1

Laporan Kasus
Profesi Maternitas

Nama Mahasiswa :
Desta Alpa Masripah

INTRANATAL PATOLOGIS

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………) (……………..…...………………………….)
 2

UNIVERSITAS FALETEHAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. RINGKASAN KASUS

Identitas Klien
Nama : Ny. Perempuan
Usia : 33 Tahun
Status Obstetrik : G1P0A0

Hasil Wawancara
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan perut terasa mulas seperti mau melahirkan. pasien
mengatakan bahwa perutnya mulas sejak tadi malam, mulasnya hilang
timbul, makin lama makin sering dan sakit, dan ada keluar lendir campur
darah dari alat kelamin.
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Tidak terkaji
3. Riwayat KB
Tidak terkaji

Hasil Pengkajian
Keadaan umum : tidak terkaji
Kesadaran : tidak terkaji
TD : 130/75 mmHg
Suhu : 37,2℃
HR : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
 3

Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Wajah
Bentuk wajah normal, tidak ada kelainan
2. Daerah Dada
Payudara tidak ada kelainan dan jantung tidak ada kelainan.
3. Daerah Abdomen
Abdomen tampak linea nigra, striae gravidarum (-), TFU 35 cm, leopold I
teraba lunak, leopold II teraba punggung kanan, Leopold III teraba
presentasi kepala, sudah masuk sebagian besar, leopold IV konvergen. DJJ
143 x/mnt, kontraksi (+) 3x/35”/10’.
4. Genitalia
genitalia bersih, tampak lendir campur darah keluar, jumlah sedang,
dilatasi servik 4 cm, perineum dan anus,.
5. Ekstremitas
Tidak ada kelainan.

Hasil Observasi :

1. Kala I :

Tanggal Jam Hasil Observasi

09 April Jam 07.30 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
2020 kekuatan sedang, air ketuban ( - ), DJJ 147
x/menit, lokasi ketidaknyamanan pinggang
menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien
mengeluh nyeri , merintih dan tampak meringis,
merubah posisi mengurangi nyeri, saat nyeri
timbul perabaan uterus mengeras dan membulat
kepala turun di H1 – H2. Pasien bingung dan
khawatir menjalani proses melahirkan, karena ini
pengalaman pertama, pasien tampak gelisah dan
tegang. Sejak satu minggu lalu pasien, sulit tidur
karena khawatir menghadapi persalinan.

Jam 09.00 Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R :

24 x/m, SB : 36,5 °C
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban
( - ),

Jam 10.30 Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/menit,

 4

R : 24x/m, S : 36,4ºC, DJJ : ( + ), 148 x/menit,

teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 – 100
mmHg, kekuatan His  : cukup kuat, pembukaan 8
cm, selaput ketuban ( +), DJJ  ( + ), portio tipis ,
pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala,
H 2, lendir darah ( + ), air ketuban ( -)

Jam 11.45 His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45

detik, kekuatan His  : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban
( +), pecah sendiri, DJJ  ( + ), pimpin persalinan.  

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi

09 April Jam 11.45 Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
2020 perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His : Kuat,
VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4
, presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk
mengejan. Ibu mengeluh sakit makin kuat, daerah
dekat alat kelamin terasa tertekan, ekspresi
meringis, makin sering rubah posisi, uterus teraba
membulat

Jam 11.50 Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2700 gram,

PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm,  A/S : 8 – 9 ,
Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.
Keadaan Umum Bayi baru Lahir :

Berat badan    : 2700 gram Lingkar dada    : 30 cm

Panjang badan : 50 cm Lingkar perut   : 28 cm
Lingkar kepala : 30 cm

APGAR SCORE :
 NO. Tgl/Jam Karakteristik yang dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 09 April Denyut jantung 2 2
2020 jam
11.50
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 , 5 menit : 9 Kesimpulan : AS Baik.
 5

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

09 April Jam.11.55 Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan
2020 secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi
sentral, perdarahan 100 cc, selaput ketuban utuh,
Vital sign : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 94
x/menit. Pasien masih mengeluhkan sakit/ mulas
masih ada setelah bayi lahir. Ekpresi meringis,
kadang-kadang posisi nya berubah, uterus
membulat, merasa ada yang menekan daerah
dekat kelamin.

4. Kala IV :
     
Tanggal Jam Hasil Observasi
09 April Jam 13.35 Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat,
2020 perdarahan pervaginam ±400 CC, Luka laserasi
jalan lahir derajat 3. Vital sign : TD : 80/60
mmHg, Nadi : 100 x/m, R 24 x/m,  SB : 38,4 ‘C.
Pasien tampak pucat, akral dingin CRT >4 detik,
tidak keluar urin Pasien mengeluh tidak nyaman,
terdapat luka episiotomi, tampak meringis, teraba
kontraksi lemah.
 6

PATHWAY

Kehamilan 37- 42 Minggu

Tanda-tanda persalinan

KALA I KALA II KALA III KALA IV

Fase aktif Pembukaan lengkap Bayi Lahir Bayi dan Plasenta Lahir

Kontaksi semakin meningkat

Perubahan Lahirnya Plasenta Luka Episiotomi
Kontraksi dan kuat
meningkat Fisiologis
Kehamilan
Kontraksi Uterus Kontraksi uterus
Perineum menonjol dan
tertekan
Dilatasi Ansietas
serviks Nyeri Akut Perdarahan ±400 cc
Persentasi Kepala Ketidaknyamanan
Pasca Partum
Kehilangan cairan
Perineum
Bayi Lahir Ibu dipimpin untuk aktif
tertekan
mengejan
Perubahan suhu Hipovolemia
Nyeri Melahirkan tubuh dalam perut Nyeri Melahirkan
ibu dan
lingkungan

Risiko
Hipotermia
 7

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KALA I
1. DS : Kehamilan 37- 42 minggu Nyeri Melahirkan
 Pasien mengatakan mengeluh Nyeri ↓
 Pasien mengatakan perut terasa mulas Tanda-tanda persalinan
↓
seperti mau melahirkan.
Kala I
 pasien mengatakan bahwa perutnya mulas ↓
sejak tadi malam, mulasnya hilang timbul, Fase Aktif
makin lama makin sering dan sakit, dan ada ↓
keluar lendir campur darah dari alat Kontraksi meningkat
kelamin. ↓
Dilatasi serviks
DO : ↓
07.30 Perineum tertekan
↓
 His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40
Nyeri Melahirkan
detik, kekuatan sedang.
 Air ketuban ( - )
 DJJ 147 x/menit
 Lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar
ke perut dan terus meningkat
 Pasien tampak merintih dan tampak
meringis
 Pasien Merubah posisi mengurangi nyeri.
 Saat nyeri timbul perabaan uterus mengeras
dan membulat
 kepala turun di H1 – H2.
09.00
 KU = Tenang
 8

 His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik.

 kekuatan his : semakin Kuat
 Air ketuban ( - )
10.30
 DJJ = ( + ), 148 x/menit, teratur
 His ( +) frekuensi 3- 4 menit.
 kekuatan His  = cukup kuat
 Pembukaan 8 cm
 Selaput ketuban ( +)
 presentasi kepala H2
 lender darah ( + )
 air ketuban ( -)
11.45
 His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40
-45 detik
 Kekuatan His = kuat
 Ibu tampak ingin mengejan
 Pembukaan lengkap
 Selaput ketuban ( +), pecah sendiri,
 DJJ  ( + ).  
2. DS : Kehamilan 37 - 42 minggu Ansietas
 Pasien mengatakan bingung dan khawatir ↓
menjalani proses melahirkan, karena ini Tanda-tanda persalinan
pengalaman pertama ↓
 Pasien mengatakan sejak satu minggu lalu Kala I
pasien, sulit tidur karena khawatir ↓
menghadapi persalinan. Fase Aktif
DO : ↓
 Pasien tampak gelisah dan tegang. Perubahan Fisiologis kehamilan
↓
Ansietas
 9

