RESUME KEPERAWATAN

PADA NY.R DENGAN DIAGNOSA KOLOLITIASIS DIRUANG BAJI KAMASE RS

LABUANG BAJI

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Parktek Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

Finda A. F Kastella

183145105132

CI INSTITUSI CI LAHAN

Siti Rahmani, M.Kep Hj. Ernawati S.Kep.,Ners

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN (FKK)

UNIVERSITAS MEGAREZKY

T.A 2021/2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Finda A. F Kastella

Nama Klien : Ny.R

Ruang/Kamar : 204/ Baji Kamase

No. Rekam Medis : 356062

Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2022

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2022

Diagnosa Medik : Kololitiasis

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama inisial : Ny.R
Umur : 34 Tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Jumlah anak : 1 anak
Agama / suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yg digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Pekerja Mandir
Alamat : Jln. Traktor IV No 7
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nn.A
Umur : 55 tahun
Alamat : Jln Traktor No 7
Hubungan : Ayah kandung
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Kololitiasis
Saat pengkajian : Kololitiasis
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan : Karena pasien tidak bisa duduk dan merasa sakit
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala coma glasgow
a. Respon motorik :6
b. Respon bicara : 5
c. Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15

Kesimpulan : 15 kesadaran penuh

2. Tekanan darah : 120/70 mmHg

MAP : (2(DBP)+ SBP)/3

(2(70)+130)=140+130=170:3= 90
Kesimpulan : 90 mmHg
3. Nadi : 92 x/ m
Irama : Teratur Tarchvcardi Bradicardi
√ Kuat Lemah
Oral Axilla
4. Suhu : 38°C
5. Parnapasan : 20 x/m
Irama : √ Teratur kusmaul Cheynes
Stokes
Jenis : √ Dada Perut
B. PENGUKURAN
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 60 kg
 Indeks massa tubuh (ITM) : BB (kg) : kuadrat TB (m)
BB = 50 kg dan TB 150 cm 1,50m
= 1,50x1,50 = 2,25
60 : 2,25 = 26,6
Kesimpulan : 26,6 Berat badan overweight
Nilai IMT kurang dari 18,5 (underweight)
Nilai IMT 18,5 hingga 25,0 (normal)
Nilai IMT Anda 25,1 hingga 27,0
(overweight)
Nilai IMT 27 atau lebih (obesitas)
C. GENOGRAM

Keterangan
Perempuan :

Laki-laki :

Perempuan meninggal : X

Laki –laki meninggal : X

Pasien :
Garis serumah :------
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Kadaan Sebelum sakit : Sebelum sakit, klien mengatakan
penyakit yang dideritanya hanya penyakit ringan sehingga pasien
hanya membeli obat di apotek.
2. Riwayat penyakit saat ini
a. Keluhan uatam : Nyeri perut kanan
b. Riwayat keluhan utama : Nyeri akut
P : Nyeri disebabkan karena luka post op
Q : Nyeri tertusuk
R : Nyeri sedang dan nyeri pada perut bagian kanan menjalar ke
belakang
S : Skala nyeri 6 sedang dengan skala 1-10
T : Nyeri muncul ketika pasien bergerak dan batuk
Riwayat penyakit yang perna dialami : Pasien mengatakan tidak
ada penyakit yang pernah dialami sebelumnya
3. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayar
penyakit keluarga seperti hipertensi,maag,jantung kanker payudara dll.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan rambut
Bersih dan tampak lepek
b. Kulit kepala
Tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada ketombe padakulit kepala
pasien
c. Kebersihan kulit
Kulit lembab, bersih dan terdapat luka post op di perut
d. Hygiene rongga mulut
Tidak adanya sisa makanan pada rongga mulut pasien
e. Kebersihan genetali
Tidak dikaji karena pasien tidak mau
f. Kebersihan anus
Tidak dikaji karena pasien tidak mau
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit : Makan teratur 3x sehari terdapat
nasi,ikan,sayur dan bua dengan minum 1500 cc/hari
2. Keadaan sejak sakit : Makan terarur 2x sehari, nasi ikan
sayur dengan porsi makan 3-4 sendok setiap makan dengan minum
1000
3. Observasi :
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut
Warna rambut hitam, tampak bersih, dan lepek
b. Hidrasi kulit
Elastis, tidak terdapat lesi pada kulit pasien
c. Parpebrae/ conjungtiva
Konjungtiva merah
d. Sklera
Tampak ikteri
e. Hidung
Tulang hidung simetris, tidak ada benjolan dan terdapat 2
lubang hidung dan adanya sillia dan tidak ada infeksi dan nyeri
tekan
f. Rongga mulut
Bersih dan tidak berbau
g. Gigi
Tampak karang gigi di bagian gigi belakang ,gigi putih dan
lengkap
h. Lidah
Lidah tampak merah muda
i. Pharing
Tidak ada infeksi dan tidak ada benjolan
j. Kelenjar getah bening
Terdapat kelenjar getah bening dan tidak ada nyeri tekan
k. Kelenjar parotis
Terdapat kelenjar parotis dan tidak ada nyeri tekan
l. Abdomen
 Inspeksi : Batuk : Bentuk simetris
Bayangan vena : Tidak tampak bayangan

