1

Laporan Kasus
Profesi Maternitas
Nama Mahasiswa :

ANTE NATAL/
GINEKOLOGI

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………) (………………………..…...
………………………….)
 2

UNIVERSITAS FALETEHAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian : ……………………….

NIM : ……………………… Ruangan / RS : ……………………….

DATA UMUM KLIEN

Initial Klien : ……………………………….
Usia : ……………………………….
Status Perkawinan: ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………….

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan Bayi Masalah
Jenis Jenis Waktu Lahir Kehamilan
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin

1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :

……………..............…..

Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi :………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat KB : ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT : …………………… Taksiran Partus :………………………………
BB sblm. Hamil : …………………… TD sebelum Hamil : ……………………………..
 3

Letak/Presentasi Usia Data

TD BB/TB TFU DJJ Keluhan
janin Gestasi lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obtetrik : G………P ………..A ………H ………. Minggu

Keadaan Umum: …………… Kesadaran: ………….. BB/TB :…………Kg/……….cm

Tanda Vital
Tekanan Darah :……….mmHg; Nadi:………. Suhu :………….o C
Pernafasan : ……………..x/menit
Kepala leher
Kepala : …………………..………………………………………………
Mata : ... ………………………………………………………………
Hidung : ... ………………………………………………………………
Mulut : ..................................………………………
Telinga : ... ………………………………………………………………
Leher : ... ………………………………………………………………
Masalah khusus : …..............……………………………………………..
Dada
Jantung : ...………………………………………………………………
Paru : ...………………………………………………………………
Payudara : ...………………………………………………………………
Putting susu : ...………………………………………………………………
Masalah Khusus : ...………………………………………………………………

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : ………………cm Kontraksi : ya/tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Loepold II : kanan : punggung/bagia kecil/bokong/kepala.
kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala : sudah / belum
Leopld IV : bagian masuk PAP…………….

Pigmentasi : ……………………………………………………………………
Lineanigra : ……………………………………………………………………
Striae : ……………………………………………………………………
Fungsi pencernaan : ………………………………………………………....
Masalah khusus : ………………………………………………………….........
 4

Perineum dan Genital

Vagina : Varises : ya/ tidak
Kebersihan : …………………………………………………………………….
Keputihan : …………………………………………………………………….
Jenis/warna: …………………………………………
Konsistensi : …………………………………………
Bau : …………………………………………

Hemorrhoid Ya/Tidak
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak ……………….
Masalah khusus : ………………………………………………………….....

Ekstremita
Ekstremitas atas : ………………………………………………………………..
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...........
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...........
Ekstremita bawah : ………………………………………………………………..
Edema : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...........
Varises : ya/tidak, lokasi : ………………………………………………...........
Refleks patella: +/ - jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : …………………………………………………………

Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK : …………………………………………………..
BAB : Kebiasaan BAB : …………………………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama ……………jam, frekuensi …………...
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ……….. sifat ………………
intensitas …………............................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : …………………………………………………...
Latihan / senam : …………………………………………………...
Masalah khusus : …………………………………………………...

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : …………… nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………………………… cukup/kurang
Masalah khusus : ……………………………………

Keadaan mental
Adaptasi psikologi : …………………………………………………...
 5

Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………….........

Masalah khusus : …………………………………………………...

Keadaan pola yang meningkatkan risiko kehamilan :

……………………………………………………..............................................
.
……………………………………………………..............................................
.

Persiapan kehamilan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani
nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara

Obat – obatan yang di konsumsi saat ini :

……………………………………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………........................

Hasil pemeriksaan penunjang :

……………………………………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………........................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
……………………………………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………........................
....
 6

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
 7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.

PRIORITAS MASALAH
1.
 8

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 2 3 4
 9

TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : DiagnosaMedis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
 10

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam