FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :............................................

Semester/Tingkat :............................................
Tempat Praktek :............................................
Tanggal, JamPengkajian :............................................

DATA KLIEN

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : .................................................................
2. Umur : .................................................................
3. Jenis kelamin : .................................................................
4. Alamat : .................................................................
5. Agama : .................................................................
6. Suku bangsa : .................................................................
7. Pendidikan : .................................................................
8. Pekerjaan : .................................................................
9. Status : .................................................................
10. Tanggal masuk RS : .................................................................
11. Nomor Rekam Medis : .................................................................
12. Diagnosa Medis : ..................................................................
13. Ruang : .................................................................

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama inisial klien : .................................................................
2. Umur : .................................................................
3. Jenis kelamin : .................................................................
4. Alamat : .................................................................
5. Pekerjaan : ................................................................

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
1
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
.....................................................................................................................................................
...................................................................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang :
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.
g. Riwayat Kesehatan Keluarga.
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Genogram 3 generasi

h. Riwayat imunisasi (pada anak):

Jenis Imunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3

BCG Umur :

Oleh :

Komplikasi :

Hepatitis B Umur : Umur : Umur :

Oleh : Oleh : Oleh :

Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :

DPT Umur : Umur : Umur :

Oleh : Oleh : Oleh :

Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :

Polio Umur : Umur : Umur :

2
 Oleh : Oleh : Oleh :

Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :

Campak Umur :

Oleh :

Komplikasi :

Jelaskan :
Imunisasi lain
yang pernah
dijalani

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

f. Penilaian Status Gizi

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

g. Pola asupan cairan

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

h. Cairan masuk
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

i. Cairan keluar
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3
 j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
______________________________________________________________________
______________________________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
______________________________________________________________________
______________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
______________________________________________________________________
______________________________________________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
______________________________________________________________________
______________________________________________

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
______________________________________________________________________
______________________________________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
______________________________________________________________________
______________________________________________

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
______________________________________________________________________
______________________________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
______________________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :
6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :

4
 ______________________________________________________________________
______________________________________________
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan vena jugularis :
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
______________________________________________________________________
______________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
______________________________________________________________________
______________________________________________

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan :
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual

5
 1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan papsmear :
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas :
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang
tetap)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :
13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :
b. DDST (Form dilampirkan) :
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :

D. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

E. KLASIFIKASI DATA :

Data Subjektif Data Objektif

F. ANALISA DATA

No Data (S) Penyebab (E) Masalah (P)

6
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Tanggal /
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
Jam
1.
2.
3.
dst

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan

Rencana Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

Tujuan : Mandiri :
1. 1.
2. 2.
3.dst 3.

Kriteria Hasil : Kolaborasi :

1. 1. 1.
2. 2. 2.

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx
Tanggal Jam Implementasi & Respon Paraf
No

J. EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tanggal Waktu S.O.A.P Paraf
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

K. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Tanggal Waktu S.O.A.P Paraf
Keperawatan
S:

O:

A:

P:

I :

E :

R :