LAMPIRAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

Format Pencapaian Keterampilan Klinik Tahap Profesi (Ners)

Keperawatan Anak

A. Target Pencapaian Pemeriksaan Klinis

I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.
1. Inspeksi retraksi dada
2. Mendengar stridor
3. Inspeksi klien letargi
4. Melakukan pemeriksaan
turgor pada anak dehidrasi
5. Observasi mata cekung
6. Pemeriksaan kaku kuduk
7. Inspeksi ruam campak
8. Inspeksi kekeruhan pada
mata dan nanah pada mata
9. Inspeksi petekie
10. Inspeksi perdarahan
hidung/gusi
11. Inspeksi cairan yang
keluar dari telinga
12. Inspeksi
pembengkakan/nyeri
belakang telinga
13. Inspeksi tanda kepucatan
pada telapak tangan
14. Inspeksi anak yang sangat
kurus
15. Ispeksi anak yang
mengalami oedem pada
kedua kaki
16. Prosedur lumbal punksi
17. Bone marrow punction
18. Barium enema
19. Evaluasi usia gestasi
hubungannya dengan BBL
20. Evauasi status anak
dengan antropometri
21. Pemeriksaan Denver
II/KPSP
B. Target Pencapaian Tindakan
I II III
No. Ketrampilan Klinik
Tgl. Ttd. Tgl. Ttd. Tgl. Ttd.
1. Pemeriksaan fisik anak*
2. Pengukuran antropometri*
3. Pemeriksaan
perkembangan anak
dengan KPSP/Denver*
4. Pemberian imunisasi
5. Pemberian oksigen
6. Nebulisasi
7. Suctioning
8. Fisioterapi dada
9. Postural drainase
10. Pemasangan infuse
11. Tranfusi darah

12. Fototerapi
13. Pemberian obat*

14. Bermain terapeutik*

15. Pemasangan NGT/OGT
16. Perawatan stoma/luka
17. Memandikan bayi
18. Tepid water sponge
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES YARSI PONTIANAK

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK PRAKTIK PROFESI NERS

MATA AJAR KEPERAWATAN ANAK

Nama : ...............................................
NIM : ...............................................
Tempat Praktik : ...............................................
Tanggal Praktik : ...............................................

SKOR
KRITERIA
1 2 3 4
I. Pengkajian
1. Menggunakan alat ukur/satuan: tepat
2. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
3. Menggali data subjektif dan objektif
4. Mengisi format pengkajian: benar
II. Perencanaan
1. Menganalisa data
2. Berdiskusi dengan klien dan/atau keluarga
3. Menyusun prioritas masalah
4. Menyusun rencana asuhan dalam format
III. Implementasi
1. Mengintegrasikan konsep keperawatan anak
2. Melakukan peran mandiri
3. Melakukan peran kolaborasi
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Mengintegrasikan bermain dalam intervensi keperawatan
6. Pendidikan kesehatan klien dan/atau keluarga
IV. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
2. Modifikasi tindakan keperawatan
V. Komunikasi
1. Ke anak dan keluarga: terapeutik
2. Ke sejawat: menghargai dan menghormati
3. Ke profesi lain: menghargai dan menghormati
Total Skor
Total persen
Keterangan:
1: Kurang 2: Cukup 3: Baik Cukup 4: Baik sekali

Pontianak, .........................................
Penguji I Penguji II

(...........................................................) (...........................................................)
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI
STIKES YARSI PONTIANAK
DATA BAYI

Nama bayi : An. V Tanggal dirawat : 13/11/2021

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jln. Abadi, Roban
Tanggal lahir / usia : 26 bulan
Nama orang tua : ..............................
Pendidikan ayah/ibu : ..............................
Pekerjaan ayah/ibu : ..............................
Usia ayah/ibu : ..............................
Diagnosa medis : Demam typhoid

Riwayat Bayi :
Apgar Score : 1ˮ ……………………5ˮ .........................
Usia Gestasi : ……………………
Pemeriksaan Antropometri saat lahir :
Berat Badan : ...... Panjang Badan : …… Lingkar Kepala : ......
LILA : ...... Lingkar Dada : …… Lingkar Perut : ......

Komplikasi Persalinan : Tidak ada ( ) Ada ( )

a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( )
d. Ketuban pecah dini ( ) ; berapa jam :..........................
e. Ketuban hijau ( )
f. Masalah lain :............................................

Riwayat Ibu :
a. Usia :
b. Gravida :
c. Partus :
d. Abortus :

Jenis Persalinan :
a. Pervaginum ( )
b. Sectio Cesarea ( ) ; Alasan :..............................................

Komplikasi Kehamilan : Tidak ada ( ) Ada ( )

a. Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
b. Pre ekalmpsia / toxcemia ( )
c. Suspect Sepsis ( )
d. Persalinan prematur/post matur ( )
e. Masalah lain :....................................................
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda chek list ( √ ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Pemeriksaan Antropometri :
Berat Badan :.......... LILA :..........
Panjang Badan :.......... Lingkar Dada :..........
Lingkar Kepala :.......... Lingkar Perut :..........

2. Pemeriksaan Refleks :
Berkedip ( )
Rooting/mencari ( )
Swallowing/menelan ( )
Tanda Babinski ( )
Startle/kaget ( ) Moro ( )
Sucking/menghisap ( ) ; kuat/lemah
Palmar Grasp/menggenggam ( ) ; kuat/lemah

3. Tonus/aktifitas :
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

4. Kepala/leher :
a. Fontanela anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( )
Menjauh ( ) Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding Caput Succedanum ( ) Cephalhematoma ( )

5. Mata :
Bersih ( ) Sekresi ( )
Jarak interkantus................... Sklera........................

6. THT
a. Telinga : Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung : Simetris ( ) Asimetris ( ) Sekresi ( ) Nafas cuping hidung ( )

7. Wajah
a. Bibir sumbing ( ) c. Kebersihan mulut : Bersih ( ) Tidak ( )
b. Sumbing langit-langit/palatum ( ) Lainnya, sebutkan : ..............................................

8. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Liver : Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

9. Thoraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
c. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )

10. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
b. Suara nafas bersih ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
Wheezing ( ) Vesikuler ( )
c. Respirasi Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Nasal Kanul
( ) O2 / Inkubator
Konsentrasi O2 : .........ltr/menit
 Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( )
Frekeunsi :..............................
b. Murmur ( ) ; Lokasi :...........................
c. Waktu Pengisian Kapiler :.........
d. Denyut Nadi :..........x/mnt

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada

Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
Ekstremitas atas : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :...................................................
Ekstremitas bawah : Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan : ..................................................
Panggul : Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )

12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

13. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ) sebutkan :..............................

14. Anus
Paten ( ) Imperforata ( )

15. Spina
Normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan :....................................

16. Kulit
a. Warna : Pink ( ) Pucat ( ), lokasi….. Jaundice ( ), lokasi….
Sianosis,lokasi: ………
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ), sebutkan :..........................................
d. Turgor kulit : elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
e. Lanugo ( )

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka (
)
b. Suhu kulit :..................................
 RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur Keluarga (genogram tiga generasi)

2. Antisipasi vs Pengalaman nyata kelahiran : .................................................................................

3. Budaya : .................................................................................
4. Suku : .................................................................................
5. Agama : .................................................................................
6. Bahasa Utama : .................................................................................
7. Perencanaan makanan bayi : .................................................................................
8. Masalah sosial yang penting : .................................................................................
9. Hubungan orang tua dan bayi : .................................................................................

Ibu Tingkah Laku Ayah

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak Mata

10. Orang terdekat yang dapat dihubungi :.............................................................................

11. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( )
Respon : .......................................
12. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )
Respon : .......................................
13. Riwayat anak lain :
Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

14. Pemeriksaan Penunjang :

a. Pemeriksaanlaboratorium: ……………………………………………………………………....
1) Urine: ……………………………………………………………………………………………
2) Feces: …………………………………………………………………………………………..
3) Kimiadarah: ……………………………………………………………………………………
b. Pengobatan
1) Simtomatik: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
2) Kausal/antibiotika: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
3) Terapicairan: ……………………………………………………………………………………..
4) Terapioksigen/karbondioksida: …………………………………………………………………
5) Terapisinar:.........................................................................................................................
c. Radiologi
1) Hasilphotorontgen: ………………………………………………………………………………
2) USG: ……………………………………………………………………………………………….
3) Lumbalfungsi: …………………………………………………………………………………….