PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Status perkawinan : ………………………………………
Agama : ………………………………………
Suku : ………………………………………
Pendidikan : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
B. Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Hubungan dengan klien : ………………………………………
Lain-lain (ASKES, JAMSOSTEK, Perusahaan : ………………………………………
D. Riwayat Psikososial
1. Orang yang terdekat dengan klien : …………………………………………………….
2. interaksi dalam keluarga : …………………………………………………….
Pola komunikasi : …………………………………………………….
Pembuat keputusan : …………………………………………………….
Kegiatan dalam kemasyarakatan :
…………………………………………………….
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
…………………………………………………….
4. Adakah masalah yang mempengaruhi pasien :
…………………………………………………….
5. Mekanisme koping terhadap masalah :( ) Pemecahan masalah
( ) Minum Obat
( ) Cari Pertolongan
( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan ……………………….
6. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang dipikirkan saat ini : …………………………………………….
Harapan setelah menjalani perawatan : …………………………………………….
Perubahan yang dirasa setelah jatuh sakit :
…………………………………………….
7. Bagaimana hubungan pasien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat ………
G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
a. Frekwensi makan ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Nafsu makan ……………… ………………
c. Waktu-waktu makan ……………… ………………
d. Porsi makan yang dihabiskan ……………… ………………
e. Makanan yang disukai ……………… ………………
f. Makanan pantang/tidak disukai ……………… ………………
g. Mual ( ) ya ( ) tidak
h. Muntah (warna, jenis, jumlah), Jelaskan : ……………
7. Rekreasi
a. Frekwensi ……………… x/hari ……………… x/hari
b. Apakah puas setelah rekreasi ……………….. ……………….
B. Pemeriksaan Sistemik
1. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
c. Kelopak mata :( ) normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema
d. Tekanan intra okuler : ( ) normal ( ) abnormal
e. Konjungtiva :( ) merah muda ( ) anemia
f. Sklera : ( ) normal ( ) ikterik
g. Pergerakan bola mata :( ) normal ( ) strabismus ( )
nistagmus
h. Pupil :( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) miosis
i. Ketajaman penglihatan :
Visus : ……………………..
Menggunakan alat bantu : …….………………
Diplopia :( ) ya ( ) tidak
Fotophobia :( ) ya ( ) tidak
Telinga :
a. Struktur :( ) simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga : ( ) normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga :( ) normal ( ) kemerahan ( ) terdapat lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : ………………………..
e. Cairan dari telinga :( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi pendengaran : ( ) normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur :( ) simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : …………………….
c. Peradangan : ( ) ya ( ) tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip :( ) ya ( ) tidak
e. Sinusitis :( ) ya ( ) tidak
f. Fungsi penciuman : …………………………..
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya ( ) tidak
- kiri : ( ) ya ( )
tidak b. Ictus cordis : ( ) ya ( ) tidak
Ukuran ………………..
c. Pengisian kapiler : ……………../dtk
d. Kecepatan denyut apikal : ……………../mnt
e. Irama denyut apikal :( ) reguler ( ) irreguler
f. Bunyi jantung :( ) normal ( ) gallop ( ) mur-mur
g. Nyeri dada :( ) ya ( ) tidak
Timbulnya :( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
Karakteristik :( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
:( ) seperti tertimpa benda berat
4. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : ( ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi ( ) peradangan ( ) striae
( ) jaringan parut b. Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris
c. Kuntur :( ) datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen :( ) normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : ………………x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran :( ) ya ( ) tidak
g. Keadaan perkusi : Hepar :……………..
Lien :…………………
Lambung : ……………
h. Keadaan palpasi : Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
Lien : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
i. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
j. Keadaan anus :( ) lesi ( ) massa ( ) kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri
5. Sistem Perkemihan
a. CVA : - kanan : ……………………………
- kiri : …………………………… b. Nyeri
pinggang : ( ) ya ( ) tidak
c. Keadaan palpasi : Ginjal kanan :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
Ginjal kiri :( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
d. Distensi kandung kemih :( ) ya ( ) tidak
6. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid :( ) ya ( ) tidak
b. Perubahan suara :( ) ya ( ) tidak
c. Tremor :( ) ya ( ) tidak
d. Pigmentasi kulit :( ) normal ( ) hipo pigmentasi
( ) hiper pigmentasi
e. Nafas berbau keton :( ) ya ( ) tidak
f. Poliuria :( ) ya ( ) tidak
g. Polidipsi :( ) ya ( ) tidak
h. Poliphagia :( ) ya ( ) tidak
7. Sistem Persarafan
a. Glasgow coma scale (GCS) : E …………M……………V……………..
b. Orientasi (orang, tempat, waktu), jelaskan : ……………………………
c. Memori (jangka panjang, jangka pendek), jelaskan : …………………….
d. Koordinasi :( ) normal ( ) abnormal
e. Pemeriksaan nervus :I : …………………………………………
II : …………………………………………
III, IV, VI : …………………………………………
V : …………………………………………
VII :
………………………………………
…
VIII :
………………………………………
…
IX :
………………………………………
…
X :
………………………………………
…
XI :
………………………………………
…
XII :
………………………………………
…
8. Sistem Muskuloskeletal
a. Kekuatan otot ( 0 – 5 ) : ………………….
b. Tonus otot :( ) hipotoni ( ) atoni ( ) hipertoni
c. Kekauan sendi :( ) ya ( ) tidak
d. Nyeri pada tulang sendi :( ) ya ( ) tidak
e. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) lordosis ( ) skoliosis
( ) kiposis ( ) lain-lain, sebutkan …………………. f. Fraktur : ( ) ya
( ) tidak
9. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
b. Warna kulit : ( ) pucat ( ) sianosis
c. Keadaan kulit :( ) baik ( ) lesi ( ) luka ( ) gatal-gatal
( ) bercak-bercak merah
B. Pemeriksaan Diagnostik :
……………………………………………………………………………………….
V. TINDAKAN MEDIK/PENGOBATAN
(Tuliskan semua jenis obat yang digunakan) :
------------------------------------
NIM.