Auskultasi : Peristaltik usus: Bising usus 9x / menit

Palpasi : Nyeri : Terdapat nyeri pada abdomen

Benjolan : Tidak ada benjolan

Perkusi : Ascites Positif √ Negatif

m. Kulit Edema Positif √ Negatif

Ictetik Positif √ Negatif

Tanda-tanda radang : Negatif

n. Lesi : Tidak terdapat lesi

4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratoriam : Selasa, 17 Januari 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Darah
SGOT 423 6-30 IU/dL
SGPT 255 7-32 IU/dL
Bilirubin Total 1.10 <10 mg/dL
Bilirubin Direk 0.45 <0.2 mg/dL
Gukosa darah 112 <200 mm/dL
sewaktu

USG :
Lain-lain :
5. Therapy : Infus RL 30 TPM, Ranitidine 50 giv, ketorolac
30 mg
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : 5-6x dalam sehari BAK dan BAB 1-2x dalam
sehari,darah (-) nyeri (+) warna kekuning-kuningan
2. Keadaan sejak sakit : 4-5 kali dalam sehari BAK dan BAB 1 hari 1x
proses lunak dengan warna colat kekuningan-kuningan darah (-) nyeri
(+)
3. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus : Normal karena tidak ada bakteri
b. Palpasi kandung kemih : Asciter Positif √ Negatif
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
√
d. Anus : Tidak dikaji karena pasien tidak mau
e. Lesi
Peradangan : Tidak dikaji karena pasien tidak mau
Hemorroid : Tidak dikaji karena pasien tidak mau
4. Pemeriksaa diagnostik :
Laboratorium : Tidak ada
USG : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
5. Therapy : Tidak ada
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien dapat melaksanakan aktivitas sehari-
hari dengan mandiri
2. Keadaan sejak sakit : Pasien tidak dapat melaksanakan aktivitas
sehari-hari hanya terbaring ditempat tidur dan dibantu oleh orang lain
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan :0
0 : Mandiri
Mandi :0
1 : Bantuan dengan alat
Pakaian :2
2 : Bantua orang
Kerapihan :2
3 : Bantuan alat dan orang
BAB :0
BAK :0
Mobilisasi di
Tempat tidur :2
 b. Postur tubuh : Tegak dan simetris antara kiri & kanan
c. Gaya jalan : Kurang baik,karena pasien merasakan nyeri
d. Disabilitas anggota : Tidak ada disabilitas anggota tubuh
4. Pemeriksaan fisik
a. CRT : < 2 detik
b. Thorax dan paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Simetris kiri dan kanan
Sianosis : Tidak ada sianosis
Vocal premitus : Normal , getaran dinding seimbang ketika
pasien mengatakan 77
Perkusi
Batas hepar : √ Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Suara normal
Auskultasi
Suara nafas : tidak terdapat suara whezing
Suara ucapan : Baik
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
Stridor : Tidak ada stridor
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terdapat sianosis pada bibir , calbing
finger tidak ada, tidak terdapat edema , kuku tidak hitam dan tidak
pucat, vena jungularis tidak terlalu nampak
Palpasi
Ictus cordis : Teraba denyutan di impuls apikal
Perkusi
Batas atas : Terdapat ruang interkostal II kanan
linea parasternalis kanan.
Batas kanan : Terdapat disekitar ruang interkostal III-IV
kanan.
Batas kiri : Bunyi sonor dari paru-paru.
Terdapat Pada ruang interkostale V kiri.
Auskultasi
 BJ II Aorta : Terdengar kurang jelas dan bertambah
pada arterisklerosis aorta

BJ II Pulmonal : Terdengar keras

BJ II Triskupid : Tidak dikaji
BJ II Irama Gallop: Normal dan tidak ada suara tambahan
Murmur : normal dan tidak ada suara tambahan
HR : Tidak dikaji
d. Lengan dan
Tungkai
Atrofi otot : √
Positif Negatif
Rentang gerak : Rentang gerak aktif
Kaku sendi : Tidak ada kekakuan sendi
Uji kekuatan otot
Kiri :1 2 3 4 5 4 4
Kanan :1 2 3 4 5 4 4
Refleks fisiologi : Refleks fasiologi dapat meningkat dan
menurun
Refleks patologi : Refleks patologis normal
Babinski : Ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan kaki
Kiri : √ Positif Negatif
Kanan : √ Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak mengalami clubbing finger
Varises tungkai : Tidak terdapat varises tungkai
e. Columna vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak adanya kelianan bentuk, simetris anatara
bahu kiri dan kanan
Palpasi nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
N. III-IV-VI : Berfungsi dengan baik
N.V Motorik : Pasien dapat mengunya,sensasi wajah, lidah
dan gigi refleks korenea dan refleks kedip.
N.VIII Romberg test : √ Positif Negatif
N.XI : Pasien mampu menahan tekanan
 Kaku kuduk : fleksi leher normal
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien tidur 6-7 jam sehari
2. Keadaan sejak sakit : Pasien tidur hanya 4-5 jam sehari karena nyeri
pada luka post op
3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif √ Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif √ Negatif
Palpebra inferior gelap: Positif Negatif
√
4. Therapy : Tidak dikaji
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit : Penglihatan pasien masih jelas , perasaan
masih baik, dan penciuman pasien. mampu mengingat kejadian yang
terjadi , pasien masih mengingat jumlah anak dan saudara klien.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengetahui tentang penyakitnya
Ketika di tanya klien mampu menawab nyeri yang di rasakan , klien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan tubuh klien masih utuh
3. Pemeriksaan fisik :
a. Penglihatan
Cornea : Tampak jernih
Visus : Pasien tidak apat
membaca huruf dari jarak jauh sampai 5
meter
Pupil : Pupil mengecil ketika diberi cahaya
Lensa mata : Pasien
tidak miopi,hipermetropi,presbiopi dan
astigmatisme
b. Pendengaran
Kanalis : Pasien mampu mendeteksi ekselerasi
atau deselarasi
Membran timpani : Tidak ada robekan,baik (+)
c. N I : Pasien dapat membedakan bau seperti minyak
kayu putih, kopi,teh dll
 d. N II : Pasien dapat membedakan warna dan dapat
melihat angka didalam gambar
e. N V sensorik : Pasien mengikuti gerakan sesuai yang
diperintah.
f. N VII sensorik : Pasien dapat membedakan gula,garam dll
g. N VIII pendengaran: Pasien dapat mendengar
4. Pemeriksaa diagnostik :
Laboratorium : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
5. Therapy : Tidak ada
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai
anak dan seorang ibu, mampu mengenali ibu dan ayahnya
2. Keadaan sejak sakit : Pasien menyadari dirinya sedang sakit dan
membutuhkan pertolongan
3. Obsevasi
a. Kontak mata : Mampu mempertahankan dengan baik
b. Rentang perhatian : Pasien memperhatikan dan menyimak
pertanyaan dengan baik
c. Suara dan cara bicara : Suara jelas dan cara berbicara kurang baik
karena menahan sakit.
d. Postur tubuh : Sedikit membungkuk
4. Pemeriksaan fisik
a. Kelaianan kongenital : Tidak ada kelaianan kongenital
b. Abdomen bentuk : Tampak datar dan terdapat luka post
operasi
Bayangan vena : Tidak tampak bayangan vena
Benjolan massa : Tidak ada benjolan
c. Kulit (masalah kulit ) : Kulit tampak sedkit kering dan tampak
adanya luka post operasi pada perut
d. Penggunaan protesa : Tidak menggunakan protesa

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien menjalankan peran sebagai ibu dari
satu orang anak
2. Keadaan sejak sakit : Pasien hanya bisa berbaring dan hubungan
dengan lingkungan social baik dan hanya berkomunikasi dengan
keluarga dan perawat
3. Observasi : Pasien tampak lemah
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan melakukan seksualnya
tidak ada maslaah tidak memiliki penyakit seksual.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien hanya bisa berbarring di tempat tidur
dan hanya di temani keluarga
3. Observasi : Pasien tampak lemah
4. Pemeriksaa diagnostik :
Laboratorium : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
5. Therapy : Tidak ada
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu bercerita
masalahnya kepada ibunya, menyelesaikan masalah sendiri dan
hubungan dengan keluarga yang lain seperti anak-anaknya baik
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sudah tidak bisa
menyelesaikan masalah dengan sendiri selalu di bantu orang lain
3. Observasi : Pasien tampak lemah dan belum bisa
banyak berinteraksi dengan orang
4. Pemeriksaa fisik
Tekanan darah
Berbaring : 120/70 mmHg
Hr : 92x/ menit
Kulit
Keringat dingin : Tidak berkeringat dingin
5. Therapy : Tidak ada terapi
 K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit sering
melakukan sholat 5 waktu dan berdoa kepada Allah SWT
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakana hanya bisa berdoa dan
tidak bisa beribadah seperti biasanyanya,Pasien menyakini bahwa
penyakitnya bisa di sembuhkan oleh Allah.
3. Observasi : Pasien tampak percaya adanya Allah SWT

V. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri berhubungan dengan luka post
pada luka post operasi operasi
DS : Klien tampak kesakitan
TD : 120/70 mmHg
S : 36°c
RR : 22 x/m
N : 92 x/m
P : nyeri dirasakan saat bergerak
dan batuk
Q : nyeri seperti di tusuk
R : dibagian luka jahitan bekas
operasi
S : skala 6
T : hilang timbul
DO : pasien tampak menahan
nyeri saat bergerak

2. DS : Resiko infeksi berhubungan dengan

 Klien mengatakan nyeri di
efek prosedur infasiv
daerah luka post operasi
DO :
 Tedapat luka post op (hari
ke-6) pada perut bagian
kanan
 ttv
TD : 120/70 mmhg
N : 92x/m
 R : 22x/m
S : 37⁰C

3. DS : Hipertermi berhubungan dengan

 klien mengatakan badan
prosedur post op
panas
 klien mengatakan
kedinginan

DO :
 klien tampak menggil
 klien teraba hangat
 ttv
TD : 120/70 mmhg
N : 92x/m
R : 22x/m
S : 37⁰C

VI. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d luka post operasi
2. Resiko infeksi b.d efek prosedur infasiv
3. Hipertermi b.d prosedur post operasi
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.R Bangsal : Baji Kamase

Umur : 34 Tahun No RM : 356026

No Diagnosa Tujuandan kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut b.d luka post Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Observasi
operasi pasien dapat.  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Keluhan nyeri berkurang  Identifikasi skala nyeri
 Meringgis berkurang  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Gelisa berkurang memperingan nyeri
 Dapat berfokus pada diri Terapeutik
sendiri  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis, TENS,
hipnosis,akupresur,teknik
musik,biofeedback,terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin dan terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis, suhu ruangan,pencahayaan dan
kebisingan)
  Fasilitasi istrirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitori nyeri secara mandiri
 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
2. Resiko infeksi b.d efek Tujuan : Setelah dilakukan Observasi :
prosedur infasiv tindakan keperawatan selama a. Monitor tanda dan gejala infeksi
3x24 jam pasien dapat. local dan sistemik
Kriteria hasil :
 Klien mampu Terapeutik
berpartisipasi dalam a. Batasi jumlah pengunjung
merawat diri b. Berikan perawatan kulit pada area

 Luka klien tampak edema

berwarna merah muda c. Cuci tangan sebelum dan sesudah

Klien merasa nyaman kontak dengan pasien dan

 Lingkungan pasien
d. Pertahankan teknik aseptic pada
Pasien beresiko tinggi

Edukasi :
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Ajarkan etika batuk
d. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka oprasi
e. Anjurkan meningkatkan asupan Nutrisi
f. Anjurkan meningkatkan asupan Cairan
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian imunisasi,
Jika perlu

3. Hipertermi Tujuan : setelah dilakukan Observasi :

proses keperawatan selama a. Identifikasi penyebab hipertermia
3x24 jam temperatur tubuh b. Monitor suhu tubuh
kembali dalam batas normal c. Monitor kadar elektrolit
dengan d. Monitor haluan urine
Kriteria hasil : e. Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Suhu badan kembali Terapeutik :
normal yaitu 36⁰C a. Sediakan lingkunga yang dingin
 Tidak ada perubahan b. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
warna kulit c. Berikan cairan oral
d. Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika terjadi hyperhidrosis
e. Hindari pemberian antipiretik dan
aspirin
f. Berikan oksigen
Edukasi :
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
 Makassar, 19 Januari 2022

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

Finda A. F Kastella