KALA II
3. DS : Nyeri Melahirkan
 Pasien mengatakan mengeluh sakit makin
kuat, daerah dekat alat kelamin terasa Kala II
tertekan ↓
DO : Pembukaan Lengkap
 Ibu tampak ingin mengejan ↓
 Anus membuka, Perineum menonjol Kontraksi semakin meningkat dan kuat
↓
 His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya
Perineum menonjol dan tertekan
45 -50 detik
↓
 Kekuatan His = Kuat
Persentasi Kepala
 Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- ↓
H4, Presentasi kepala. Ibu dipimpin untuk mengejan
 Urine ( - ) ↓
 Ibu dipimpin untuk mengejan Nyeri Melahirkan
 Ekspresi meringis, makin sering rubah
posisi.
 Uterus teraba membulat
4. DS : - Kala II Risiko Hipotermia
DO : ↓
 Lahir bayi laki-laki, spontan, Pembukaan Lengkap
 APGAR SCORE 8 – 9 ↓
 Bayi Normal Kontraksi semakin meningkat dan kuat
 Tidak ada cacat bawaan. ↓
 Berat badan    : 2700 gram Perineum menonjol dan tertekan
 Panjang badan : 50 cm ↓
Persentasi Kepala
 Lingkar kepala : 30 cm
↓
 Lingkar dada    : 30 cm
Ibu dipimpin untuk mengejan
 Lingkar perut   : 28 cm ↓
Bayi Lahir
 10

↓
Perubahan suhu tubuh dalam perut ibu dan lingkungan
↓
Risiko Hipotermia
KALA III
5. DS : Nyeri Akut
 Pasien masih mengeluhkan sakit/ mulas
masih ada setelah bayi lahir. Kala III
 merasa ada yang menekan daerah dekat ↓
kelamin Bayi lahir
DO : ↓
Lahirnya Plasenta
 Kontraksi uterus ( + )
 Plasenta dilahirkan secara spontan lengkap,
↓
bentuk oval.
Kontraksi Uterus
 Selaput ketuban utuh. ↓
 Pasien tampak meringis Nyeri Akut
 Merubah posisi saat nyeri posisi nya
berubah
 Uterus membulat.
KALA IV
6. DS : Kala IV Hipovolemia
 Pasien mengeluh tidak nyaman ↓
DO : Bayi dan Plasenta lahir
 Kontraksi uterus baik, ↓
 TFU 2 jari bawah pusat Luka Episiotomi
 Perdarahan pervaginam ±400 CC ↓
 Luka laserasi jalan lahir derajat 3. Kontraksi Uterus
 TD = 80/60 mmHg ↓
Perdarahan ± 400 cc
 N = 100 x/m
↓
 S = 38,4ºC.
 Pasien tampak pucat
 11

 Akral dingin
 CRT >4 detik
Kehilangan Cairan aktif
 Tidak keluar urin
↓
 Terdapat luka episiotomi Hipovolemia
 Tampak meringis
 Teraba kontraksi lemah
7. DS : Kala IV Ketidaknyamanan Pasca
 Pasien mengeluh tidak nyaman ↓ Partum
DO : Bayi dan Plasenta lahir
 Kontraksi uterus baik, ↓
 TFU 2 jari bawah pusat Luka Episiotomi
 Perdarahan pervaginam ±400 CC ↓
 Luka laserasi jalan lahir derajat 3. Kontraksi uterus
 TD = 80/60 mmHg ↓
Ketidaknyamanan Pasca Partum
 N = 100 x/m
 S = 38,4ºC.
 Pasien tampak pucat
 Akral dingin
 CRT >4 detik
 Tidak keluar urin
 Terdapat luka episiotomi
 Tampak meringis
 Teraba kontraksi lemah
 12

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a. Kala I
- Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks dibuktikan dengan pasien mengatakan mengeluh nyeri, pasien mengatakan perut
terasa mulas seperti mau melahirkan, pasien mengatakan bahwa perutnya mulas sejak tadi malam, mulasnya hilang timbul, makin lama
makin sering dan sakit, dan ada keluar lendir campur darah dari alat kelamin, His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan
sedang, Air ketuban ( - ), DJJ 147 x/menit, Lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien tampak
merintih dan tampak meringis, pasien merubah posisi mengurangi nyeri, saat nyeri timbul perabaan uterus mengeras dan membulat dan
kepala turun di H1 – H2.
- Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional dibuktikan dengan pasien mengatakan bingung dan khawatir menjalani proses
melahirkan, karena ini pengalaman pertama, pasien mengatakan sejak satu minggu lalu pasien, sulit tidur karena khawatir menghadapi
persalinan dan pasien tampak gelisah dan tegang.

b. Kala II
- Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin dibuktikan dengan pasien mengatakan mengeluh sakit makin kuat, daerah
dekat alat kelamin terasa tertekan, ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit,
lamanya 45 -50 detik, kekuatan His = Kuat, pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4, Presentasi kepala, urine ( - ), ibu dipimpin
untuk mengejan, ekspresi meringis, makin sering rubah posisi dan uterus teraba membulat.
- Risiko Hipotermia dibuktikan dengan bayi baru lahir
 13

c. Kala III
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Trauma perineum) dibuktikan dengan pasien masih mengeluhkan sakit/ mulas
masih ada setelah bayi lahir, merasa ada yang menekan daerah dekat kelamin, kontraksi uterus ( + ), plasenta dilahirkan secara spontan
lengkap, bentuk oval, selaput ketuban utuh, pasien tampak meringis, merubah posisi saat nyeri posisi nya berubah dan uterus membulat.

d. Kala IV
- Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dibuktikan dengan pasien mengeluh tidak nyaman, kontraksi uterus baik, TFU
2 jari bawah pusat, perdarahan pervaginam ±400 CC, luka laserasi jalan lahir derajat 3, TD = 80/60 mmHg, N = 100 x/menit, S = 38,4ºC,
pasien tampak pucat, akral dingin , CRT >4 detik, tidak keluar urin, terdapat luka episiotomi, tampak meringis dan teraba kontraksi
lemah.
- Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan trauma perineum selama persalinan dan kelahiran dibuktikan dengan pasien
mengeluh tidak nyaman, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, luka laserasi jalan lahir derajat 3, pasien tampak pucat, tidak
keluar urin, terdapat luka episiotomi, tampak meringis dan teraba kontraksi lemah
 14

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERENCANAAN

. TUJUAN INTERVENSI
KALA I
1. Nyeri Melahirkan berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 Manajemen Nyeri
dengan dilatasi serviks dibuktikan jam Status Intrapartum menurun, dengan
dengan : kriteria hasil : Observasi
DS :  Koping terhadap ketidaknyamanan  Identifikasi lokasi ,karakteristik dan frekwensi nyeri
 Pasien mengatakan mengeluh persalinan meningkat  Identifikasi skala nyeri
Nyeri  Dilatasi serviks meningkat  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Pasien mengatakan perut terasa  Nyeri dengan kontraksi menurun memperingan nyeri
mulas seperti mau melahirkan.  Nyeri punggung menurun Terapeutik
 pasien mengatakan bahwa  Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
perutnya mulas sejak tadi rasa nyeri
malam, mulasnya hilang  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
timbul, makin lama makin  Fasilitasi istirahat dan tidur.
sering dan sakit, dan ada keluar Edukasi
lendir campur darah dari alat  Jelaskan strategi meredakan nyeri
kelamin.  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
DO :
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
07.30
 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
 His ( + ), frekuensinya 3 menit,
nyeri
lamanya 40 detik, kekuatan
Kolaborasi
sedang.
 Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
 Air ketuban ( - )
 DJJ 147 x/menit
 Lokasi ketidaknyamanan

pinggang menjalar ke perut dan
terus meningkat
 Pasien tampak merintih dan
tampak meringis
 Pasien Merubah posisi
mengurangi nyeri.
 Pasien tampak gelisah dan
tegang.
 Saat nyeri timbul perabaan
uterus mengeras dan membulat
 kepala turun di H1 – H2.
09.00
 His ( + ), 4 menit, lamanya 35 -
40 detik.
 kekuatan his : semakin Kuat
 Air ketuban ( - )
10.30
 DJJ = ( + ), 148 x/menit, teratur
 His ( +) frekuensi 3- 4 menit.
 kekuatan His  = cukup kuat
 Pembukaan 8 cm
 Selaput ketuban ( +)
 presentasi kepala H2
 lender darah ( + )
 air ketuban ( -)
11.45
 His ( +) frekuensi 3 - 4 menit,
15
Pengaturan posisi
Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
berubah posisi.
 Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
 Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang
tepat.
 Tempatkan pada posisi terapeutik
 Atur posisi tidur yang disukai,jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi untuk mengurasi sesak (mis. Semi-fowler)
 Atur posisi yang meningkatkan drainage
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
 Informasi saat akan dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum

lamanya 40 -45 detik
 Kekuatan His = kuat
 Ibu tampak ingin mengejan
 Pembukaan lengkap
 Selaput ketuban ( +), pecah
sendiri.
16
mengubah posisi.
Terapi Relaksasi
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan konsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif.
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain.
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia

2. Ansietas berhubungan dengan Krisis
situasional dibuktikan dengan :
DS :
 Pasien mengatakan bingung
dan khawatir menjalani proses
melahirkan, karena ini
pengalaman pertama
 Pasien mengatakan sejak satu
minggu lalu pasien, sulit tidur
karena khawatir menghadapi
persalinan.
DO :
 Pasien tampak gelisah dan
tegang.
17
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
 Demontrasikan dan latih teknik relaksasi.
Setelah diberikan intervensi 1x 24 jam maka Reduksi ansietas
Tingkat Ansietas menurun, dengan kriteria Observasi :
hasil :  Monitor tanda-tanda ansietas
 Verbalisasi kebingungan menurun Terapeutik :
 Verbalisasi Khawatir akibat kondisi  Ciptakan suasana terapeutik
yang dihadapi menurun  Temanni pasien untuk mengurangi kecemasan,
 Gelisah menurun jika memungkinkan
 Tegang menurun  Pahami situasi yang membuat yang membuat
 Pola tidur membaik ansietas
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
menyakinkan
Edukasi :
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Anjurkan untuk mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat ansietas ,jika perlu.
 18

KALA II
3. Nyeri Melahirkan berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 Manajemen Nyeri
dengan pengeluaran janin dibuktikan jam tingkat nyeri menurun, dengan kriteria
dengan : hasil : Observasi
DS :  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi lokasi ,karakteristik dan frekwensi nyeri
 Pasien mengatakan mengeluh  Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
sakit makin kuat, daerah dekat  Uterus teraba membulat menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
alat kelamin terasa tertekan  Perineum terasa tertekan menurun memperingan nyeri
DO : Terapeutik
 Ibu tampak ingin mengejan  Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
 Anus membuka, Perineum rasa nyeri
menonjol  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 His ( + ), frekuensinya 2 – 3  Fasilitasi istirahat dan tidur.
menit, lamanya 45 -50 detik Edukasi
 Kekuatan His = Kuat  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Pembukaan lengkap, kepala  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
turun di H 3- H4, Presentasi  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
kepala.  Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
 Urine ( - ) nyeri
 Ibu dipimpin untuk mengejan Kolaborasi
 Ekspresi meringis, makin  Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
sering rubah posisi.
 Uterus teraba membulat Pengaturan posisi
Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
berubah posisi.
 Monitor alat traksi agar selalu tepat
 19

Terapeutik
 Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang
tepat.
 Tempatkan pada posisi terapeutik
 Atur posisi tidur yang disukai,jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi untuk mengurasi sesak (mis. Semi-fowler)
 Atur posisi yang meningkatkan drainage
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
 Informasi saat akan dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi.
Terapi Relaksasi
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan konsentrasi, atau gejala lain
 20

yang mengganggu kemampuan kognitif.

 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain.
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 21

4. Risiko Hipotermia dibuktikan dengan Setelah diberikan intervensi 1x24 jam maka Regulasi Temperatur
bayi baru lahir Termoregulasi Neonatus Membaik, dengan Observasi
kriteria hasil :  Monitor suhu bayi sampai stabil (36,50C – 37,50C).
 Akroslanosis meningkat  Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
 Suhu tubuh menurun  Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
 Suhu kulit menurun  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau
hipertermia
Terapeutik
 Bodong bayi segera setelah lahir untuk mencegah
kehilangan panas
 Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
 Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau
di area pendingin ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan
penghangat ruangan untuk menaikkan suhu tubuh,
jika perlu.
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar
udara dingin.
 Demontrasi teknik perawatan motode kangguru
(PMK) .
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik,jika perlu.
 22

KALA III
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (Trauma Perineum)
dibuktikan dengan :
DS :
 Pasien masih mengeluhkan
sakit/ mulas masih ada setelah
bayi lahir.
 merasa ada yang menekan
daerah dekat kelamin
DO :
 Kontraksi uterus ( + )
 Plasenta dilahirkan secara
spontan lengkap, bentuk oval.
 Selaput ketuban utuh.
 Pasien tampak meringis
 Merubah posisi saat nyeri
posisi nya berubah
 Uterus membulat.
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 Manajemen Nyeri
jam tingkat nyeri menurun, dengan kriteria
hasil : Observasi
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi lokasi ,karakteristik dan frekwensi nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri
 Perineum merasa tertekan menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Uterus teraba membulat menurun memperingan nyeri
Terapeutik
 Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu

Pengaturan posisi
Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
berubah posisi.
 Monitor alat traksi agar selalu tepat
 23

Terapeutik
 Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang
tepat.
 Tempatkan pada posisi terapeutik
 Atur posisi tidur yang disukai,jika tidak
kontraindikasi
 Atur posisi untuk mengurasi sesak (mis. Semi-fowler)
 Atur posisi yang meningkatkan drainage
 Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
 Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
 Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
 Informasi saat akan dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi

Terapi Relaksasi
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
 24

ketidakmampuan konsentrasi, atau gejala lain

yang mengganggu kemampuan kognitif.
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan.
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi.
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain.
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 25

KALA IV
6. Hipovolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan Intervensi selama 1x 24 Manajemen Hipovolemia
kehilangan cairan aktif dibuktikan Jam status cairan membaik, dengan kriteria Observasi
dengan pasien : hasil :  Periksa tanda dan gejala hipovolemia.
DS :  Tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan
 Pasien mengeluh tidak nyaman  Output urine meningkat Terapeutik
DO :  Suhu tubuh membaik  Hitung kebutuhan cairan
 Kontraksi uterus baik,  Intake cairan membaik  Berikan asupan cairan
 TFU 2 jari bawah pusat Edukasi
 Perdarahan pervaginam ±400  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
CC  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Luka laserasi jalan lahir derajat mendadak
3. Kolaborasi
 TD = 80/60 mmHg  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
 N = 100 x/m  Kolaborasi pemberian IV hipotonis
 S = 38,4ºC.  Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Pasien tampak pucat  Kolaborasi pemberian produk darah.
 Akral dingin
 CRT >4 detik
 Tidak keluar urin
 Terdapat luka episiotomi
 Tampak meringis
 Teraba kontraksi lemah
7. Ketidaknyamanan Pasca Partum Setelah dilakukan Intervensi selama 2x 24 Manajemen Nyeri
berhubungan dengan trauma perineum Jam status kenyamanan pascapartum Observasi :
selama persalinan dan kelahiran meningkat, dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
dibuktikan dengan :  Meringis meningkat  Identifikasi respons nyeri non verbal
 26

DS :  Kontraksi uterus menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan

 Pasien mengeluh tidak nyaman memperingan nyeri
DO :  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Kontraksi uterus baik, Terapeutik :
 TFU 2 jari bawah pusat  Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
 Perdarahan pervaginam ±400 rasa nyeri
CC  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Luka laserasi jalan lahir derajat  Fasilitasi istirahat dan tidur.
3. Edukasi :
 TD = 80/60 mmHg  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 N = 100 x/m  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 S = 38,4ºC.  Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi
 Pasien tampak pucat nyeri
 Akral dingin Kolaborasi :
 CRT >4 detik  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
 Tidak keluar urin
 Terdapat luka episiotomi Perawatan Pasca Persalinan
 Tampak meringis Obervasi
 Teraba kontraksi lemah  Monitor tanda-tanda vital
 Monitr keadaan lokia ( warna, jumlah, bau dan
bekuan).
 Periksa perineum atau robekan (kemerahan, edema,
ekimosis, pengeluaran, penyatuan jahitan).
 Monitor nyeri
 Monitor status pencernaan
 Monitor tanda homan
 Identifikasi kemampuan ibu merawat bayi
 27

 Identifikasi adanya masalah adaptasi psikologis ibu

postpartum.
Terapeutik
 Kosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan
 Masase fundus sampai kontaksi kuat,jika perlu
 Dukung ibu untuk melakukan ambulasi dini
 Berikan kenyamanan pada ibu
 Fasilitasi ikatan tali kasih ibu dan bayi secara optimal
 Diskusikan kebutuhan aktivitas dan istirahat selama
masa postpartum
 Diskusikan tentang perubahan fisik dan psikologis ibu
postpasrtum
 Diskusikan seksualitas masa postpartum
 Diskusikan penggunaan alat kontrasepsi
Edukasi
 Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga
 Jelaskan pemeriksaan pada ibu dan bayi secara rutin
 Ajarkan cara perawatan perineum yang tepat
 Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara nonfarmakologis
 Ajarkan ibu mengurasi masalah trombosis vena
Kolaborasi
 Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu.
 28

TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : Ny. P DiagnosaMedis:

No RekamMedis : - Ruang : Bersalin

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
KALA I
09 April 2020  Mengdentifikasi lokasi ,karakteristik dan frekwensi nyeri
11 : 45  Mengdentifikasi skala nyeri
 Mengdentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Dx : 1  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur.
 Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Menempatkan pada posisi terapeutik
 Mengatur posisi untuk mengurasi sesak
 Memposisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Meninggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Menghindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
 Mengubah posisi setiap 2 jam
 Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Memonitor respons terhadap terapi relaksasi.
 Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
 menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain.
09 April 2020  Memonitor tanda-tanda ansietas
 29

11 : 45  Menggunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan

 Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Dx : 2  Melatih teknik relaksasi
KALA II
09 April 2020  Mengdentifikasi lokasi ,karakteristik dan frekwensi nyeri
11 : 45  Mengdentifikasi skala nyeri
 Mengdentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Dx : 3  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur.
 Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Menempatkan pada posisi terapeutik
 Mengatur posisi untuk mengurasi sesak
 Memposisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Meninggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Menghindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
 Mengubah posisi setiap 2 jam
 Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Memonitor respons terhadap terapi relaksasi.
 Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
 menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain.
09 April 2020  Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,50C – 37,50C).
11:50  Memonitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
 Memonitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan nadi
 Memonitor warna dan suhu kulit
Dx : 4
 30

 Memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia

 Membodong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
 Menggunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
 Menyesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.
KALA III
09 April 2020  Mengidentifikasi lokasi ,karakteristik dan frekwensi nyeri
11: 55  mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Dx : 5  mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur.
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Menempatkan pada posisi terapeutik
 Mengatur posisi untuk mengurasi sesak
 Memposisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
 Meninggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Menghindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
 Mengubah posisi setiap 2 jam
 Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Memonitor respons terhadap terapi relaksasi.
 Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
 Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain.

KALA IV
 31

09 April 2020  Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia.

13 : 35  Memonitor intake dan output cairan
 Menghitung kebutuhan cairan
Dx : 6  memberikan asupan cairan
 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Mengkolaborasi pemberian produk darah
09 April 2020  Mengidentifikasi skala nyeri
13:45  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Dx : 7  Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Memberikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Memfasilitasi istirahat dan tidur.
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
 Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.
 Memonitor tanda-tanda vital
 Memonitr keadaan lokia ( warna, jumlah, bau dan bekuan).
 Memeriksa perineum atau robekan (kemerahan, edema, ekimosis, pengeluaran,
penyatuan jahitan).
 Memonitor nyeri
 Memonitor status pencernaan
 Memonitor tanda homan

TABEL EVALUASI
 32

Nama Pasien : Ny. P Diagnosa Medis:

No RekamMedis :- Ruang : Bersalin

TANGGAL EVALUASI PARAF

JAM
KALA I
09 April 2020 S:
11 : 45  pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
 pasien masih tampak sedikit merintih dan meringis
Dx : 1 A:
 Nyeri Melahirkan teratasi sebagian
P:
 Implementasi dilanjutkan
09 April 2020 S:
11 : 45  pasien mengatakan sudah tidak bingung dan khawatir

O:
Dx : 2  Gelisah berkurang
 Tegang berkurang
A:
 Ansietas teratasi
P:
 Implementasi dihentikan

KALA II
 33

09 April 2020 S:
11 : 50  pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
 pasien masih tampak sedikit merintih dan meringis
Dx : 3 A:
 Nyeri Melahirkan teratasi sebagian
P:
 Implementasi dilanjutkan
09 April 2020 S:-
11:55 O:
 Suhu tubuh bayi dalam rentang normal
Dx : 4  Tekanan darah, frekuensi dan nadi dalam rentang normal
A:
 Risiko Hipotermia teratasi
P:
 Implementasi dihentikan
KALA III
09 April 2020 S:
12:00  Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
 Meringis menurun
Dx : 5
A:
 Nyeri akut teratasi sebagian
P:
 Implementasi dilanjutkan

KALA IV
 34

09 April 2020 S:
13 : 40  pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
 Pendarahan pervagina menurun
Dx : 6 A:
 Hipovomenia teratasi
P:
 Implementasi dihentikan
09 April 2020 S:
13: 50  pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
 pasien masih tampak sedikit merintih dan meringis
Dx : 7 A:
 Ketidaknyamanan pasca partum teratas sebagian
P:
 Implementasi dilanjutkan
 35

EVIDENCE BASED PRACTICE

(EBP)
1. Asturi, Rahayu, Nurafiani Agus Triana dan Wagiyo. 2015. PENGARUH
RELAKSASI OTOT PROGRESIF TERHADAP TINGKAT KECEMASAN
PADA IBU PRIMIGRAVIDA INTRANATAL KALA I DI RSUD
TUGUREJO SEMARANG. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan (JIKK).
Menurut jurnal tersebut ada beberapa jenis terapi untuk menurunkan tingkat
kecemasan antara lain seperti relaksasi otot progresif, hipnotis, exposure
therapy, cognitive behavior therapy, dan biofeedback. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui pengaruh relaksasi otot progresif terhadap tingkat
kecemasan pada ibu primigravida intranatal kala I. Pada penelitian ini,
memberikan gambaran bahwa relaksasi otot progresif terbukti mempunyai
efek yang positif dalam menurunkan tingkat kecemasan pada ibu primigravida
intranatal kala I. Hal ini didasari dari teori yang menyatakan bahwa relaksasi
otot progresif mempunya efek relaksasi sehingga dapat mengurangi tingkat
kecemasan.
2. Sumarni, Sri dan Zakiyah Yasin. PENGARUH INTERVENSI AKUPRESUR
DALAM PROSES DISTRAKSI PASIEN INTRANATAL UNTUK
MENURUNKAN NYERI PERSALINAN DI WILAYAH KERJA
POLINDES SRIWAHYUNI SARONGGI SUMENEP. Jurnal Kesehatan
“Wiraraja Medika”. Menurut jurnal tersebut nyeri dapat dihilangkan dengan
menggunakan metode farmakologi dan nonfarmakologi. Akupresur
merupakan salah satu teknik nonfarmakologi yang paling efektif dalam
manajemen nyeri persalinan. Hasil penelitian di dapatkan sebelum dilakukan
akupresur mayoritas responden mengalami nyeri berat, setelah dilakukan
akupresur mayoritas responden mengalami nyeri sedang. Dalam penelitaan
ini, metode akupresur dapat menjadi bahan pertimbangan atau menjadi
intervensi alternatif khususnya dalam mengatasi nyeri persalinan kala I pada
ibu primipara.
 36

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

INDONESIA (SDKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN

INDONESIA (SIKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. STANDAR LUARAN KEPERAWATAN

INDONESIA (SLKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia