COVER LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny. (inisial)
DENGAN (judul kasus)
(RUANGAN)

Disusun Oleh
Nama :……………………….
NIM :…………………………
Pembimbing Klinik

( )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG
2022
 FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Status : ................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Suku Bangsa :. ................................................................................
Alamat : .................................................................................
Tanggal Masuk : ..................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..................................................................................
No. Register : ..................................................................................
Diagnosa Medis : .................................................................................

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : .................................................................................
Umur : ................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...............................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : .................................................................................

2.      Status Kesehatan

a. Keluhan Utama
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang
memperberat, hal yang memperingan.
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Gambar :
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________

f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : ________________________________________________
 Polusi : __________________________________________________
2. Pekerjaan
 Kebersihan :________________________________________________
 Polusi : __________________________________________________
 Bahaya : __________________________________________________
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan
Persepsi pasien
mengenai kesehatan
secara umum (baik,
sedang, jelek)
Bagaimana kondisi
kesehatan
Hal yang dianggap
penting dalam
perawatan
kesehatan? Seberapa
besar itu dapat
membantu?
Apa yang diketahui
mengenai
penyakitnya?
Tindakan yang
dilakukan untuk
mengurangi tanda
dan gejala. Hasilnya
bagaimana?
Promosi kesehatan:
mengatur pola
makanan dan
minuman, latihan
dan olahraga teratur,
gaya hidup yang
dijalankan.
 Riwayat penyakit
sebelumnya
(penyakit,
pembedahan,
penyakit kronis)
 Hal yang dilakukan
untuk menjaga
kesehatan
 Perilaku untuk
mengatasi masalah
kesehatan: diet,
latihan dan olah raga,
pengobatan.
 Berpartisipasi dalam
perawatan kesehatan
 Sedang dalam masa
pengobatan penyakit
(mendapatkan obat-
obatan)
 Kecelakaan (dirumah,
kerja dan berkendara)

2. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
 Enteral  Enteral
  TPN  TPN

………X/hari ………X/hari
b. Frekuensi makan  Baik  Baik
c. Nafsu makan  Sedang, kenapa…  Sedang, kenapa…
 Kurang, kenapa…  Kurang, kenapa…

……………………….. ……………………….
d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi Bertambah……Kg Bertambah……Kg
Tetap………Kg Tetap………Kg
f. Perubahan BB Berkurang……….Kg Berkurang……….Kg
dalam 3 bulan
terakhir
g. Asupan cairan  Oral  Oral
 Parenteral  Parenteral
h. Jenis ……………………. ………………x/hari
i. Frekuensi ………….x/hari …………cc/hari
j. Volume ………….cc/hari

Insensible Water ……………cc/hari ……………cc/hari

Loss (IWL)
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi …………….x/menit ………….x/menit
b. Jumlah output …………….cc/hari ………….cc/hari
c. Warna ………………… …………………
d. Bau ……………………… …………………
e. Keluhan ………………….

BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ……………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat
pencahar
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
  Frekuensi ………………. ……………….
 waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut …………….x/mgg …………….x/mgg
4.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam
beraktivitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

5. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur …………………….. ……………………..
b. Waktu
 Siang ……………………. …………………….
 Malam ……………………. …………………….
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur
  Kegiatan lain …………………….. ……………………..
d. Kesulitan dalam tidur
 Menjelang tidur …………………….. ……………………..
 Sering terbangun
 Merasa tidak nyaman
…………………….. ……………………..
setelah bangun tidur
…………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..

6. Pola Kognitif dan Persepsi

 Menggambarkan …………………….. ……………………..
penginderaan khusus:
penglihatan, pendengaran, ……………………. …………………….
rasa, sentuh, bau ……………………. …………………….
 Penggunaan alat bantu: kaca
mata, alat bantu dengar.
…………………….. ……………………..
 Perubahan dalam penglihatan,
pendengara, perasa, pembau.
…………………….. ……………………..
 Tingkat kesadaran
 Perubahan/penurunan fungsi
dalam penginderaan. …………………….. ……………………..
 Tingkat orientasi: orang, …………………….. ……………………..
waktu, tempat. …………………….. ……………………..
 Persepsi dan manajemen nyeri
(tingkat, lokasi, waktu/durasi,
karakteristik)
 Fungsi kognisi dalam memori
istilah, ingatan jangka pendek,
ingatan jangka panjang
 Komunikasi; bahasa utama,
bahasa lain, tingkat pendidikan,
kemampuan membaca dan
menulis
 Kemampuan memecahkan
masalah dan mengambil
keputusan.
 Mengidentifikasi
kehilangan/perubahan yang
besar dalam hidup.

 Pemeriksaan:
 Test Orientasi: waktu, tempat
dan orang.
 Test membaca dan
berkomunikasi
 Test hal yang baru dipelajari.

7. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Penampilan/keadaaan. …………………….. ……………………..
 Tingkat kecemasan (subjektive –
skala 1-10), (objektive – ……………………. …………………….
perubahan raut muka, perubahan ……………………. …………………….
suara,
 Identitas personal, menjelaskan
tentang diri sendiri. …………………….. ……………………..
 Perubahan dalam tubuh yang
…………………….. ……………………..
tidak dapat diterima. Masalah
pada pasien.
 Perubahan yang dirasakan pada …………………….. ……………………..
diri sendiri semenjak sakit.. …………………….. ……………………..
 Perasaan yang membuat marah, …………………….. ……………………..
takut, bingun.
 Pernahkah merasa kehilangan
harapan.
 Harga diri: penilaian diri sendiri.
 Ancaman terhadap konsep diri:
sakit, perubahan peran.

 Pemeriksaan:
 Kontak mata, perhatian
(distraksi)
 Pola suara (nervous.(Nervous (5)
or relaxed (1); rate from 1 to 5).
 Pola bicara (Assertive (5) or
passive (1); rate from 1 to 5).

8. Peran dan Hubungan

Tinggal bersama keluarga/sendiri. …………………….. ……………………..
 Status pekerjaan.
 Gambaran mengenai peran yang ……………………. …………………….
berkaitan dengan keluarga, ……………………. …………………….
teman-teman dan rekan.
 Kepuasan/ketidak puasan
…………………….. ……………………..
menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan …………………….. ……………………..
 Pentingnya keluarga
 Interaksi bersama keluarga
 Struktur dan dukungan keluarga …………………….. ……………………..
 Proses pengambilan keputusan …………………….. ……………………..
dalam keluarga …………………….. ……………………..
 Berpartisipasi dalam kegiatan
sosial
 Apakah penyakit dapat
menyebabkan perubahan yang
sangat besar terhadap pola peran
dan hubungan.
 Masalah dan/keprihatinan dalam
 keluarga
 Pola membesarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Merasa kecukupan akan kondisi
sosial ekonomi (keuangan).
 Merasa (terisolasi) oleh tetangga
sekitar.

 Pemeriksaan:
 Interaksi dengan anggota
keluarga atau orang lain (jika
ada).

9. Seksualitas dan Reproduksi

Masalah atau problem seksual
 Kepuasan berhubungan seksual?
Ada perubahan/masalah?
 Gambaran perilaku seksual:
perilaku seksual yang aman.
     Penggunaan alat kontrasepsi?
KB
 Kecemasan terhadap sex
 Pengetahuan tentang seksualitas
dan reproduksi
 Dampak pada status kesehatan
     Orientasi seksual
     Wanita
    Waktu punya anak,
perimenstruasi, Riwayat
menstruasi : umur menarche,
durasi, frekwensi, keteraturan,
masalah
    Riwayat reproduksi, hamil
terakhir, Riwayat melahirkan
kembar, kelaianan congenital
atau kelainan genetic
     Cara mencegah penularan PMS
     Riwayat PMS
     Persepsi pemeriksaan payudara
sendiri dan testis sendiri.

     Pemeriksaan:
 Pemeriksaan genitalia, pa

10. Koping dan Manajemen Sttess

Perubahan besar dalam hidup
dalam 1-2 tahun ini.
 Penyebab stress belakangan ini
 Gambaran umum dan spesifik
 respon
 Perubahan, masalah saat ini,
kejadian yang menyebabkan
stress atau perhatian
     Krisis saat ini missal; sakit atau
hospitalisasi
     Tingkat stress saat ini
     Metode/strategi koping yang
biasa digunakan terhadap stress
selain alcohol atau obat
     Pengetahuan dan penggunaan
tehnik managemen stress.
     Hubungan antara manajemen
stres terhadap dinamika keluarga.
     Derajat kesuksesan dari strategi
koping saat ini
     Persepsi dari tingkat toleransi
stress
     Ketika mendapatkan masalah
yang besar dalam hidup, apakah
dapat menanganinya?
     Persepsi tentang status
keamanan di rumah (episode
kekerasan fisik/emosional)

11.Nilai dan Kepercayaan

Agama
   Latar belakang budaya/etnik
   Tujuan kehidupan, apa yang
dianggap penting bagi klien dan
keluarga.
   Keparcayaan spiritual yang
berpengaruh terhadap
pengambilan keputusan dan
praktek kesehatan
   Derajat dari tujuan pencapaian
hidup
   Persepsi tentang kepuasan
dengan hidup, dan jalan hidup
   Pentingnya agama/spiritualitas
   Kepercayaan cultural yang
berpengaruh dengan kesehatan
dan nilai
   Spiritualitas/agama yang
berpengaruh terhadap status
kesehatan.
   Kepercayaan cultural yang
merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan
 pencegahan penyakit

4.      Pengkajian Fisik

I. Pengkajian Fisik
Kesadaran : __________________________________________________
Tekanan darah : __________________________________________________
Nadi : __________________________________________________
Respirasi rate : __________________________________________________
Suhu : __________________________________________________
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS
Pemeriksaan Fisik persistem :
a. Sistem penglihatan
1) Posisi mata : simetris/tidak simetris:
__________________________________________________________
2) Kelopak mata :
__________________________________________________________
3) Pergerakan bola mata :
__________________________________________________________

4) Konjungtiva :
__________________________________________________________
5) Kornea :
___________________________________________________________
6) Sklera :
___________________________________________________________
7) Pupil : ukuran, reaksi terhadap rangsang cahaya
___________________________________________________________
8) Lapang pandang :
___________________________________________________________
9) Ketajaman penglihatan :
___________________________________________________________

10) Tanda-tanda radang :

 ___________________________________________________________
11) Pemakaian alat bantu lihat :
___________________________________________________________

12) Keluhan lain :

___________________________________________________________

b. Sistem pendengaran
1) Kesimetrisan :
___________________________________________________________

2) Serumen : warna, konsistensi, bau :

__________________________________________________________
3) Tanda radang :
__________________________________________________________
4) Cairan telinga :
__________________________________________________________
5) Fungsi pendengaran :
__________________________________________________________
6) Pemakaian alat bantu :
__________________________________________________________
7) Hasil test garpu tala :
___________________________________________________________

c. Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara :
_____________________________________________________________

d. Sistem pernafasan
1) Jalan nafas :
_________________________________________________________
2) RR :
_________________________________________________________
3) Irama :
 __________________________________________________________
4) Kedalaman :
__________________________________________________________
5) Suara nafas :
__________________________________________________________
6) Batuk, jika ya….warna sputum……, konsistensi…..terdapat darah…….
__________________________________________________________
7) Penggunaan otot bantu nafas :
___________________________________________________________
8) Penggunaan alat bantu nafas :
___________________________________________________________

e. Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer
 Nadi : ___________________________________________________
 Distensi vena jugularis : ____________________________________
 Temperatur kulit : _________________________________________
 Warna kulit : _____________________________________________
 CRT : ___________________________________________________
 Flebitis : _________________________________________________
 Varises :_________________________________________________
 Edema : _________________________________________________
2) Sirkulasi jantung
 Bunyi jantung : ___________________________________________
 Kelainan bunyi jantung : ____________________________________
 Keluhan : palpitasi, gemetaran, kesemutan, dll :
________________________________________________________
 Nyeri dada : _____________________________________________
 Ictus cordis :_____________________________________________
 Kardiomegali : ___________________________________________

f. Sistem neurologi
1) Glascow Coma Scale :
 ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2) Tanda peningkatan TIK :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

3) Gangguan neurologis Nervus I sampai XII :

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4) Pemeriksaan reflek :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
5) Kekuatan otot :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

g. Sistem pencernaan
1) Keadaan mulut : ____________________________________________
2) Kesulitan menelan : _________________________________________
3) Muntah : frekuensi, karakteristik, jumlah : _______________________
4) Nyeri daerah perut : _________________________________________
5) Bising usus : _______________________________________________
6) Massa pada abdomen : _______________________________________
7) Ukur lingkar perut : _________________________________________
8) Asites : __________________________________________________
9) Palpasi hepar, gaster : _______________________________________
 10) Perkusi hepar, gaster : _______________________________________
11) Nyeri tekan : ______________________________________________
12) Nyeri lepas : ______________________________________________
13) Pemasangan colostomy : _____________________________________
14) Penggunaan NGT : __________________________________________

h. Sistem imunologi
Pembesaran kelenjar getah bening :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

i. Sistem endokrin
1) Nafas berbau keton : __________________________________________
2) Luka, kondisi luka : __________________________________________
3) Exopthalmus : ______________________________________________
4) Tremor : __________________________________________________
5) Pembesaran kelenjar thyroid :__________________________________
6) Tanda peningkatan gula darah : polidipsi, poliuria, polipagia :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
j. Sistem urogenital
1) Distensi kandung kemih :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2) Nyeri tekan :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3) Nyeri perkusi :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4) Urine : anuria, hematuria, disuria, nocturia, oliguria :
 ____________________________________________________________
____________________________________________________________
5) Penggunaan kateter :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
6) Keadaan genital :
____________________________________________________________
____________________________________________________________

k. Sistem integumen
1) Keadaan rambut
 Kekuatan rambut : ___________________________________________
 Warna : ___________________________________________________
 Kebersihan : ________________________________________________
2) Keadaan kuku
 Kekuatan : _________________________________________________
 Warna : ___________________________________________________
 Kebersihan : _______________________________________________
 Tanda radang : _____________________________________________
3) Keadaan kulit
 Turgor : ___________________________________________________
 Warna : ___________________________________________________
 Kebersihan : ________________________________________________
 Luka : _____________________________________________________
 Tanda radang : ______________________________________________
 Dekubitus : ________________________________________________
 Luka bakar gunakan Rule of Nine dan buat gambarnya :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Gambar :
l. Sistem muskuloskeletal
1) Keterbatasan gerak, deformitas :
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2) Rentang gerak :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3) Sakit pada tulang dan sendi :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4) Tanda-tanda fraktur :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5) Lokasi :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
6) Kontraktur pada sendi ekstremitas :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
7) Tonus otot/kekuatan otot :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
8) Kelainan bentuk tulang/otot :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
9) Tanda radang sendi :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
10) Penggunaan alat bantupenggunaan traksi, gips, spalk, ORIF/OREF :
 __________________________________________________________
__________________________________________________________

I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) Pemeriksaan laboratorium : (Lampiran hasil)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

II. Penatalaksanaan medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
A. ANALISA DATA
Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : (Uraikan pathway sampai
terjadinya maslah)
2 DO :

3 DS :

DO :

DS :

DO :
dst………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun berdasarkan masalah keperawatan yang muncul dari hasil analisa data.
Diagnosa disusun berdasarkan prioritas masalah.
 C.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Tujuan Jangka Panjang :

Tujuan Jangka Pendek :

Kriteria hasil :
 D.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf
1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3 S:

O:

A:

P:

4 S:

O:

A:

P:
Dst………….