PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
(0274) 4342288, (0274) 434 2270. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

RESUME HARIAN
Nama Mahasiswa : Sulkarnaen
Tempat Praktek : Gladiol
Tanggal Pengkajian : 05-01-23
Tanggal masuk RS : 04-01-23 / 09.00
I. IDENTITAS PASIEN (No. RM: 00545070)
Nama : Ny. M Alamat : Nampurejo 02/02 Purwodadi
Umur : 27 tahun Diagnosa Medis : Oligohidramnion
Pekerjaan :IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama dan gambaran umum pasien
Ny M berusia 23 tahun melahirkan dari P1A0 dengan secara SC (sectio caesarea) dikarenakan induksi persalinan
gagal, dan dilakukan operasi Caesar di VK dan setelah melahirkan dipindahkan dan dirawat di bangsal gladiol post
op SC (sectio caesarea). Pada tanggal 5 Januari 2023 jam 09.00 WIB dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil
dari pengkajian pasien nyeri pada perut bekas post op SC (sectio caesarea), Ny M mengatakan nyeri semakin terasa
ketika digerakan, nyeri skala 6 (0-10), nyeri hilang timbul, pada saat dikaji Ny M mengatakan nyerinya seperti
ditusuk – tusuk, Ny M terlihat meringis menahan nyeri, terdapat luka bekas post op SC (sectio caesarea) di perut
bagian bawah
Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital yaitu TD : 120/80 mmHg, Nadi : 97x/menit, Respirasi : 20x/menit,
Suhu : 36,5°C
Ny M terlihat terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri dan terpasang kateter.

B. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat ginekologi
Riwayat menstruasi
- Usia menarche : 15 tahun
- Lamanya menstruasi : 30
- Siklus menstruasi : Teratur (7 hari)
- Banyaknya : 40 cc/2 jam setiap kali ganti pembalut
- Gangguan menstruasi :  Disminore   Polimenore  Oligomenore  Menometroragia  Amenore
- HPHT/ HPL : 24 –03 –2023 / 01-01-2023
- Riwayat sel abnormal :  Kista, lokasi: ... Tumor, lokasi: ... Cancer, lokasi: ...
- Jenis kontrasepsi :-

2. Riwayat obstetri
Status obstetric : P1A0
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Jenis Keadaan
No kehamilan BB
partus partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
(minggu)
320
SC RSUD L SC baik baik baik
0

Masalah yang ditemukan: -

II. PEMERIKSAAN FISIK
KU/ Kesadaran : CM
TTV: TD : 120/100 mmHg, Nadi : 97 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,5 °C
A. Dada
Paru- paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Jalan nafas Gerak dinding Penggunaan otot Dyspnea Orthopnea Vocal fremitus Suara perkusi Suara nafas
 Bersih  dada bantu nafas  Tidak   Tidak   Simetris   Sonor  Vesikuler
 Sumbatan sputum  Simetris   Ya  Ya  Ya  Asimetris  Hipersonor  Bronkovesikuler
 Sumbatan darah  Asimetris  Tidak   Pekak  Ronkhi
 Sumbatan lidah  Lainnya: …  Wheezing
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ictus cordis Suara jantung

Kekuatan denyut Batas jantung Irama denyut
 Tidak teraba  Normal (S1,S2)
 Kuat   Normal   Teratur 
  Murmur
 Lemah  Abnormal,  Tidak teratur
 Teraba  Tidak teraba sebutkan: …  Gallop

Payudara
Bentuk payudara Areola mamae Papilla mamae Benjolan abnormal ASI
 Simetris   Hiperpigmentasi  Menonjol   Tidak ada   Keluar kolostrum 
 Asimetris  Tidak   Datar  Ada, lokasi: …  Belum keluar kolostrum
 Inverted
B. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi

Striae gravidarum Linea nigra Luka (bekas operasi) Peristaltik usus: - TFU/ TBJ : 33 cm/ -
 Tidak  Tidak  Tidak x/menit Leopold I : 3 jari dibawah px
 Ya   Ya   Ya, lokasi : di DJJ : 153 Leopold II : Puki
bagian tengah perut x/menit Leopold III : preskep
atau bawah pusar Leopold IV : kepala terasa, 5
Kontraksi :
C. Genitalia
Luka Gatal Lender darah Sekret
 Tidak ada  Tidak   Tidak ada   Normal 
 Ada   Ya  Ada  Abnormal, karakteristik: …
D. Ekstremitas
Kekuatan otot :

4 4
4 4

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :-
B. USG :-
C. Rontgen :-
D. Terapi yang didapat : 1. Cefazoline
2. Misoprostol 25 mg
3. Ketorolac 3x1
4. Cefatoxime 2x1
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : klien mengeluh nyeri pada perut bekas post SC Nyeri akut Oligohidramnion
DO :
- P : Bila beraktivitas Air ketuban yang terlalu sedikit indikasi
SC
- Q: Seperti di tusuk-tusuk
- R: Di perut bagian bawah Nyeri Akut
- S : Skala nyeri 6
- T :hilang timbul dan nyeri bertambah saat berubah posisi
- Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri
- TD : 120/80mmHg
- N : 97x/menit
- S : 36,5oC
- RR : 20x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400) Jam 10.00 S:
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pengkajian - Ny M mengatakan nyerinya sudah
Agens cedera fisik ( diharapkan nyeri akut dapat secara komperhensif yang nyeri secara sedikit berkurang, tidak sesakit seperti
Post SC ) teratasi dengan kriteria hasil : meliputi lokasi, karakteristik, komperhensif yang sebelumnya
Tingkat nyeri (402) onset durasi, freskuensi, meliputi lokasi, - Pengkajian nyeri
- Nyeri yang dilaporkan 3-4 kualitas, intensitas, atau karakteristik, onset P : post op SC (sectio caesarea)
- Panjangnya episode nyeri 3-4 beratnya nyeri dan faktor durasi, freskuensi, Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
- Ekspresi nyeri wajah 3-4 pencetus kualitas, intensitas, atau R : nyeri pada bagian luka bekas post op
Keterangan 2. Observasi adanya petunjuk beratnya nyeri dan faktor SC (sectio caesarea) di perut bagian
1 : berat nonverbal mengenai pencetus bawah
2 : cukup berat ketidakmampuan terutama pada 2. Mengobservasi adanya S : skala 4
3 : sedang mereka yang tidak dapat petunjuk nonverbal T : hilang timbul
4 : ringan berkomunikasi secara efektif mengenai O:
5 : tidak ada 3. Ajarkan prinsip – prinsip ketidakmampuan - Ny M terlihat masih sedikit menahan
manajemen nyeri terutama pada mereka nyeri
4. Berikan individu penurun yang tidak dapat - Ny M terlihat kooperatif dan mengikuti
nyeri yang optimal dengan berkomunikasi secara saat diajarkan teknik relaksasi nafas
peresepan analgesik efektif dalam
3. Mengajarkan prinsip – - Memberikan injeksi ketorolac melalui
prinsip manajemen nyeri iv
( teknik relaksasi nafas - Tanda – tanda vital
dalam ) TD : 120/80 mmHg
4. Memberikan individu N :97x/menit
penurun nyeri yang RR : 20x/menit
optimal dengan S : 36,5°C
peresepan analgesic ( A:
memberikan injeksi Masalah nyeri akut teratasi sebagian
ketorolac melalui IV) P:
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai ketidakmampuan
terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Mengajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri ( teknik relaksasi nafas
dalam )
4. Memberikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesic

Disetujui Preceptor
pada:

( Eli Herningsih, S.Kep.,Ners )