FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Status : ................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Suku Bangsa :. ................................................................................
Alamat : .................................................................................
Tanggal Masuk : ..................................................................................
Tanggal Pengkajian : ..................................................................................
No. Register : ..................................................................................
Diagnosa Medis : .................................................................................

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : .................................................................................
Umur : ................................................................................
Hub. Dengan Pasien : ...............................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : .................................................................................

2.      Status Kesehatan

a. Keluhan Utama
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) : Penyebab,
onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang memperberat,
hal yang memperingan.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi
faktor resiko, 3 generasi.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________

Gambar :
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas kesehatan
terhadap penyakitnya.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________

f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : ________________________________________________
 Polusi : __________________________________________________
2. Pekerjaan
 Kebersihan :________________________________________________
  Polusi : __________________________________________________
 Bahaya : __________________________________________________
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan
Persepsi pasien
mengenai kesehatan
secara umum (baik,
sedang, jelek)
Bagaimana kondisi
kesehatan
Hal yang dianggap
penting dalam
perawatan
kesehatan? Seberapa
besar itu dapat
membantu?
Apa yang diketahui
mengenai
penyakitnya?
Tindakan yang
dilakukan untuk
mengurangi tanda
dan gejala. Hasilnya
bagaimana?
Promosi kesehatan:
mengatur pola
makanan dan
minuman, latihan dan
olahraga teratur, gaya
hidup yang
dijalankan.
 Riwayat penyakit
sebelumnya
(penyakit,
pembedahan,
penyakit kronis)
 Hal yang dilakukan
untuk menjaga
kesehatan
 Perilaku untuk
mengatasi masalah
kesehatan: diet, latihan
 dan olah raga,
pengobatan.
 Berpartisipasi dalam
perawatan kesehatan
 Sedang dalam masa
pengobatan penyakit
(mendapatkan obat-
obatan)
 Kecelakaan (dirumah,
kerja dan berkendara)

2. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
 Enteral  Enteral
 TPN  TPN

b. Frekuensi makan ………X/hari ………X/hari

 Baik  Baik
c. Nafsu makan
 Sedang, kenapa…  Sedang, kenapa…
 Kurang, kenapa…  Kurang, kenapa…

……………………….. ……………………….
d. Makanan tambahan
e. Makanan alergi
Bertambah……Kg Bertambah……Kg
f. Perubahan BB Tetap………Kg Tetap………Kg
bulan Berkurang……….Kg Berkurang……….Kg
dalam 3
terakhir
g. Asupan cairan  Oral  Oral
 Parenteral  Parenteral
h. Jenis ……………………. ………………x/hari
i. Frekuensi ………….x/hari …………cc/hari
j. Volume ………….cc/hari

Insensible Water ……………cc/hari ……………cc/hari

Loss (IWL)
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi …………….x/menit ………….x/menit
b. Jumlah output …………….cc/hari ………….cc/hari
c. Warna ………………… …………………
d. Bau ……………………… …………………
e. Keluhan ………………….

BAB
a. Frekuensi ………………x/hari ……………..x/hari
b. Warna
c. Bau
d. Konsistensi
e. Keluhan
f. Penggunaan obat
pencahar
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi ……………..x/hari ……………..x/hari
b. Oral higiene
 Frekuensi ………………. ……………….
 waktu ………………. ……………….
c. Cuci rambut …………….x/mgg …………….x/mgg
4.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam
beraktivitas
e. Olah raga
 Jenis
 frekuensi

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

5. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur …………………….. ……………………..
b. Waktu
 Siang ……………………. …………………….
 Malam ……………………. …………………….
c. Kebiasaan sebelum tidur
 Penggunaan obat tidur
…………………….. ……………………..
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur …………………….. ……………………..
 Menjelang tidur
 Sering terbangun
 Merasa tidak nyaman …………………….. ……………………..
setelah bangun tidur …………………….. ……………………..
…………………….. ……………………..

6. Pola Kognitif dan Persepsi

 Menggambarkan penginderaan …………………….. ……………………..
khusus: penglihatan,
pendengaran, rasa, sentuh, bau ……………………. …………………….
 Penggunaan alat bantu: kaca ……………………. …………………….
mata, alat bantu dengar.
 Perubahan dalam penglihatan,
…………………….. ……………………..
pendengara, perasa, pembau.
 Tingkat kesadaran …………………….. ……………………..
 Perubahan/penurunan fungsi
dalam penginderaan.
 Tingkat orientasi: orang, …………………….. ……………………..
waktu, tempat. …………………….. ……………………..
 Persepsi dan manajemen nyeri …………………….. ……………………..
 (tingkat, lokasi, waktu/durasi,
karakteristik)
 Fungsi kognisi dalam memori
istilah, ingatan jangka pendek,
ingatan jangka panjang
 Komunikasi; bahasa utama,
bahasa lain, tingkat pendidikan,
kemampuan membaca dan
menulis
 Kemampuan memecahkan
masalah dan mengambil
keputusan.
 Mengidentifikasi
kehilangan/perubahan yang besar
dalam hidup.

 Pemeriksaan:
 Test Orientasi: waktu, tempat dan
orang.
 Test membaca dan
berkomunikasi
 Test hal yang baru dipelajari.

7. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Penampilan/keadaaan. …………………….. ……………………..
 Tingkat kecemasan (subjektive –
skala 1-10), (objektive – ……………………. …………………….
perubahan raut muka, perubahan ……………………. …………………….
suara,
 Identitas personal, menjelaskan
tentang diri sendiri. …………………….. ……………………..
 Perubahan dalam tubuh yang
…………………….. ……………………..
tidak dapat diterima. Masalah
pada pasien.
 Perubahan yang dirasakan pada …………………….. ……………………..
diri sendiri semenjak sakit.. …………………….. ……………………..
 Perasaan yang membuat marah, …………………….. ……………………..
takut, bingun.
 Pernahkah merasa kehilangan
harapan.
 Harga diri: penilaian diri sendiri.
 Ancaman terhadap konsep diri:
sakit, perubahan peran.

 Pemeriksaan:
 Kontak mata, perhatian
(distraksi)
 Pola suara (nervous.(Nervous (5)
or relaxed (1); rate from 1 to 5).
 Pola bicara (Assertive (5) or
passive (1); rate from 1 to 5).

8. Peran dan Hubungan

Tinggal bersama keluarga/sendiri. …………………….. ……………………..
 Status pekerjaan.
 Gambaran mengenai peran yang ……………………. …………………….
berkaitan dengan keluarga, ……………………. …………………….
teman-teman dan rekan.
 Kepuasan/ketidak puasan
…………………….. ……………………..
menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan …………………….. ……………………..
 Pentingnya keluarga
 Interaksi bersama keluarga
 Struktur dan dukungan keluarga …………………….. ……………………..
 Proses pengambilan keputusan …………………….. ……………………..
dalam keluarga …………………….. ……………………..
 Berpartisipasi dalam kegiatan
sosial
 Apakah penyakit dapat
menyebabkan perubahan yang
sangat besar terhadap pola peran
dan hubungan.
 Masalah dan/keprihatinan dalam
keluarga
 Pola membesarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Merasa kecukupan akan kondisi
sosial ekonomi (keuangan).
 Merasa (terisolasi) oleh tetangga
sekitar.

 Pemeriksaan:
 Interaksi dengan anggota
keluarga atau orang lain (jika
ada).

9. Seksualitas dan Reproduksi

Masalah atau problem seksual
 Kepuasan berhubungan seksual?
Ada perubahan/masalah?
  Gambaran perilaku seksual:
perilaku seksual yang aman.
     Penggunaan alat kontrasepsi?
KB
 Kecemasan terhadap sex
 Pengetahuan tentang seksualitas
dan reproduksi
 Dampak pada status kesehatan
     Orientasi seksual
     Wanita
    Waktu punya anak,
perimenstruasi, Riwayat
menstruasi : umur menarche,
durasi, frekwensi, keteraturan,
masalah
    Riwayat reproduksi, hamil
terakhir, Riwayat melahirkan
kembar, kelaianan congenital atau
kelainan genetic
     Cara mencegah penularan PMS
     Riwayat PMS
     Persepsi pemeriksaan payudara
sendiri dan testis sendiri.

     Pemeriksaan:
 Pemeriksaan genitalia, pa

10. Koping dan Manajemen Sttess

Perubahan besar dalam hidup
dalam 1-2 tahun ini.
 Penyebab stress belakangan ini
 Gambaran umum dan spesifik
respon
 Perubahan, masalah saat ini,
kejadian yang menyebabkan
stress atau perhatian
     Krisis saat ini missal; sakit atau
hospitalisasi
     Tingkat stress saat ini
     Metode/strategi koping yang
biasa digunakan terhadap stress
selain alcohol atau obat
     Pengetahuan dan penggunaan
tehnik managemen stress.
     Hubungan antara manajemen
 stres terhadap dinamika keluarga.
     Derajat kesuksesan dari strategi
koping saat ini
     Persepsi dari tingkat toleransi
stress
     Ketika mendapatkan masalah
yang besar dalam hidup, apakah
dapat menanganinya?
     Persepsi tentang status
keamanan di rumah (episode
kekerasan fisik/emosional)

11.Nilai dan Kepercayaan

Agama
   Latar belakang budaya/etnik
   Tujuan kehidupan, apa yang
dianggap penting bagi klien dan
keluarga.
   Keparcayaan spiritual yang
berpengaruh terhadap
pengambilan keputusan dan
praktek kesehatan
   Derajat dari tujuan pencapaian
hidup
   Persepsi tentang kepuasan
dengan hidup, dan jalan hidup
   Pentingnya agama/spiritualitas
   Kepercayaan cultural yang
berpengaruh dengan kesehatan
dan nilai
   Spiritualitas/agama yang
berpengaruh terhadap status
kesehatan.
   Kepercayaan cultural yang
merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit