FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : ...............................................................................................................
Semester/Tingkat : ...............................................................................................................
TempatPraktek : ...............................................................................................................
TanggalPengkajian : ...............................................................................................................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. NamaInisialKlien : .................................................................
2. Umur : .................................................................
3. Alamat : .................................................................
4. Agama : .................................................................
5. TanggalMasukRS/RB : .................................................................
6. NomorRekamMedis : .................................................................
7. Bangsal : .................................................................

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. KesehatanUmum :
- Alasanmasukrumahsakit :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
- Tekanandarah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
b. Riwayatmasalalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Riwayatpengobatan
NamaObat/Jam Dosis Keterangan
u

d. Kemampuanmengontrolkesehatan :
- Yang dilakukanbilasakit :.............................................................................
......................................................................................................................
e. Faktorsosialekonomi (penghasilan/asuransikesehatan, dll) :
.............................................................................................................................

1
 .............................................................................................................................
f. Pengobatansekarang :
No NamaObat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.
g. RiwayatImunisasi (padaanak) :
JenisImunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
BCG Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Hepatitis B Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
DPT Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Polio Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
Campak Umur :
Oleh :
Komplikasi :
Imunisasi lain Jelaskan :
yang
pernahdijalani

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : …………………..dan BB sekarang………………..
2) Lingkarperut :
3) Lingkarkepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkarlenganatas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputitanda-tandaklinisrambut, turgor kulit, mukosabibir,
conjungtivaanemis/tidak :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. D (Diet) meliputinafsu, jenis, frekuensimakanan yang diberikanselama
dirumahsakit :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

2
 _______________________________________________________________

e. E (Energy) meliputikemampuankliendalamberaktifiasselama di rumah

sakit :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

f. F (Factor) meliputipenyebabmasalahnutrisi : (kemampuanmenelan,

mengunyah, dll)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

h. PolaAsupanCairan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

i. CairanMasuk
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

j. CairanKeluar
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Polapembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
____________________________________________________________

3
 ____________________________________________________________
2) Riwayatkelainankandungkemih
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

____________________________________________________________
____________________________________________________________
4) Distensikandungkemih/retensi urine
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Polaeliminasi
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2) Konstipasidan factor penyebabkonstipasi
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c. SistemIntegumen
1) Kulit (integritaskulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolonganuntukmerangsangtidur :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaanolahraga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatanotot :
6) ROM :
7) Resikoutukcidera :
c. Cardio respons
1) Penyakitjantung :
2) Edomaesktremitas :
3) Tekanandarahdannadi :

4
 a) Berbaring
b) Duduk
4) Tekanan vena jugulari :
5) Pemeriksaanjantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuanbernafas :
4) Gangguanpernafasan (batu, suaranafas, sputum, dll)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5) Pemeriksaanparu-paru
a) Inspeksi
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurangpengetahuan :
3) Pengetahuantentangpenyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayatpenyakitjantung :
2) Sakitkepala :
3) Penggunaanalat bantu :
4) Penginderaan :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitanberkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaancemas/takut :
2) Perasaanputusasa/kehilangan :
3) Keinginanuntukmenciderai :
4) Adanyaluka/cacat :

5
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Perananhubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahankonflik/peran :
4) Perubahangayahidup :
5) Interaksidengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitasseksual
1) Masalah/disfungsiseksual :
2) Periodenmenstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaanpasmear :
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampuanuntukmengatasi :
3) Perilaku yang menampakkancemas :
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilaikepercayaan
1) Kegiatnakeagamaan yang diikuti :
2) Kemampuanuntukberpartisipasi :
3) Kegiatnakebudayaan :
4) Kemampuanmemecahkanmasalah :
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimmune
c. Tandainfeksi
d. Gangguanthermoregulasi
e. Gangguan /resiko (komplikasiimmobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsineurovaskuler
peripheral, kondisihipertensi, perdarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gayahidup
yang tetap)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkannyeri):
2) Quality (bagaimanakualitasnya) :
3) Regio (dimanaletaknya) :
4) Scala (berapaskalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidaknyamanlainnya :
c. Gejalayagnmenyertai :

6
 13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhandanperkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)

B. DATA LABORATORIUM
Tanggal Harga
JenisPemeriksaan HasilPemeriksaan Satuan Interpretasi
& Jam Normal

7
 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :
No Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan
Keperawatan Paraf Perawat

8
MASALAH KEPERAWATAN
1.............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3.............................................................................................................................
4..............................................................................................................................
5...............................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.............................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3..............................................................................................................................
4..............................................................................................................................
5..............................................................................................................................

9
 NURSING PLANING

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

No Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama dan TT

Keperawatan (SMART) Keperawatan perawat

NURSING IMPLEMENTASI

10
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT

Diagnosa Keperawatan Perawat

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

11
No Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan
Keperawatan TT Perawat

12
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ……………………….. Diagnosa Medis : ………………………..

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan No.Med.Record : ………………………...
No.Kamar/Bed : ……………………….. Hari/Tanggal : ………/………………..

Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama & Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Keperawatan Perawat Perawat Perawat
Shift Pagi Shift Sore Shift Sore

13