FORMAT PENGKAJIAN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT (NICU)

Nama Bayi : Nama Ibu :

Usia & Tgl Lahir : Usia :
Jenis Kelamin : Agama :
Diagnosa Medis : Pendidikan :
Tgl Masuk : Suku :
Tgl Pengkajian :

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Prenatal Care :

2. Natal :

3. Post Natal :

B. PENGKAJIAN PRIMER
Airway :
Breathing :

Circulation :
 Disability :

C. PENGKAJIAN SISTEM 6B
B1 (Breathing/Pernapasan)
RR.....; O2.......... L/menit; Sekret pada jalan napas ......
B2 (Blood/Sirkulasi)

TD .........mmHg; HR:......... x/menit; Nadi ......... x/menit, irama reguler/irregular

Suhu: ........0 C ; Konjungtiva anemis (. ), Capillary Refill Time…..detik

B3 (Brain/Persarafan)

Tingkat kesadaran: letargi; GCS …

Pupil : isokor/anisokor, diameter .... mm, reaksi cahaya......

B4 (Bladder/Perkemihan)

Urine output/jam ................ cc/jam

Apakah ada distensi kandung kemih :

Kebutuhan cairan .................. cc/hari

B5 (Bowel/Pencernaan)

Peristaltik (......) ; Terpasang NGT ; Residu NGT ( )

Kebutuhan nutrisi parenteral : jenis dan jumlah........... kkal

B6 (Bone/Muskuloskletal)

Edema pada........; tonus otot Pembengkakan dipersendian atau otot.......;

massa
...........

D. PENGKAJIAN FISIK BAYI (FOKUS)

1 Pengukuran Umum
2 Tanda Vital

3 Penampilan umum :

4 Kulit :

5 Kepala :

6 Mata :

7 Telinga :

8 Hidung :

9 Mulut dan tenggorokan

10 Leher :

11 Dada :
 12 Paru-paru :

13 Jantung:

14 Abdomen :

15 Genitalia :

16 Punggung dan rektum :

17 Ekstremitas :

D. PENGKAJIAN REFLEKS
Mata
1. Reflex kornea
 2. Reflex pupil
3. Doll eye reflex
Hidung
4. Bersin
5. Glabellar
Mulut dan tenggorokan
6. Sucking
7. Gag
8. Rooting
9. Extrusion
10. Yawn
11. Cough Extremitas
12. Grasp
13. Babinski
14. Ankle clonus
15. Moro
16. Startle
17. Perez
18. Tonic neck
19. Neck righting
20. Otoligh righting
21. Trunk incurvation (gallant)
22. Dance (step)
23. Crawling
24. Placing

E. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

G. DIET

H. TERAPI (OBAT, CAIRAN, NUTRISI)

I. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN