FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji : Sugeng Suryanto
Ruang : Kamar Bayi
Waktu pengkajian :
A. DATA BAYI
Nama bayi : Bayi Ny S
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tanggal lahir/usia : 1 hari
B. RIWAYAT BAYI
1. Apgar Score : 8/9
2. Usia gestasi : 38 minggu
3. Komplikasi Persalinan : Tdk ada ( )
a. Aspirasi Mekonium (Tidak )
b. DJJ Abnormal ( Tidak)
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat (Tidak)
d. Ketuban pecah dini (Tidak)
C. RIWAYAT IBU
 Usia  Gravida  Partus Abortus
35 1 1 0

D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda sek ( ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
Umur : 1 hari Hari .......................... Jam.......................................
Berat Badan > 2500gr Pergerakan Aktif
Panjang Badan 49 cm
Suhu 37°c
Lingkar kepala 32cm Dada O Asimetris
Lingkar dada 38cm O Retraksi
Lingkar perut 35 cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas vesikuler
Bentuk Bulat Pernafasan36 x/menit
Denyut jantung 120x/menit
Kepala....................................O molding
O kaput Suhu
Ubun-ubun : Besar : ............................. Lingkungan Penghangat Radian O Pengatur
Kecil : ............................. suhu
Sutura : ............................
 O
Mata Posisi : simetris Inkubator
O Kotoran O Suhu kamar
O Perdarahan O
Boks Terbuka
Telinga Posisi : simetris
Bentuk : normal Perut Kembung
O lubang telinga
O keluaran
Bising usus 10 x/menit
Mulut Simetris Lanugo : .....................................................
Vernix : .....................................................
Mekonium :................................................

Hidung O Lubang hidung PUNGGUNG

O Keluaran Keadaan punggung O Asimetris
O Pernafasan cuping O pilonidal dimple
Hidung
Fleksibilitas
Leher O Pergerakan leher Tul. Punggung O kelainan..............

TUBUH
Warna kulit O Pink
O Pucat GENITALIA
O Sianosis Laki-laki O Hypospadius
O Kuning O Epispadius

Testis menonjol keluar

Perempuan
Labia minor

Anus tidak ada

EKSTREMITAS
Jari tangan Normal
Jari kaki Normal

Pergerakan O Tidak aktif

O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha
Nadi Brachial ......................... Klien mengalami kongenital tidak terdapat
Femoral ......................... ubang anus dengan rencana akan di lakukan
tindakan bedah untuk pemsangan kolostomy
Garis telapak kaki ......................................
Posisi Kaki ..................................
Tangan...............................

STATUS NEUROLOGI
Reflex O Tendon
O Moro
O Rooting
O Mengisap
O Babinski
O Menggenggam
O Menangis
O Berjalan
O Tonus leher
NUTRISI
Jenis makanan O ASI
O PASI
O lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG
Lingkar kepala.............................cm
Lingkar dada...............................cm
Lingkar perut...............................cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)
Ballard
Score
Hasil penilaian:.................................................................................
E. DATA IBU
Nama ibu : Ny S Nama ayah : Tn. B
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Alamat : Pondok Labu Alamat : Pondok Labu

F. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 4 kali
2. Bidan / dokter : Dokter
3. Pendkes yang didapat : Pencengahan anemia pada ibu hamil
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
6. Komplikasi kehamilan : tidak ada
7. Komplikasi obat : tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : Supemen dan zat besi
9. Pengobatan yang didapat : tidak ada
10. Riwayat hospitalisasi : tidak ada
11. Golongan darah ibu hamil :O
12. Kehamilan direncanakan / tidak : Ya
13. Pendidikan :

G. PEMERIKSAANKEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella
2. Hepatitis
3. Chlamidia
4. VDRL
5. GO
6. Herpes
7. HIV

H. RIWAYATPERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan : 10
2. Lama persalinan :2
3. Komplikasi persalinan : tidak ada
4. Terapi yang diberikan- jenis dan jumlah- lama pemberian: tidak ada
5. Lama antara ruptur vagina dan saat pertus :-
6. Jumlah cairan ketuban : 100 0cc
7. Anestesi yang diberikan : lokal anastesi
8. Ada / tidak mekonium : tidak ada mekonium
I. CATATAN MONITORING FETUS
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
 3. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) : 89 x/menit
4. Analisis Gas Darah :

J. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II : 2 jam
2. Cara melahirkan : Pervaginam
Bantuan forcep/vacum extraksi ( ) Caesar ( )
3. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
4. Anestesi yang didapat : Lokal Anastesi
5. Obat-obatan : Sintocinon
6. Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
7. Presentasi: distosia bahu ( ) compound ( )

K. RIWAYATPOST NATAL
1. Usaha nafasdengan bantuan tanpa bantuan Apgar score (8/9)
2. Menit pertama ( ) menit ke lima ( )
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis :
Lama : menit
4. Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narcosis ( )
6. Keluarnya Urin (Ya ) BAB ( T i d a k )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang
bermakna: Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Sucsion trakea ( )
Lain-lain ( )
 ANALISIS DATA
Nama Klien :
Ruang :

TGL/
DATA ETIOLOGI MASALAH
JAM
DS : Ketidakseimbangan Kegagalan intake
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya nutrisi kurang dari makanan (ASI)
sering muntah kebutuhan tubuh

DO :
Anak menangis, mual, perut kembung,
menolak pemberian ASI

DO : Gangguan Eliminasi Feses masuk ke dalam

Feses keluar bersamaan dengan urin urine uretra (dysuria)
DS : Cemas orang tua Kurang pengetahuan
Ibu klien mengatakan bahwa dirinya terkait penyakit anaknya
bingung melihat kondisi anaknya
DS : Nyeri Akut Trauma jaringan
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya
menangis

DO :
Klien terlihat lemas dan tidak nyaman
DO : Kerusakan integritas Pemasangan kolostomy
Klien terpasang kolostomy kulit
DO : Inkontensia defekasi Abnormalitas sfingter
BAB klien tidak terkontrol sebagaimana rektal
mestinya
DS : Resiko infeksi Trauma jaringan post
Ibu klien mengatakan bahwa luka pada operasi, perawatan tidak
anknya memerah dan seperti terjadi adekuat
peradangan
DO ;
Ada tanda – tada radang pada daerah
post operasi antara lain : rubor, color,
tumor
Pasien tidak nyaman

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal :

1. Ketidakseimbangan nutrisi < dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan mencerna makanan (mual,
muntah)

2. Gangguan eliminasi urine b.d. obstruksi anatomik (atresia ani), dysuria

3. Kecemasan orangtua b.d. kurangnya pengetahuan terkait penyakit anak

4. Nyeri akut b.d trauma jaringan pasca operasi

5. Kerusakan integritas kulit b.d. pemasangan kolostomi

6. Inkontinensia defekasi b.d abnormalitas sfingter rektal

7. Resiko infeksi b.d trauma jaringan pasca operasi, perawatan tidak adekuat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :
Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
DP (NOC)
Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor mual dan
keperawatan selama 1x24 jam muntah
diharapkan kebutuhan nutrisi klien 2. Kaji kemampuan
terpenuhi dengan kriteria hasil: klien untuk
- Mampu mengidentifikasikan mendapatkan nutrisi
1
kebutuhan nutrisi (4) yang dibutuhkan
- Tidak ada tanda-tanda 3. Memonitor status
malnutrisi (4) gizi
4. Kolaborasi dengan
dokter
Setelah dilakukan asuhan 1. Memantau tanda-
keperawatan selama 1x24 jam tanda vital dan
diharapkan gangguan elimnasi tingkat distensi
urine dapat teratasi  kriteria hasil: kandung kemih
 Kandung kemih pasien dengan palpasi dan
2
kosong secara penuh (4) perkusi
 Intake cairan dalam rentang 2. Periksa dan timbang
normal (4) popok klien
 Bebas dari ISK (4) 3. Melakukan penilaian
pada fungsi kognitif
3 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji status mental
keperawatan 1x24 jam diharapkan dan tingkat ansietas
rasa cemas orangtua dapat hilang dari klien dan
atau berkurang. keluarga.
Kriteria Hasil: 2. Dengarkan dengan
1.) Ansietas berkurang penuh perhatikan
2.) Ibu klien tidak gelisah 3. Jelaskan dan
persiapkan untuk
tindakan prosedur
sebelum dilakukan
 operasi.
4. Beri kesempatan
klien untuk
mengungkapkan isi
pikiran dan bertanya.
5. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan
nyaman.
Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi reaksi
keperawatan selama 1x24 jam nonverbal dari
diharapkan nyeri akut dapat ketidaknyamanan
berkurang kriteria hasil: klien
- Klien tampak nyaman dan 2. Bantu klien dan
tenang (4) keluarga untuk
mencari dan
4 menemukan
dukungan
3. Kontrol lingkungan
yang dapat
memengaruhi nyeri
4. Kolaborasi dengan
dokter terkait
pemberian analgesik
5 Setelah dilakukan asuhan 1. Hindari kerutan pada
keperawatan selama 1x24 jam tempat tidur
diharapkan kerusakan integritas 2. Jaga kebersihan kulit
kulit dapat berkurang kriteria agar tetap bersih dan
hasil: kering
 Integritas kullit yang baik 3. Monitor kulit akan
bisa dipertahan-kan (4) adanya kemerahan
 Perfusi jaringan baik (3) 4. Oleskan lotion/baby
 Menunjukan pemahaman oil pada daerah yang
dalam proses perbaikan kulit tertekan
dan mencegah terjadinya 5. Monitor status nutrisi
klien
 cedera berulang (4)
Setelah dilakukan asuhan 1. Intruksikan keluarga
keperawatan 1x24 jam diharapkan untuk mencatat
pengeluaran defekasi terkontrol keluaran feses
6 dengan kriteria hasil: 2. Jaga kebersihan baju
 Defekasi lunak, feses dan tempat tidur
berbentuk (4) 3. Evaluasi status BAB
secara rutin
Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 1x24 jam tanda infeksi lebih dini
diharapkan klien bebas dari tanda- 2. Untuk menghindari
tanda infeksi dengan kriteria hasil: kontaminasi dari
 Klien bebas dari tanda dan pengunjung
gejala infeksi (4) 3. Untuk mencegah
 Jumlah leukosit dalam batas penyebab infeksi
7 normal (4) 4. Untuk mengetahui
kebersihan luka dan
tanda infeksi
5. Agar gejala infeksi
dapat di deteksi lebih
dini
6. Agar gejala infeksi
dapat segera teratasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :
No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :

Tgl/Jam No. Evalusi TTD

DP
S:

A:

P: