PEMPIS BBL DAN APGAR SCORE PADA By. Ny.

S
DI RUANG PERINA I
RS DR HAFIZ CIANJUR

Nama : Adinda Putri Handayani

NIM : 18210100140

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)

2022
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian : 29-08-2022

Nama Pengkaji : Adinda Putri Handayani
Ruang : Perina I
Waktu pengkajian : 10.00

A. DATA BAYI
Nama bayi : By Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : 29-08-2022/ 10.00

B. RIWAYAT BAYI
1. Apgar Score : 10
2. Usia gestasi : 38-39 minggu
3. Komplikasi Persalinan : ada ( ) Tdk ada ( √ )
a. Aspirasi Mekonium ( )
b. DJJ Abnormal ( )
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat ( )
d. Ketuban pecah dini ( )

C. RIWAYAT IBU
 Usia  Gravida  Partus  Abortus
29 thun SC -

D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda sek ( ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom
data tambahan bila perlu
Umur : 1 hari 0 bulan Jam 08.00
Berat Badan : 3565 gr Pergerakan √ Aktif
Panjang Badan : 51 cm O Kurang
Suhu : 36,5 °c
Lingkar kepala : 30 cm Dada O Asimetris
Lingkar dada : 29 cm √ Retraksi
Lingkar perut : 29 cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas. : Normal
Bentuk : √ Bulat Pernafasan 35 x/menit
O Lain-lain Denyut jantung 120 x/menit
Kepala : Normal
√ molding O kaput Suhu
Ubun-ubun : Besar : √ Lingkungan Penghangat Radian √ Pengatur suhu
Kecil : - OInkubator
Sutura : √ OSuhu Kamar
O Boks Terbuka
Mata Posisi : Normal simetris
√ Kotoran Perut √ Lembek
O Perdarahan O Kembung
O Benjolan
Telinga Posisi : Normal Bising usus 30 x/menit
Bentuk : Simetris sempurna Lanugo : Ada
√ lubang telinga Vernix : Ada
O keluaran Mekonium : Ada

Mulut √ Simetris PUNGGUNG

√ Palatum Mole Keadaan punggung O Asimetris
√ Palatum durum √ pilonidal dimple

Hidung √ Lubang hidung Fleksibilitas

O Keluaran Tul. Punggung : Normal O kelainan tidak ada
√ Pernafasan cuping
Hidung

Leher √ Pergerakan leher GENITALIA

Laki-laki O Hypospadius
O Epispadius
TUBUH
Warna kulit √ Pink Testis..........................................................
O Pucat
O Sianosis Perempuan
O Kuning Labia minor √ Menonjol
O Tertutup labia Mayor
O Keluaran

Anus : Ada

EKSTREMITAS
Jari tangan O Kelainan √ Normal
Jari kaki O Kelainan √ Normal

Pergerakan O Tidak aktif

O Asimetris
O Tremor KESIMPULAN : Keadaan Fisik bayi normal
√ Rotasi paha

Nadi Brachial : Normal

Femoral : Normal

Garis telapak kaki : Ada

Posisi Kaki : Normal
Tangan : Normal

STATUS NEUROLOGI
Reflex √ Tendon
√ Moro
√ Rooting
√ Mengisap
 √ Babinski
√ Menggenggam
√ Menangis
O Berjalan
O Tonus leher
NUTRISI
Jenis makanan √ASI
O PASI
O lain-lain

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal 29 jam 09.00
BAK pertama, tanggal 29 jam. 08.00

TULANG
Lingkar kepala. 30 cm
Lingkar dada. 29 cm
Lingkar perut 29 cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)

E. APGAR SCORE
Tanda 0 1 2
Warna kulit Biru, pucat Badan merah Seluruhnya
(Appearance) jambu, mereah jambu
eksremitas biru
Frekuensi denyut Tidak ada <100 >100
jantung
(pulse)
Iritabilitas Tidak ada Menangis Menangis kuat
refleks respon
(Grimace)
Tonus otot Flaksid Eksremitas Gerak aktif
(Activity) sedikit fleksi
Usaha bernafas Tidak ada Pelan tidak Baik, menangis
(Respiration) teratur

Hasil Score 6/8

F. DATA IBU
Nama ibu : Ny. S Nama ayah : Tn. F
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirasuwasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Alamat : Kp Leuwi bitung Alamat : Kp Leuwi bitung
RT/RW 003/004 Ds Cikancana RT/RW 003/004 Ds Cikancana
 Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Kecamatan Sukaresmi
Cianjur Kabupaten Cianjur

G. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 3 kali
2. Bidan / dokter : Dokter
3. Pendkes yang didapat : Cara mencegah mual dan bengkak
saat hamil
4. HPHT : 05-09-2022
5. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
6. Komplikasi kehamilan : bayi letak lintang
7. Komplikasi obat : tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : multivitamin
9. Pengobatan yang didapat : tidak ada
10. Riwayat hospitalisasi : tidak ada
11. Golongan darah ibu hamil : AB
12. Kehamilan direncanakan / tidak : Ya
13. Pendidikan : SMA

H. PEMERIKSAANKEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella
2. Hepatitis
3. Chlamidia
4. VDRL
5. GO
6. Herpes
7. HIV

I. RIWAYATPERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan : 29-08-2022
2. Lama persalinan : 1 jam
3. Komplikasi persalinan
: BSC+CPD+HDK
4. Terapi yang diberikan- jenis dan jumlah- lama pemberian: Tidak ada
5. Lama antara ruptur vagina dan saat pertus: 1
minggu
6. Jumlah cairan ketuban : 1000 ml
:
7. Anestesi yang diberikan : -

8. Ada / tidak mekonium : Ada

J. CATATAN MONITORING FETUS
1. Indikasi dilakukan monitoring : Tidak ada
2. Monitoring internal / eksternal : Tidak
3. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) : Tidak
4. Analisis Gas Darah : Tidak

K. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II : 6 jam
2. Cara melahirkan :Pervaginam ( )
Bantuan forcep/vacum extraksi ( ) Caesar (√ )
3. Tempat melahirkan : RS Dr Hafiz Cianjur
4. Anestesi yang didapat : -
5. Obat-obatan :-
6. Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II : Normal
7. Presentasi: distosia bahu ( √ ) compound ( )

L. RIWAYATPOST NATAL
1. Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( √ )
Apgar score : 10
2. Menit pertama ( √ ) menit ke lima ( )
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis :
Lama : tidak menit -
4. Adanya trauma lahir (- )
5. Adanya narcosis (-)
6. Keluarnya Urin (√ ) BAB ( √ )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Sucsion trakea (√ )
Lain-lain ( )
 ANALISIS DATA

Nama Klien : By. Ny. S

Ruang : Perina I

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

Senin / 29-08- DS : - (D.0140)

Hipotermia
2022 14.00
DO : klien terlihat
kedinginan, pasien
muntah 1 kali
setelah di mandikan

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko Hipotermia berhubungan dengan adaptasi bbl diluar rahim

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Keperawatan
Senin 29-08-2022 (D.0140) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipotermia
14.00 1. Resiko selama 1x24 jam diharapkan hipotermia Observasi
Hipotermia dapat berkurang dengan kriteria hasil :  Monitor suhu tubuh
berhubungan dengan  Identifikasi penyebab hipotermia
adaptasi bbl di luar Termoregulasi  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
rahim Indikator SK T Terapeutik
Suhu tubuh 3 5  Sediakan lingkungan yang hangat
Mengigil 3 5  Ganti pakaian dan atau linen yang basah
Suhu kulit 3 5  Lakukan penghangatan pasif
 Lakukan penghangatan pasif aktif eksternal
 Lakukan penghangatan altif internal
Edukasi
 Anjurkan bayi tetap dalam keadaan hangat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
Senin 29-08-2022 (D.0140)  Memonitor suhu tubuh 1. membantu mengembalikan suhu tubuh
14.00 1. Resiko  Mengidentifikasi penyebab hipotermia
 Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia pasien kembali normal
Hipotermia  Menyediakan lingkungan yang hangat
berhubungan  Mengganti pakaian dan atau linen yang basah
dengan adaptasi  Melakukan penghangatan pasif
 Melakukan penghangatan pasif aktif eksternal
bbl di luar rahim  Melakukan penghangatan altif internal
 Mengnjurkan bayi tetap dalam keadaan hangat
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Selasa 30-08-2022 (D.0140) S:-
07.00 1. Resiko Hipotermia berhubungan O : TTV RR 35x/m nadi : 100x/m SpO2 99% suhu : 36,5°C
dengan adaptasi bbl di luar rahim Indikator SI SK T
Suhu tubuh 2 4 5
Mengigil 3 4 5
Suhu kulit 2 4 5

A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan pasien pulang