LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

Di RUANG NICU

Di Susun Oleh :

PATMONO

00320066

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Sorta Tambun, S.Kep) (Utari Ch Wardhani, Ners, M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AWAL BROS BATAM

TAHUN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

Nama/NIM Mahasiswa : Patmono/00320066

Nama RS/Ruangan : RS Graha Hermine Batam/NICU
Hari/Tanggal/Waktu : Sabtu, 30 Agustus 2021
Pembimbing : Ns. Sorta Tambun, S.Kep

Nama Bayi : By.Ny. D

Tanggal/waktu lahir : 27 Agustus 2021/ 13.15 wib
Nama Ayah/ibu : Tn.A /Ny. D
Pekerjaan : Karyawan PT
A. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG/STATUS GRAVIDA
1. G4P3A0 Gravida 26-27 minggu
2. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) : Tidak Teratur
3. Frekuensi kunjungan : ± 2 x (klinik bidan)
4. Komplikasi kehamilan : Prematur
B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
Bayi merupakan anak keempat
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. BB/TB Ibu : 68 Kg/ 160 cm
2. Keadaan umum ibu : Baik, Kesadaran Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD 126/73 mmHg, Suhu 36,6 0C, RR 18 x/i, Hr : 76 x/i
4. Jenis Persalinan : Spontan (premature)
5. Komplikasi persalinan : premature , bblr
6. Keadaan Ketuban : utuh
7. Lama ketuban pecah : pada waktunya
 8. Kondisi ketuban : jernih
9. Lama Kala : pembukaan satu sampai dengan pembukaan lengkap ± 6 jam
D. KELAHIRAN BAYI
1. Tanggal : 27 Agustus 2021 Jam: 13.15 wib
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Kelahiran : Tunggal
4. Cara Kelahiran : Spontan
5. Alasan tindakan dilakukan persalinan : Pasien datang dari klinik bidan tanpa
konfirmasi UGD, jam 13.15 bayi lahir spontan, premature, kehamilan 26-27 minggu.
Bb bayi :1.400gr jk: laki-laki
6. Plasenta : Berat : 500 gram, ukuran: diameter ±16 cm, tebal ±2,5 cm,Kelainan: Tidak
ada
7. Tali pusat: Panjang : ±50 cm Jumlah pembuluh darah: 2 arteri, 1 vena
E. NILAI APGAR SCORE

Nilai 0 1 2 score

Appereance Tseluruh Badan merah Seluruh tubuh 1 1

tubuhbiru ekstremitas biru kemerahan

atauputih
Pulse (nadi) Tidak ada <100 kali permenit >100kali 1 1

permenit

Greemace Tidak ada Perubahan mimic Bersin/menangis 0 1

(menyeringai)

Activity Tidak ada Ekstremitas sedikit Gerakan 0 1

fleksi
(tonus otot) aktif/ekstremitas
fleksi
Respiratory Tidak ada Lemah/tidak teratur Menangis 1 1

(pernafasan) kuat/keras

Jumlah 3 4
F. TINDAKAN RESUSITASI
1. Apakah bayi menjalani tindakan resusitasi : ya
2. Alasan resusitasi : Asfiksia
3. Jenis resusitasi : VTP

Menit Menit Menit

Tanda 0 1 2
1 5 10

Frekuensi Tidak ada <100 x/i >100 x/i 1 2 2

jantung

Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis 1 1 2

kuat

Tonus otot Tidak ada Ekstensi Baik 0 1 2

Refleks Tidak ada Cukup Baik 0 1 2

Warna kulit Sianosis/p Tubuh kemerahan, Kemerahan 1 2 2

ucat tangan dan kaki biru

Jumlah 3 7 10

G. PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

1. Umur bayi : 0 hari 3 jam
2. Tanda-tanda vital : TD : - Suhu 36,50C, RR: 58 x/ mnt, HR: 156 x/mnt
3. Pengukuran :
a. BB : 1400 Gram f. LiLa : 10 cm
b. PB : 39 cm g. Panjang Kaki : 15 cm
c. LK : 30 cm
d. LD : 30 cm
e. LP : 31 cm
4. Kulit
a. Warna : Merah muda
b. Kondisi kulit/hidrasi : elastis
c. Tanda lahir : tidak ada
 d. Vernik kaseosa : Banyak di daerah punggung
e. Lanugo : minimal ada di lengan atas
5. Kepala
a. Bentuk dan ukuran : Bulat
b. Kepala : Molding
c. Ubun-ubun : Belum menyatu
6. Mata : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, kotoran tidak ada
7. Hidung ; Lubang hidung +, PCH -, Kotoran tidak ada
8. Telinga : Simetris, lubang telinga ada, kotoran tidak ada
9. Mulut : Simetris, palatum utuh, gigi belum tumbuh, warna merah muda
10. Leher : Pergerakan leher ada, pembengkakan tidak ada
11. Dada : Bunyi nafas ronchi, pergerakan dada simetris, retraksi ada, rr 58 x/i
12. Abdomen :
a. supel, bising usus 12 x/i
b. Keadaan tali pusat: basah
c. Perawatan tali pusat : perawatan terbuka, tanpa dibalut kasa, tanpa
alcohol/bethadine
13. Genitalia
Bayi laki-laki, penis ada, testis kanan ada, testis kiri ada, BAK sudah
14. Ekstremitas
a. Jari tangan dan kaki lengkap 5/5
b. Punggung simetris, tidak ada spina bifida
c. Pergerakan aktif
d. Garis telapak kaki/tangan : 2/3 anterior
 CAP KAKI BAYI/BABY’S FOOT STAMP

Cap kaki kiri Bayi/ Cap kaki kanan Bayi/

Stamp of Baby’s Left Foot Stamp of Baby’s Right Foot

15. Anus : positif, meconium langsung keluar setelah bayi lahir

16. Eliminasi :
a. BAB I tanggal 27 Agustus 2021, jam 19.00 wib, warna kehitaman (meconium)
±5 ml meconium
b. BAK I tanggal 27 Agustus 2021, jam 18.00 wib, warna kuning jernih ± 10 ml
17. Nutrisi : ASI Langsung, produksi ASI orang tua +
18. Status neurologis dan reflek : Reflek Morro ada, Reflek graps ada, reflek rooting ada
H. MEDIKASI DAN TERAPI

● Inj cefotaxime 2x70mg

● Inj pct 4x15mg

● Inj aminophiline 2x3,5mg

● IVFD D51/4NS 55ml

● Ivfd Benutrion 2,5ml/jam

I. DATA LAIN YANG MENUNJANG
1. Laboratorium : (-)
2. Radiologi : (-)

J. ANALISA DATA

Tgl/jam Data focus Problem Etiologi

30 DS : menangis (+) gerak aktiv (+) Gangguan Pertukaran RDS
Agustus akral hangat (+) sesak (+) retraksi gas
dada (+) OGT tertutup , minum (+) Penurunan
2021 compliance paru
DO :
Penurunan stabilitas
- Bayi terpasang ventilasi alveolar

- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu hipoksemia

36,2 0C, RR 56 x/i, HR 140 x/m
dispneu/takipneu
-Terpasang ventilator dengan ETT
no.2,5 kedalaman 7cm mode sim
hipoventilasi
v+ PS, peep : 5.0 Fio2:21% RR
50x/i
gg. difusi o2 alveolar
-Terpasang OGT
gg.pertukaran gas
-Terpasang IVFD D51/4NS 55ml
-Terpasang Monitor
-BAB (+) BAK (+)
-Terpasang Benutrion 2,5ml/jam
via syringepump

30 DS : menangis (+) gerak aktiv (+) Ketidakefektifan pola RDS

Agustus akral hangat (+) sesak (+) retraksi nafas
dada (+) OGT tertutup , minum (+) Ventilasi paru
2021 terganggu
DO :
kegagalan transport
- Bayi terpasang ventilasi 02

- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu retraksi dada

36,2 0C, RR 56 x/i, HR 140 x/m
 -Terpasang ventilator dengan ETT pelebaran nasal,
no.2,5 kedalaman 7cm mode sim kebutuhan o2
v+PS, peep : 5.0 Fio2:21% RR meningkat
50X/i
hipoperfusi
-Terpasang OGT

-Terpasang IVFD D51/4NS 55ml pola napas tidak

efektif
-Terpasang Monitor

-BAB (+) BAK (+)

-Terpasang Benutrion 2,5ml/jam

via syringepump

30 DS : menangis (+) gerak aktiv (+) Ketidakefektifan cairan masuk alveolar

akral hangat (+) sesak (+) retraksi bersihan jalan nafas
Agustus
dada (+) OGT tertutup , minum (+) edema mukosa
2021
DO : hipersekresi

