FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga
Nama : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
Ag a m a : ……………………………………..
Pendapatan : Rp …………………. / bulan
Suku/Bangsa : ……………………………………..
Alamat dan Telepon : ……………………………………..
……………………………………..

2. Komposisi Anggota Keluarga

Immunisasi
Umur Pendidik-
No Nama L/P Hub. Dgn KK Pekerja-an Agama
(thn) an Cam-
BCG DPT Polio Hep.B
pak

3. Genogram :

4. Tipe keluarga :

5. Suku Bangsa :

6. Status sosial ekonomi keluarga :

7. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

3. Riwayat kesehatan keluarga inti :

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. DATA LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah :

2. Denah rumah :

3. Karakteristik tetangga dan komunitas RW :

4. Mobilitas geografis keluarga :

5. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

6. Sistem pendukung keluarga :

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola komunikasi keluarga :

2. Struktur kekuatan keluarga :

3. Struktur peran (formal dan informal) :

4. Nilai dan norma keluarga :

1
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi ekonomi :

2. Fungsi mendapatkan status sosial :

3. Fungsi pendidikan :

4. Fungsi sosialisasi :

5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan :

a. Mengenal masalah kesehatan :

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan :

c. Kemampuan merawat anggota keluarga :

d. Kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat :

e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan :

6. Fungsi religius :

7. Fungsi rekreasi :

8. Fungsi reproduksi :

9. Fungsi afektif :

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang :

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor :

3. Strategi koping yang digunakan :

4. Strategi adaptasi fungsional :

5. Harapan keluarga :

6. Pemeriksaan fisik :

ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA MASALAH KESEHATAN
KEPERAWATAN

Penilaian (skoring)
Setelah data dianalisis, dilanjukan dengan penilaian (skoring) dengan menggunakan Scoring Baylon & Maglaya.

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH KESEHATAN SKORE

2
 FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI

NO RENCANA TINDAKAN
KELUARGA
UMUM KHUSUS KRITERIA HASIL STANDAR

FORMAT PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TUJUAN KHUSUS TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP/SOAPIER)
KELUARGA