Asuhan keperawatan internatal

Maleakhi Potohu

Ayu Nurhasanah

Ining Rurua

Eka Yuliana

Muhammad Afif

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO

T.A 2020/2021

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Suis Priyati
TGL Pengkajian : 03 Maret 2015
Tempat Praktek : VK RSISA

A. DATA UMUM
Inisisal klien : Ny. A
Umur : 33 tahun
Alamat : Semarang Timur
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Nama Suami : Tn. K
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan saat ini : 158 cm / 60 Kg
2. Berat badan sebelum hamil : 50 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ny. A tidak alergi terhadap
obat-obtan atau makanan tertentu.
5. Diet khusus : Mengurangi makanan dan minuman manis.
6. Frekuensi BAK/BAB :BAB dalam sehari 1-2 kali, lunak warnanya kuning,
baunya khas menyengat. BAK > 300 cc/hari.
7. Kebiasaan waktu tidur
Sebelum hamil : kebutuhan istirahat/tidur dimalam hari sebanyak 8 jam dari
jam 21.00 - 05.00 WIB, kualitas tidur nyenyak, disiang hari tidur 1-2 jam.
8. Selama hamil : Tidur dimalam hari 8 jam, kualitas tidur tidak nyenyak
karena kadang-kadang terbangun.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya
 2. Status obstetrikus : G3 P1 A1 Usia kehamilan : 40 Minggu
3. HPHT : 23 Mei 2014 , taksiran partus : 02 Maret 2015
4. Jumlah anak dirumah :

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1. Perempuan Normal 2800 Sehat tahun
dengan VE gram
(vacum
ekstraksi)

5. Mengikuti kelas prenatal : tidak

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) : tanggal 03 Maret 2015
jam : 15.30 WIB.
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) : 30 dalam
10 menit.
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 11-12-12
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan : 10 kg
b. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmhg, N : 80 kali/menit, RR : 20 x/m,
t : 36,5 0 C.
c. Kepala dan leher : (normal/tidak)
d. Jantung :
Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
Palpasi : Teraba Ictus Cordis pada ICS ke V
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II
e. Paru-paru
Inspeksi : Ekpansi paru simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
f. Payudara
 Inspeksi : Membesar, putting menonjol
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
Inspeksi : Membesar
Auskultasi : DJJ 11-12-12
Palpasi : TFU 32, letak Puka
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
h. Ekstremitas
Terpasang infuse di tangan kanan, dan tidak terdapat lecet/luka/tidak ada
kelainan. Kaki kiri dan kanan tidak terdapat edema.
i. Refleks patella positif
j. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 15.30, hasil 1 jari sempit.
k. Ketuban sudah pecah : Tgl 03-03-2015, jam 14.00

E. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga dalam sebulan ± Rp. 2.000.000.
Ny. A mengatakan sangat senang dengan kehamilan ketiga ini begitu juga
dengan Tn. K.

LAPORAN PERSALINAN
A. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal 03 Maret 2015
2. Tanda-tanda vital : TD = 120/70 mmhg, N = 80 x/m, RR = 20 x/m,
t = 36,5° C.
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 32 cm, Presentasi Kepala Puka
4. Hasil pemeriksaan dalam : Pembukaan 1 jari sempit, KK sudah pecah.
5. Persiapan perineum : Membersihkan perineum
6. Dilakukan klisma : Tidak
7. Pengeluaran pervagina : Lendir darah
8. Perdarahan pervagina :-
9. Kontraksi uterus : 10’ 3x lama 30
10. Denyut jantung janin : 11-12-12 atau 142 x/menit
11. Status janin : Sehat

B. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan tanggal 03-03-2015 jam 19.30
2. Tanda dan gejala : kenceng-kenceng
3. Tanda-tanda vital : TD = 120/70, N = 84 x/m,RR= 20x/m, t= 36,5 0 C
4. Lama kala I 8 jam
5. Keadaan psikososial : cemas
6. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. Tindakan : relaksasi nafas dalam
8. Pengobatan : tidak ada

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

 Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
07- 03- 2013
15.30 WIB jarang , 1 x dalam 142 kali/menit
10 menit

16.30 WIB sering, tiap 5 menit 144 kali/menit

17.30 WIB Teratur, 10’ 3x 146 kali/menit

lama 31”

18.30 WIB Teratur, 10’ 3x 146 kali/menit

lama 44”

19.00 WIB Teratur, 10’ 3x 146 kali/menit

lama 44”

KALA II
1. Kala II mulai : tanggal 03-03-2015 jam : 19.30 WIB
2. Lama kala II : 30 menit
3. Tanda dan gejala : Terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur, his
kuat, perineum menonjol, vulva membuka sempurna dan anus membuka.
4. Jelaskan upaya mengeran : mengeran jika ada his
5. Keadaan psikososial : tenang, merasa kesakitan
6. Tindakan : mengatur posisi dorsal rekumben

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 20.00 WIB
2. Nilai apgar : 9-9-10
3. Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture
4. Bonding ibu dan bayi: -
5. Tanda –tanda vital : TD=120/90 mmhg, N = 80 x/m, RR = 20x/m, t =36,50 C
6. Pengobatan : oksitosin 1 amp, lidokain 2 amp

KALA III
1. Tanda dan Gejala : kontraksi uterus kuat
2. Plasenta lahir jam : 20.10 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan
4. Karakteristik plasenta
Ukuran P=80 cm, L=20 cm, T = 2 cm
Tidak ada kelainan
5. Perdarahan :  250 cc
6. Keadaan Psikososial : lega senang
7. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
8. Tindakan : Masase Fundus
9. Pengobatan : Oksitosin 1 Amp IM, lidokain 2 Amp (4ml)

KALA IV
1. Mulai Jam : 20.30 WIB
2. Tanda-tanda vital : TD = 120/90 mmhg, N= 84x/menit, RR= 20x/menit,
T=36,50C.
3. Keadaan uterus : kontraksi kuat
4. Perdarahan : merah segar
5. Bonding ibu dan bayi : anak dipeluk ibu segera setelah lahir
6. Tindakan :-

BAYI
1. Bayi lahir : tanggal 03-03-2015 / 20.00
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : 9-9-10
4. BB/PB bayi : 3000 gram, 49 cm
5. Karakteristik bayi : sehat
6. Lingkar kepala : 30 cm
7. Kaput Suksedenum : (- ), cephalhematom (- )
8. Suhu : 360c
9. Anus : berlubang
10. Perawatan tali pusat : ditutup dengan kasa kering
11. Perawatan mata : dilap kassa kering, diberikan obat tetes mata

NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 1mn 5mn 10mn

t t t
Frekuensi ( ) tidak ( ) < 100 ( ) > 100 2 2 2
jantung ada
Usaha nafas ( ) tidak ( ) lambat ( ) menangis 2 2 2
ada kuat
Tonus otot ( ) ( ) ekstremitas fleksi ( ) gerakan 2 1 2
lumpuh sedikit aktif
Refleks ( ) tidak ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi 1 2 2
bereaksi melawan
Warna kulit ( ) ( ) tubuh kemerahan, ( ) 2 2 2
biru/pucat tangan kaki biru kemerahan
JUMLAH 9 9 10
 LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”

Nama Klien : Ny. S

Status Obstetri :G3 P1 A1
Tanggal/jam Keterangan
03-03-2015 Klien datang dengan G3 P1 A1, Hamil 40 Minggu. TD = 120/70,
15.30 WIB N =80x/m, RR = 20x/m, T = 36,50C, TFU 32 cm, letak kepala
puka, VT pembukaan 1 jari sempit, KK sudah pecah.

16.30 WIB VT pembukaan 2-3 cm DJJ 11-12-12

19.00 WIB VT pembukaan kepala turun 3/5 bagian

19.30 WIB Tanda kala II, dorongan anak, tekanan anus, perineum menonjol,
vulva membuka sempurna.
Implementasi : pimpin mengejan.

20.00 WIB Telah lahir bayi perempuan, segera menangis.

Implementasi : injeksi oksitosi 1 Amp. pada ibu.

20.10 WIB Plasenta lahir spontan, lengkap, TFU = 2 jari diatas pusat. TD=
120/90, N= 80x/m, RR= 20x/m, BB bayi = 3000 gram, PB = 49
cm, LK = 29 cm, Lingkar dada =30 cm.
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. A

Umur : 33 tahun
Alamat : Semarang Timur
Diagnosa
No Tgl/jam Data Fokus
Keperawatan
1 03-03-2015 DS : klien mengatakan perut terasa Nyeri akut b.d
15.45 kenceng-kenceng, skala nyeri 7. agens cedera
DO : biologis
Ekspresi wajah tegang menahan nyeri,
nyeri datang hanya saat ada HIS.
 INTERVENSI

Dx. Tujuan dan Kriteria

Tgl/jam Intervensi TTD
Keperawatan hasil

03-03-2014 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji intensitas

16.00 b.d agen tindakan keperawatan nyeri
cidera selama 1x5 jam 2. Monitor TTV
biologis diharapkan nyeri 3. Jelaskan bahwa
klien terkontrol nyeri itu hal yang
dengan KH : fisiologis bagi ibu
Klien dapat yang akan
mengontrol nyeri. menjalani
persalinan
4. Ajarkan teknik
relaksasi distraksi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DP Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd
1 03-03-2014 1. Mengkaji intensitas S:
nyeri - Klien mengatakan skala
16.00 2. Memonitor TTV nyeri menjadi 6.
16.05 3. Menjelaskan bahwa O:
16.10 nyeri itu hal yang - Klien menarik nafas
fisiologis bagi ibu panjang saat terasa nyeri
yang akan menjalani - Ekspresi wajah tampak
persalinan lebih tenang
16.15 4. Mengajarkan teknik - Suami mendampingi klien
relaksasi distraksi selama proses kelahiran
- TD 120/90 mmHg, N=
80x/m, RR= 20x/m Suhu
36,5°C
A:
Nyeri akut
P:
Lanjutkan intervensi :
- Ingatkan untuk tetap
melakukan teknik relaksasi
dan distraksi saat terasa
nyeri