Perut bagian bawah
intensitas, faktor S: Skala 5
pencetus, sesuai T: Hilang timbul
dengan usia dan Objektif
tingkat Klien tampak sedikit meringis
perkembangan kesakitan saat bergerak
16.35 WIB b. Mengajarkan Subjektif
teknik non Ny. K dan keluarga

16
 farmakologis mengatakan saat nyeri
kepada klien dan melakukan relaksasi nafas
keluarga: dalam dan distraksi
Emotional Objektif
Freedom Klien dan kelurga dapat
Technique (EFT) melakukan relaksasi nafas
dalam dan distraksi
16.40 WIB c. Memonitor vital Subjektif
sign Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
Objektif
TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,5 ⁰C
RR : 20 kali/menit
16.43 WIB d. Memposisikan Subjektif
pasien senyaman Klien mengatakan lebih
mungkin nyaman saat tidur terlentang
Objektif
Klien tampak relaks
16.45 WIB e. Memberikan Inj. Subjektif
IV Ketorolak 30 Klien mengatakan nyeri sedikit
mg/8 jam, Inj. IV berkurang dari skala 5 menjadi
Ranitidine 50 skala 3
mg/12 jam. Objektif
Obat masuk intravena tidak
menimbulkan alergi
2. 7 April 2020 Risiko Infeksi a. Memonitor tanda Subjektif
16.50 WIB b/d prosedur tanda vital Klien mengatakan terdapat luka
ϗ
invasif jahit pada area perut bagian vita
(miomektomi) bawah

17
 Objektif
TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit
T : 36,5 ⁰C
RR : 20 kali/menit
16.53 WIB b. Melakukan Subjektif
observasi Klien mengatakan tidak ada
keadaan luka rembes atau gatal dan luka
miomektomi masih diperban
Objektif
Luka kering dan tidak rembes
pada perban
16.55 WIB c. Melakukan cuci Subjektif
tangan dengan 6 Ny. K mengatakan sudah
langkah menerapkan cuci tangan
dengan 6 langkah
Objektif
Ny. K dapat mempraktikan
cara cuci tangan 6 langkah
dengan benar
16.58 WIB d. Memberikan Inj. Subjektif
Cefuroxim 1500 Klien mengatakan akan
mg/12 jam, Inj. mengikuti program terapi
Asam Objektif
Traneksamat 500 Obat masuk intravena tidak
mg/8 jam menimbulkan alergi

1. 8 April 2020 Nyeri akut b/d a. Melakukan Subjektif

16.30 WIB agens cedera pengkajian Klien mengatakan nyeri di
ϗ
fisik tingkat nyeri sepanjang luka jahitan vita

18
 (miomektomi) secara berkurang
komprehensif: P: Saat bergerak atau
lokasi, durasi, berpindah posisi
karakteristik, Q: Teriris
frekuensi, R: Perut bagian bawah
intensitas, faktor S: Skala 4
pencetus, sesuai T: Hilang timbul
dengan usia dan Objektif
tingkat Klien tampak sedikit meringis
perkembangan kesakitan saat bergerak
16.35 WIB b. Mengajarkan Subjektif
teknik non Ny. K dan keluarga
farmakologis mengatakan saat nyeri
kepada klien dan melakukan relaksasi nafas
keluarga: dalam dan distraksi
Emotional Objektif
Freedom Klien dan kelurga dapat
Technique (EFT) melakukan relaksasi nafas
dalam dan distraksi
16.40 WIB c. Memonitor vital Subjektif
sign Klien mengatakan nyeri
berkurang
Objektif
TD : 110/70 mmHg
N : 78 kali/menit
T : 36,3 ⁰C
RR : 20 kali/menit
16.43 WIB d. Memposisikan Subjektif
pasien senyaman Klien mengatakan nyaman saat
mungkin tidur terlentang
Objektif

19
 Klien tampak relaks
16.45 WIB e. Memberikan Inj. Subjektif
IV Ketorolak 30 Klien mengatakan nyeri
mg/8 jam, Inj. IV berkurang dari skala 4 menjadi
Ranitidine 50 skala 3
mg/12 jam. Objektif
VAS 3
Obat masuk intravena tidak
menimbulkan alergi
2. 8 April 2020 Risiko Infeksi a. Memonitor tanda Subjektif
16.50 WIB b/d prosedur tanda vital Klien mengatakan terdapat luka
ϗ
invasif jahit pada area perut bagian vita
(miomektomi) bawah
Objektif
TD : 110/70 mmHg
N : 78 kali/menit
T : 36,3 ⁰C
RR : 20 kali/menit
16.53 WIB b. Melakukan Subjektif
observasi Klien mengatakan tidak ada
keadaan luka rembes atau gatal dan luka
miomektomi masih diperban
Objektif
Luka kering dan tidak ada
rembes pada perban
16.55 WIB c. Melakukan cuci Subjektif
tangan dengan 6 Ny. K mengatakan sudah
langkah menerapkan cuci tangan
dengan 6 langkah
Objektif
Ny. K dapat mempraktikan

20
 cara cuci tangan 6 langkah
dengan benar
16.58 WIB d. Memberikan Inj. Subjektif
Cefuroxim 1500 Klien mengatakan akan
mg/12 jam, Inj. mengikuti program terapi
Asam Objektif
Traneksamat 500 Klien kooperatif saat diberikan
mg/8 jam terapi

1. 9 April 2020 Nyeri akut b/d a. Melakukan Subjektif

09.30 WIB agens cedera pengkajian Klien mengatakan nyeri di
ϗ
fisik tingkat nyeri sepanjang luka jahitan vita
(miomektomi) secara berkurang
komprehensif: P: Saat bergerak atau
lokasi, durasi, berpindah posisi
karakteristik, Q: Teriris
frekuensi, R: Perut bagian bawah
intensitas, faktor S: Skala 4
pencetus, sesuai T: Hilang timbul
dengan usia dan Objektif
tingkat Klien tampak sedikit meringis
perkembangan kesakitan saat bergerak
09.35 WIB b. Mengajarkan Subjektif
teknik non Ny. K dan keluarga
farmakologis mengatakan saat nyeri
kepada klien dan melakukan relaksasi nafas
keluarga: dalam dan distraksi
Emotional Objektif
Freedom Klien dan kelurga dapat
Technique (EFT) melakukan relaksasi nafas
dalam dan distraksi

21
 09.40 WIB c. Memonitor vital Subjektif
sign Klien mengatakan nyeri
berkurang
Objektif
TD : 110/80 mmHg
N : 78 kali/menit
T : 36,3 ⁰C
RR : 20 kali/menit
09.43 WIB d. Memposisikan Subjektif
pasien senyaman Klien mengatakan nyaman saat
mungkin tidur terlentang
Objektif
Klien tampak relaks
09.45 WIB e. Memberikan Inj. Subjektif
IV Ketorolak 30 Klien mengatakan nyeri
mg/8 jam, Inj. IV berkurang dari skala 4 menjadi
Ranitidine 50 skala 2
mg/12 jam. Objektif
Obat masuk intravena tidak
menimbulkan alergi
2. 9 April 2020 Risiko Infeksi a. Memonitor tanda Subjektif
09.50 WIB b/d prosedur tanda vital Klien mengatakan terdapat luka
ϗ
invasif jahit pada area perut bagian vita
(miomektomi) bawah
Objektif
TD : 110/80 mmHg
N : 78 kali/menit
T : 36,3 ⁰C
RR : 20 kali/menit
09.53 WIB b. Melakukan Subjektif
observasi Klien mengatakan tidak ada

22
 keadaan luka rembes atau gatal dan luka
miomektomi masih diperban
Objektif
Pada luka tidak terlihat tanda
tanda infeksi yang meliputi
calor (panas), rubor
(kemerahan), tumor
(pembengkakan), dan
fungsiolaesa
09.55 WIB c. Melakukan cuci Subjektif
tangan dengan 6 Ny. K mengatakan sudah
langkah dan menerapkan cuci tangan
perawatan luka dengan 6 langkah
aseptic Objektif
Klien kooperatif saat dilakukan
perawatan luka
10.15 WIB d. Menganjurkan Subjektif
klien untuk diet Klien mengatakan akan
postoperasi mengikuti anjuran perawat
dengan tinggi dengan mengkonsumsi
protein dan makanan tinggi protein dan
vitamin C vitamin C
Objektif
Klien mengikuti saran dengan
mengkonsumsi 4 butir putih
telur sehari dan buah jeruk
10.30 WIB d. Memberikan Inj. Subjektif
Cefuroxim 1500 Klien mengatakan akan
mg/12 jam, Inj. mengikuti program terapi
Asam Objektif
Traneksamat 500 Obat masuk intravena tidak

23
mg/8 jam menimbulkan alergi

24
 E. EVALUASI
Tanggal/ Diagnosa
SOAP TTD
Jam Keperawatan
9 April Nyeri akut b/d Subjektif :
2020 agens cedera Klien mengatakan nyeri di sepanjang luka
ϗ
17.00 WIB fisik jahitan berkurang vita
(miomektomi) P: Saat bergerak atau berpindah posisi
Q: Teriris
R: Perut bagian bawah
S: Skala 2
T: Hilang timbul
Objektif :
Klien tidak meringis kesakitan
TD : 110/80 mmHg, N : 78 kali/menit
T : 36,3 ⁰C, RR : 20 kali/menit
Assesment
Masalah nyeri teratasi
Planning
Lanjutkan discharge planning manajemen nyeri
9 April Risiko Infeksi Subjektif :
2020 b/d prosedur Klien mengatakan perban sudah diganti dan
ϗ
17.00 invasif dilakukan perawatan luka operasi vita
WIB (miomektomi) Objektif :
Tidak terdapat tanda tanda infeksi pada luka
post operasi meliputi calor (panas), rubor
(kemerahan), tumor (pembengkakan), dan
fungsiolaesa
Luka insisi kering dan tidak ada pus
Assesment
Masalah teratasi
Planning

25
Lanjutkan discharge planning perawatan luka

26