1
2. Melewati linea media mencapai kelenjar mamae sisi yang lain
3. Ke arah bawah mencapai daerah aksila (lipatan ketiak)
Kelenjar mamae menyebar di sekitar areola mamae, mempunyai lobus
antara 15-20. Tiap lobus berbentuk pyramid dengan puncak mengarah ke areola
mamae. Masing-masing lobus dibatasi oleh septum yang terdiri dari jaringan
fibrosa yang padat. Serat jaringan ikat fibrosa terbentang dari kulit ke fasia
pektoralis yang menyebar diantara jaringan kelenjar.
Tiap lobus kelenjar mamae mempunyai saluran keluar yang disebut ductus
laktierus yang melebar, disebut sinus laktiferus. Di daerah terminalis lumen sinus
ini mengecil dan bercabang-cabang ke alveoli. Ruangan di antara jaringan
kelenjar dan jaringan fibrosa diisi oleh jaringan lemak yang membentuk postur
dari mamae sehingga permukaan mamae terlihat rata. Kelenjar-kelenjar mamae
dapat dipisahkan dengan mudah dari fasia dan kedudukan mamae mudah
bergeser.
1.1.2 Fisiologi
Menurut Soetrisno 2010 menjelaskan Secara fisiologi, unit fungsional
terkecil jaringan payudara adalah asinus. Sel epitel asinus memproduksi air susu
dengan komposisi dari unsur protein yang disekresi apparatus golgi bersama
faktor imun IgA dan IgG, unsur lipid dalam bentuk droplet yang diliputi
sitoplasma sel. Dalam perkembangannya, kelenjar payudara dipengaruhi oleh
hormon dari berbagai kelenjar endokrin seperti hipofisis anterior, adrenal, dan
ovarium. Kelenjar hipofisis anterior memiliki pengaruh terhadap hormonal siklik
follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH). Sedangkan
ovarium menghasilkan estrogen dan progesteron yang merupakan hormon siklus
haid. Pengaruh hormon siklus haid yang paling sering menimbulkan dampak yang
nyata adalah payudara terasa tegang, membesar atau kadang disertai rasa nyeri.
Sedangkan pada masa pramenopause dan perimenopause sistem keseimbangan
hormonal siklus haid terganggu sehingga beresiko terhadap perkembangan dan
involusi siklik fisiologis, seperti jaringan parenkim atrofi diganti jaringan stroma
payudara, dapat timbul fenomena kista kecil dalam susunan lobular atau cystic
2
change yang merupakan proses aging. Dimana fungsi dari payudara yaitu
memproduksi ASI, menyalurkan ASI, dan sebagai ekstetika
1.2 Definisi
Ca Mamae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, maka sel-sel kanker bisa
bermetastase pada bagian-bagian tubuh yang lain. Metastase bisa terjadi pada
kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu, sel-sel
kanker bisa bersarang ditulang, paru, hati kulit dan bawah kulit. (Erik T, 2005)
Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017)
1.3 Epidemiologi
3
12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika sebesar 92/100.000 wanita dengan
mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kasus yang
ditemukan pada stadium lanjut dimana dalam upaya pengobatan sudah sulit untuk
dilakukan. Oleh karena itu perlu adanya pemahaman tentang upaya pencegahan,
diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif, serta upaya rehabilitasi yang
baik agar pelayanan untuk penderita dapat dilakukan secara optimal. (Kemenkes,
2017)
1.4 Etiologi
Ada beberapa penyebab dari Ca Mamae antara lain :
1. Usia
Sekitar 60% terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan
pada wanita berusia 75 tahun
2. Pernah Ca Mamae
Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki
resiko tertinggi menderita Ca Mamae. Setelah payudara yang terkena
diangkat, maka resiko terjadinya karsinoma pada payudara yang sehat
meningkat sebesar 0,5-1%/tahun
3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,
memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita Ca Mamae
4. Faktor genetic dan hormonal
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan terjadinya kanker
payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah
satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara
sangat besar
5. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah
usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah
hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko Ca Mamae. Resiko
4
menderita Ca Mamae adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarke sebelum usia 12 tahun
6. Pemakaian pil KB atau terapi sulih esterogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya Ca mammae, yang
tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum
diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil
dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun
tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko Ca mammae dan resikonya
meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
7. Obesitas pasca menopause
Obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae masih diperdebatkan.
Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko Ca
mammae kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang
obes.
8. Pemakaian alkohol
Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko
terjadinya Ca mammae.
9. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang
menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk
industry lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae
10. DES (dietstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki
resiko tinggi menderita Ca Mamae
11. Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada
masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae
12. Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker Rahim, ovarium dan
kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa
meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae (Buku Saku Dokter, 2014).
5
1.5 Klasifikasi
Klasifikasi Stadium
Stadium Ca mammae ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American
Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, Edisi 7, untuk Ca mammae yaitu :
1. Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tumor primer tidak terbukti
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) = lobular carcinoma in
situ
Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara
tanpa tumor
T1 Tumor 2 cm atau kurang
pada dimensi terbesar
T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau
kurang pada dimensi
terbesar
T1 a Tumor lebih dari 0.1 cm
tetapi tidak lebih dari 0.5
cm pada dimensi terbesar
6
T3 Tumor berukuran lebih dari
5 cm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun
dengan ekstensi langsung
ke dinding dada / kulit
7
N2: Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau
KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat
metastasis KGB aksila secara klinis.
N3 : Metastatis pada KGB infraklavikula iplateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila aau pada KGB mamaria interna yang terdeteksi
secara klinis dan jika terdapat metastasi KGB aksila secara klinis atau
metastasis pada KGB supraklivkula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB kasila atau mamaria interna.
3. Metastasis Jauh (M)
a. Mx Metastasis jauh
tak dapat dinilai
b. M0 Tak ada
metastasis jauh
c. M1 Terdapat
Metastasis jauh
Pengelompokan Stadium
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1A T1 N0 M0
Stadium 1B T0 N1 M0
T1 NI M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
8
T3 N1- M0
N2
Stadium IIIB T4 N1- M0
N2
Stadium IIIC Semua N3 M0
T
Stadium IV Semua Semua M1
T N
a.Stadium 0
Dikatakan stadium 0 karena kanker masih berada di pembuluh/saluran
payudara serta kelenjar susu, belum mengalami penyebaran keluar dari
area tersebut
b.Stadium 1
Stadium 1 A
10
Gambar 1.9 Stadium 2A
(Sumber : Soleha, 2017)
a. Kanker berukuran lebih kecil dari 2cm, mulai ditemukan titik-titik pada
getah bening di area sekitar ketiak.
b. Kanker telah berukuran 2-5 cm, pada pembuluh getah bening belum
terjadi penyebaran titik-titik sel kanker
c. Titik-titik di pembuluh getah bening ketiak mulai ditemukan namun tidak
ada tanda tumor pada bagian payudara
Stadium 2 B
Gambar 2 Stadium 2B
(Sumber : Soleha, 2017)
1. Kanker berukuran 2-5 cm
2. Titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak telah tersebar sel-sel kanker
payudara
3. Tumor telah berukuran 5 cm namun belum terjadi penyebaran
d. Stadium 3
Stadium
3A
11
Gambar 2.1 Stadium 3A
(Sumber : Soleha, 2017)
Kanker telah berukuran < 5cm dan telah terjadi penyebaran sel-sel
kanker pada titik-titik pembuluh getah bening di ketiak
Atau
12
Gambar 2.3 Stadium 3A
(Sumber : Soleha, 2017)
Tumor lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke hingga 3 kelenjar getah
bening di ketiak atau ke kelenjar getah bening di dekat tulang dada
Stadium 3B
13
Stadium 3C
14
Gambar 2.5 Stadium 4
(Sumber : Soleha, 2017)
Tidak diketahui telah berapa ukuran pasti sel kanker pada fase ini.
Karena sel kanker telah menyebar ke jaringan lainnya yang sulit untuk
diketahui. Sel kanker yang menyebar telah mulai menyebar ke
berbagai lokasi, seperti tulang, paru-paru, hati dan juga tulang rusuk.
1.6 Patofisiologi
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain
obesitas, radiasi, hyperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi zat-
zat karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan dapat
menyebabkan kanker payudara. Karsinoma mamae berasal dari jaringan epitel dan
paling sering terjadi di sistem duktal, mula-mula terjadi hyperplasia sel-sel dengan
perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carcinoma insitu
dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk
bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat
diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari
carcinoma mamae telah bermetastasis. Carsinoma mamae bermetastasis dengan
penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan
aliran darah (Indonesian Cancer Foundation, 2012)
Ca Mamae tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang dekat
maupun yang jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilaris
dan terjadi benjola, dari sel epidermis penting mnejadi invasi timbul krusta pada
organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal (Mansjoer, 2000).
15
b. Payudara tidak simetris/mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena
mulai timbul pembengkakan
c. Adanya perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar
putting susu, mengkerut seperti jeruk perut dan adanya ulkus pada
payudara
d. Adanya perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yang keluar dari puting susu
f. Ada rasa sakit
g. Ada pembengkakan di daerah lengan
h. Adanya rasa nyeri atau sakit di daerah payudara
i. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah
diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain
16
Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–
25 gauge melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil
contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari
massa yang solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel
yang diambil dari payudara akan diperiksa di bawah mikroskop yang
sebelumnya terlebih dahulu dilakukan pengecatan sampel. Sebelum
dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan pembersihan
pada kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba
maka jarum halus tersebut di masukan ke daerah benjolan. Apabila
benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB akan dilakukan dengan
panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi atau USG.
Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak normal,
maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut. Pada prosedur FNAB
seringkali tidak dilakukan pembiusan lokal karena prosedur anastesi lebih
memberikan rasa sakit dibandingkan pemeriksaan FNAB itu sendiri.
Selain itu, lidokain yang digunakan sebagai bahan anestesi bisa
menimbulkan artefak yang dapat terlihat pada pemeriksaan mikroskopis
Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya
superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh
unpalpable, dengan indikasi:
a. Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan
b. Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku
intraoperatif
c.Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan
wanita lanjut usia
d.Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik
e.Penderita yang menolak operasi atau anestesi
f.Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi
g.Kasus Ca mammae stadium lanjut yang sudah inoperabel
h.Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian
17
Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB
adalah metode tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi maupun
insisi payudara. Hasil dapat diperoleh dengan cepat sehingga pasien
dapat segera mendapatkan terapi selanjutnya. Keuntungan lain dari
metode ini adalah biaya pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan stress
pasien lebih singkat dibandingkan metode biopsi. Kekurangan dari
metode ini hanya mengambil sangat sedikit jaringan atau sel payudara
sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan sel.
Dari kekurangan tersebut, FNAB tidak dapat menilai luasnya invasi
tumor dan terkadang subtipe kanker tidak dapat diidentifikasi sehingga
dapat terjadi negatif palsu
b.Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum
yang sangat halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk
mengambil jaringan. Kemudian jaringan yang diperoleh menggunakan
metode insisi maupun eksisi dilakukan pewarnaan dengan Hematoxylin
dan Eosin. Metode biopsi eksisi maupun insisi ini merupakan pengambilan
jaringan yang dicurigai patologis disertai pengambilan sebagian jaringan
normal sebagai pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis metode ini
hampir 100% karena pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan
kemungkinan kesalahan diagnosis sangat kecil. Tetapi metode ini
memiliki kekurangan seperti harus melibatkan tenaga ahli anastesi, mahal,
membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama karena harus di insisi,
menimbulkan bekas berupa jaringan parut yang nantinya akan
mengganggu gambaran mammografi, serta dapat terjadi komplikasi berupa
perdarahan dan infeksi,
c.Mammografi dan ultrasonografi
Berperan dalam membantu diagnosis lesi payudara yang padat
palpable maupun impalpable serta bermanfaat untuk membedakan tumor
solid, kistik dan ganas. Teknik ini merupakan dasar untuk program
skrinning sebagai alat bantu dokter untuk mengetahui lokasi lesi dan
18
sebagai penuntun FNAB. Menurut Muhartono (2012), FNAB yang
dipandu usg untuk mendiagnosis tumor payudara memiliki sensitivitas
tinggi yaitu 92% dan spesifisitas 96%. Pemeriksaan ini mempergunakan
linear scanner dengan transduser berfrekuensi 5 MHz. Secara sistematis,
scanning dimulai dari kuadran medial atas dan bawah dilanjutkan ke
kuadran lateral atas dan bawah dengan film polaroid pada potongan
kraniokaudal dan mediolateral oblik. Nilai ketepatan USG untuk lesi kistik
adalah 90–95%, sedangkan untuk lesi solid seperti FAM adalah 75–85%.
Untuk mengetahui tumor ganas nilai ketepatan diagnostik USG hanya 62–
78% sehingga masih diperlukan pemeriksaan lainnya untuk menentukan
keganasan pada payudara.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi,
namun secara umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena
biayanya mahal dan memerlukan waktu pemeriksaan yang lam. Akan
tetapi MRI dapat dipertimbangkan pada wanita muda dengan payudara
yang padat atau pada payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien
dengan resiko tinggi untuk menderita Ca Mamae.
e. USG payudara
USG payudara dapat memberi gambaran jelas mengenai kondisi
jaringan kelenjar susu , tepi, ada tidaknya benjolan, ukuran, bentuk, sifat
tumor, dan lainnya. Ketepatan USG dalam mendiagnosa sekitar 80-85%
f. Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan
menggunakan antibody sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam
potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya.
IHK merupakan standar dalam menentukan subtipe kanker payudara.
Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara berperan dalam membantu
menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis.
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk karsinoma
payudara adalah :
19
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor esterogen (ER) dan reseptor
progesterone (PR)
2. HER2
3. Ki-67
22
d. DCIS
23
b. Ca mammae stadium III dengan respon parsial
setelah terapi neoajuvan
Kontra indikasi :
a. Ca mammae yang multisentris, terutama
multisentris yang lebih dari 1 kwadran dari
payudara.
b. Ca mammae dengan kehamilan
c. Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
d. Tumor di kuadran sentral (relatif)
Syarat :
1) Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan
radioterapi.
2) Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara
yang memadai.
3) Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang
mendalam (Kemenkes, 2017).
g. Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)
Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua
ovarium dengan/ tanpa pengangkatan tuba Falopii baik dilakukan
secara terbuka ataupun per- laparaskopi.Tindakan ini boleh
dilakukan olehspesialis bedah umum atau Spesiali Konsultan
Bedah Onkologi, dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ
kandungan.
Indikasi :
a. Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan
mempunyai timyang berpengalaman.( Spesialis bedah
konsultan onkologi).
b. Karsinoma payudara stadium IV premenopausal dengan
reseptor hormonal positif.
Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif
dapat dilakukan dalam konteks penelitian klinis dan harus
24
mendapatkan ethical clearance dari lembaga yang berwenang.
(Kemenkes, 2017)
h. Metastasektomi
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada Ca
mammae. Tindakan ini memang masih terjadi kontroversi diantara
para ahli, namun dikatakan metastasektomi mempunyai angka
harapan hidup yang lebih panjang bila memenuhi indikasi dan
syarat tertentu.Tindakan ini dilakukan pada Ca mammae dengan
metastasis kulit, paru, hati, dan payudara kontralateral.Pada
metastasis otak, metastatektomi memiliki manfaat klinis yang
masih kontroversi.
Indikasi:
a. Tumor metastasis tunggal pada satu organ
b. Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap
organ sekitar
Syarat:
a. Keadaan umum cukup baik (status performa baik =
skorWHO >3)
b. Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
c. Masa bebas penyakit > 36 bulan (Kemnkes, 2017)
2. Terapi Sistemik
a. Kemoterapi
Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa
gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi
diberikan secara bertahap biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar
mendapatkan efek yang diharapkan dengan efek samping yang
masih dapat diterima. Hasil pemeriksaan imunohistokimia
memberikan beberapa pertimbangan penentuan regimen
kemoterapi yang akan diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi
yang telah menjadi standar lini pertama (first line) adalah :
25
1. CHF
Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat
diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 ),
Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 85 Fluoro-uracil 500
mg/m2 IV,hari 1 & 8.
2. CAF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
1 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
2 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
3. CEF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
Regimen Kemoterapi
1. AC
Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Interval 3-4 minggu, 4 siklus
2. TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
3. ACT
TC
Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
4. Pilihan kemoterapi kelompok HER 2 negatif
Dose Dence AC + paclitaxel
26
Docetaxel cyclophospamide
5. Pilihan kemoterapi HER 2 positif
AC (Antharacycline) + TH (Taxotere dan Herceptin)
TCH (Taxotere, Carboplatin, Herceptin)
b. Terapi hormonal
Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam
menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan
validasi pemeriksaan tersebut dengan baik. Terapi hormonal
diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal positif. Terapi
hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV. Pada kasus
kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan
utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak
lebih baik dari hormonal terapi..Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya
didahulukan dibandingkan pemberian aromatase inhibitor apalagi
pada pasien yang sudah menopause dan Her2-.Lama pemberian
ajuvan hormonal selama 5-10 tahun. (Kemnkes, 2017)
c. Terapi target
Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe
A/B. Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan
pemeriksaan IHK yang Her2 positif. Pilihan utama anti-Her2
adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-kasus yang stadium
dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3
minggu). Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum
direkomendasikan. (Kemnkes, 2017)
d. Radioterapi
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam
tatalaksana Ca mammae. Radioterapi dalam tatalaksana Ca
mammae dapat diberikan sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif.
Radioterapi Kuratif Ajuvan
Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudara)
27
Indikasi
Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada
semua kasus Ca mammae (ESMO Level 1, grade A). Hal ini
disebabkan radioterapi pada BCS meningkatkan kontrol lokal dan
mengurangi angka kematian karena Ca mammae dan memiliki
kesintasan yang sama dengan pasien Ca mammae stadium dini
yang ditatalaksana dengan MRM. Radioterapi seluruh payudara
dapat diabaikan pada pasien Ca mammae pasca BCS berusia > 70
tahun dengan syarat: (ESMO Level 2, grade B, NCCN kategori 1).
Reseptor estrogen +Klinis N0 T1 yang mendapat terapi hormonal
(Kemenkes, 2017)
BAB 2. PATHWAY
28
Faktor predisposisi dan resiko tinggi
Hiperplasia pada sel mamae
Ekspansi paru
Gangguan
menurun
integritas jaringan
Gangguan
pola nafas
29
2.1 Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama, umur (usia lebih dari 50 tahun beresiko terkena Ca mamae), jenis
kelamin (jenis kelamin perempuan sangat beresiko terkena Ca mammae
dibandingkan dengan laki-laki), agama, pendidikan, alamat, No. RM, pekerjaan,
status perkawinan (wanita yang belum menikah memiliki resiko untuk terkena Ca
Mamae) tanggal MRS, tanggal pengkajian, dan sumber informasi.
Makan / minum
Toileting
31
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi / ROM
32
Aktivitas spiritual pasien mengalami penurunan khusunya dalam
melaksanakan ibadah akibat dari nyeri dan ketidakmampuan melakukan
aktivitas
33
Terdapat benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus dan berwarna
merah, dan payudara mengerut seperti kulit jeruk
b. Palpasi
Terasa benjolan keras dan teraba pembengkakan dan teraba pembesaran
kelenjar getah bening diketiak
9. Abdomen
a. Inspeksi
Tidak ada pembesaran
b. Palpasi
Biasanya tidak terdapat bising usus
c. Perkusi
Biasanya hepar dan lien tidak teraba
d. Auskultasi
Tympani
10. Urogenital
Biasanya genitalia bersih dan tidak ada gangguan
11. Ekstremitas
Biasanya terjadi edema pada ekstremitas atas
12. Kulit dan kuku
Terjadi perubahan kelembapan kulit, dan turgor kulit tidak elastis
V. Pemeriksaan penunjang
34
d. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan antara massa padat
dan kista dan pada wanita yang jaringan payudaranya keras; hasil
komplemen dari
e. Mammografi.
Mammografi Mammografi memperlihatkan struktur internal payudara,
dapat untuk mendeteksi kanker yang tak teraba atau tumor yang terjadi
pada tahap awal.
2.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan Ca Mamae antara lain :
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya infiltrasi tumor
2. Cemas berhubungan dengan krisis situasi ditandai dengan peningkatan
ketegangan, gemetar dan gelisah
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient ke jaringan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan perubahan pada bentuk tubuh karena
proses penyakit
2.3 Intervensi
35
pasien bisa ditandai dengan : frekuensi, kualitas,
berkurang 1. Dapat mengenali intensitas atau
kapan nyeri terjadi beratnya nyeri dan
2. Klien dapat faktor pencetus
menggunakan 2. Berikan informasi
tindakan mengenai nyeri
pengurangan nyeri 3. Ajarkan prinsip-
tanpa analgesic prinsip manajemen
3. Klien melaporkan nyeri
perubahan 4. Kurangi atau
terhadap gejala eliminasi faktor-faktor
nyeri pada yang dapat
professional mencetuskan nyeri
kesehatan dan meningkatkan
4. Klien mengenali nyeri
apa yang terkait 5. Gali bersama pasien
dengan gejala faktor-faktor yang
nyeri dapat menurunkan
5. Klien melaporkan dan memperberat
nyeri yang nyeri
terkontrol 6. Kolaborasi dengan
pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan
lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasika
n tindakan penurun
nyeri non
farmakologi, sesuai
kebutuhan
Cemas Setelah Kriteria hasil : 4020 Pengurangan
36
berhubungan dilakukan Kecemasan
dengan krisis intervensi 1. Gunakan pendekatan
1. Klien mampu
situasi ditandai keperawata yang menenangkan dan
mengidentifikasi
dengan n selama meyakinkan
dan
peningkatan 1x45 menit 2. Jelaskan semua
mengungkapkan
ketegangan, diharapkan prosedur termasuk
gejala cemas.
gemetar dan cemas sensasi yang dirasakan
2. Mengidentifikasi
gelisah berkurang. yang mungkin akan
,
dialami
mengungkapkan,
3. Berikan informasi
dan
factual terkait diagnosis,
menunjukkan
perawatan dan prognosi
teknik
4. Berada disisi klien
mengontrol
untuk meningkatkan rasa
cemas.
aman dan mengurangi
3. Vital sign dalam
ketakutan
batas normal.
5. Dengarkan klien
4. Postur tubuh,
6. Kontrol stimulus untuk
ekspresi wajah,
kebutuhan klien yang
bahasa tubuh
tepat
dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
Ketidakseimbanga Setelah 1004 Status nutrisi 1100 Manajemen
n nutrisi kurang dilakukan Setelah dilakukan nutrisi
dari kebutuhan tindakan tindakan keperawatan 1. Tentukan status gizi
tubuh berhubungan keperawata 31-45 menit status pasien dan
dengan n selama nutrisi klien normal kemampuannya
ketidakmampuan 31-45 memenuhi kebutuhan
37
mengabsorbsi menit, maka ditandai dengan : gizi
nutrient ke jaringan klien 1. Tidak ada masalah 2. Tentukan jumlah
memiliki pada asupan gizi, kalori dan jenis
berat badan makanan dan nutrisi yang
yang ideal cairan dibutuhkan untuk
sesuai 2. Tidak adanya memenuhi
tinggi badan kekurangan energy persyaratan gizi
3. Normalnya rasio 3. Monitor kalori dan
antara berat badan asupan makanan
dan tinggi badan 4. Monitor
4. 1014 Nafsu makan kecenderungan
Setelah dilakukan terjadinya penurunan
tindakan keperawatan dan kenaikan berat
31-45 menit nafsu badan
makan klien 1240 Peningkatan
meningkat ditandai berat badan
dengan :
1. Monitor mual muntah
1. Adanya keinginan
2. Dukung peningkatan
untuk makan
asupan kalori
2. Meningkatnya
3. Instruksikan cara
intake makanan,
meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan
kalori
3. Tidak
4. Kenali apakah
terganggunya
penurunan berat
rangsangan untuk
badan yang dialami
makan
pasien merupakan
1015 Fungsi
tanda penyakit
gastrointestinal
terminal
Setelah dilakukan
5. Instruksikan pasien
tindakan keperawatan
dan keluarga
31-45 menit fungsi
38
gastrointestinal mengenai target yang
kembali normal realistis terkait
ditandai dengan : penyakit dan
1. Tidak peningkatan berat
terganggunya badannnya
nafsu makan
2. Tidak adanya nyeri
abdomen
3. Tidak adanya
refluks lambung
dan peningkatan
peristaltic
4. Klien tidak
mengalami mual
muntah
5. Tidak adanya
penurunan berat
badan
Gangguan citra Setelah 1200 Citra Tubuh 5220. Peningkatan
tubuh berhubungan dilakukan 1. Gambaran internal Citra Tubuh
perubahan pada intervensi diri 1. Gunakan bimbingan
bentuk tubuh keperawata 2. Kepuasaan dengan antisipatif menyiapkan
karena proses n selama penampilan tubuh pasien terkait dengan
penyakit 1x45 menit 3. Kepuasaan dengan perubahan-perubahan
diharapkan fungsi tubuh citra tubuh
gangguan 4. Penyesuaian 2. Bantu pasien untuk
citra tubuh terhadap perubahan mendiskusikan
dapat tampilan fisik perubahan-perubahan
berkurang. 5. Penyesuaian disebabkan adanya
terhadap perubahan penyakit atau
fungsi tubuh
39
pembedahan
3. Monitor frekuensi dari
pernyataan mengkritisi
diri
4. Bantu pasien
mengidentifikasi
tindakan-tindakan yang
meningkatkan
penampilan
5. Dorong klien
mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan dukungan
emosi klien
7. Anjurkan keluarga
klien untuk selalu
mendampingi klien
2.4 Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi Tanda
tangan
1 Nyeri berhubungan S : Pasien mengatakan nyerinya DEAR
dengan adanya sudah berkurang
penekanan massa tumor O : Nyeri hilang
A : Masalah teratasi
40
P : Lanjutkan Intervensi
2 Cemas berhubungan S : Pasien mengatakan sudah DEAR
dengan krisis situasi tidak cemas
ditandai dengan O : Pasien nampak tenang
peningkatan A : Masalah teratasi
ketegangan, gemetar P : Lanjutkan Intervensi
dan gelisah
Discharge Planing
Rencana pemulangan untuk pasien dengan Ca mammae yaitu :
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang
a. Tidak terdapat keluhan nyeri
b. Kebutuhan nutrisi sudah adekuat
41
2. Memberikan intruksi kepada keluarga dan klien
a. Penjelasan mengenai penyakit yang sedang diderita
b. Pencegahan infeksi
c. Edukasi mengenai nutrisi yang dibutuhkan
d. Anjurkan untuk segera membawa ke pelayanan kesehatan ketika
timbulnya nyeri atau benjolan nampak semakin besar
e. Anjurkan untuk istirahat yang cukup dan teratur
DAFTAR PUSTAKA
42
Administrator. (2012). Kanker Payudara.
https://bukusakudokter.org/2012/11/04/ca-mamae-kanker-payudara/.
[diakses tanggal 8 Januari 2018].
American Cancer Society. 2015. Breast cancer facts and figure 2015-2016.
Diambil dari
https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-
statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-
2015-2016.pdf [diakses pada 8 januari 2018].
Bioherbaka. (2016). Tinjauan Medis: Cara Mengencangkan Payudara.
http://bioherbaka.com/tinjauan-medis-cara-mengencangkan-
payudara.html. [diakses tanggal 14 Januari 2017].
Buku saku dokter. 2017.Ca mammae atau Ca mammae. Diambil dari
https://bukusakudokter.org/2012/11/04/ca-mamae-kanker-payudara/ [Diakses
pada 8 Januari 2018].
Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher., Joanne M. Dochterman., cheryl M.
Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition.
Singapore: Mosby, Elsevier Inc. Terjemahan oleh Nurjannah, Intansari.,
Roxsana Devi Tumanggor. Nursing Interventions Classification (NIC).
Edisi Ke-6. Indonesia: CV Mocomedia.
Erik, T. (2005). Kanker, Antioksidan dan Terapi Komplementer. Jakarta:
Gramedia.
Irmayanti, U. 2016. Anatomi Fisiologi Masa Nifas. Diambil dari
https://sites.google.com/site/ulfhairmayyy05/anatomi-dan-fisiologi-
payudara [Diakses pada 8 Januari 2018].
Kementerian Kesehatan RI. (2017). Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara.
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf. [diakses tanggal
8 Januari 2018].
Kementerian Kesehatan RI. (2015). Situasi Penyakit Kanker.
https://www.google.co.id/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ah
UKEwj11KP54dHYAhVEro8KHSwAB-UQFggoMAA&url=http%3A
%2F%2Fwww.depkes.go.id%2Fdownload.php%3Ffile%3Ddownload
%2Fpusdatin%2Fbuletin%2Fbuletin-
kanker.pdf&usg=AOvVaw35Jb54sFMKwOES38rnotah. [diakses tanggal
12 Januari 2017].
Konsula Amarta Nusantara. (2016). Kanker Payudara.
https://www.konsula.com/blog/kanker-payudara/komplikasi-kanker-
payudara/. [diakses tanggal 9 Januari 2018].
Lusiana, Bidan. (2017). Patofisiologi dan Proses Terjadinya Sel-Sel Kanker
Payudara. https://bidanlusiana.com/kanker-payudara/patofisiologi-kanker-
payudara/. [diakses tanggal 9 Januari 2018].
43
Modern Cancer Hospital Guangzhou. (2015). Diagnosis Kanker Payudara.
http://www.asiancancer.com/indonesian/cancer-diagnosis/breast-cancer-
diagnosis/. [diakses tanggal 9 Januari 2018].
Moorhead, Sue., Marion Johnson., Meridean L. Maas., Elizabeth Swanson. 2013.
Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th Edition. Singapore: Mosby,
Elsevier Inc. Terjemahan oleh Nurjannah, Intansari., Roxsana Devi
Tumanggor. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi Ke-5.
Indonesia: CV Mocomedia.
Pandik. (2018). Laporan Pendahuluan Ca Mamae (Carsinoma Mamae) / Kanker
Payudara.
https://www.academia.edu/14732106/LAPORAN_PENDAHULUAN_CA
_MAMMAE_CARSINOMA_MAMMAE_KANKER_PAYUDARA?
auto=download. [diakses tanggal 8 Januari 2018].
Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M. (1995). Buku 1 Patofisiologi “Kosep Klinis
Proses-Proses Penyakit”, edisi : 4. Jakarta : EGC.
Samiadi, Lika Aprilia. (2017). Komplikasi Pengobatan Kanker Payudara.
https://hellosehat.com/pusat-kesehatan/kanker-payudara/komplikasi-
pengobatan-kanker-payudara/. [diakses tanggal 9 Januari 2018].
Sjamsuhidayat, R dan De Jong W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Syaiffudin. (2010). Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk
Keperawatan & Kebidanan, Ed. 4. Jakarta : EGC.
44