- Bayi terpasang ventilasi akumulasi sputum

- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu obstruksi jalan napas

36,2 0C, RR 56 x/i, HR 140 x/m

-Terpasang ventilator dengan ETT

no.2,5 kedalaman 7cm mode sim
v+ PS , peep : 5.0 Fio2:21% RR
50x/i

-Terpasang OGT

-Terpasang IVFD D51/4NS 55ml

-Terpasang Monitor

-BAB (+) BAK (+)

-Terpasang Benutrion 2,5ml/jam

via syringepump
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx Keperawatan NOC NIC

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen:
gas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, 1. Kelola humidifikasi
dengan perubahan pertukaran gas pasien menjadi oksigen sesuai
membran alveolar- efektif dengan kriteria hasil: peralatan
kapiler 2. Siapkan peralatan
1. Ventilasi dan oksigenasi
oksigenasi
Definisi : kelebihan adekuat
3. kelola O2sesuai
atau kekurangan 2. Bebas deri tnda tanda
indikasi
dalam oksigenasi dan distresspernafasan
atau pengeluaran 4. monitor terapi

karbondioksida oksigen dan

didalam membran observasitanda

kapiler alveoli keracunan O2

Batasan
karakteristik:

-Takipneu

-Dispnea

-Nafas cuping hidung

-Sianosis
2 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan:
nafas berhubungan keperawatan selam 2x24 jam 1. Monitor kecepatan,
dengan kelemahan diharapkan pola nafas efektif irama, kedalaman dan
otot pernapasan. dengan kriteria hasil : upayanaik
2. Monitor pergerakan,
Definisi : Inspirasi -pernafasan dalam batas normal
kesimetrisan dada,
dan/atau ekspirasi (40-60x/menit)
retraksi dada, dan alat
yang tidak
-pengenbangan dada simetris bantu
memberikan ventilasi
-irama nafas teratur 3. Monitor adanya
adekuat
pernafasan cupinh
-tidak ada retraksi dindingdada
Batasan karakteristik: hidung
-tidak ada suara nafastambahan 4. Monitor pola nafas
-ada retraksi dinding
-tidak takipneu bardipnea,
dada
takipnea,hiperventi,la
-takipneu si, lusmaul,danapnea

-dispnea 5. Monitor adanya

kelemahan otot
-nafas pendek
diagfragama
-suara nafas 6. Auskultasi suara
tambahan nafas, catat area
penurunan dan
ketidakadanya
ventilasi dan bunyi
nafas
3 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemenjalan nafas:
tidak efektif keperawatan selama 1x24 jam 1. Bersihkan sluran
berhubungan dengan pasien dapat meningkatkan status pernafasan dan
penumpukan secret pernafasan yang adekuat dengan pastikan airwaypaten
kriteriahasil:
Definisi : 2. Monitorperilakudan
ketidakmampuan -tidak ada suara nafastambahan status mental pasien,
membersihkan sekret -tidak ada retraksi dindingdada kelelahan agitasidan
atau obstruksi jalan konfus
napas untuk -sekret berkurang
3. Posisikan klien
mempertahankan jalan -pernafasan dalam batas
dengan elevasi
napas tetap paten. normal(40-60x/menit)
tempattidur

Batasan karakteristik: -tidak sianosis 4. Monitor efek sedasi

dan anlgetikpada pola
-batuk tidak efektif
nafasklien
-dispneu 5. Berikan posisi semi
fowler dengan posisi
-Gelisah
lateral 10 – 15derajat
-sianosis
atau sesuai toleransi
-bunyi nafas
tambahan

-sputum berlebih
M. IMPLEMENTASI

Tanggal &
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Jam
30 Agustus 1 − Memonitor status respirasi S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)
− Mengkaji efektifitas pemberian O2
Jam 16.00 wib O:
− Melakukan suction sesuai kebutuhan - Bayi terpasang ventilasi

− Mengatur posisi bayi
− Mengekstensikan kepala bayi
− Mempertahankan jalan nafas yang paten
- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,5 0C, RR 58
x/i, HR 115 x/m
-Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5 kedalaman
7cm mode sim v+ PS Peep 5 Fio2 21% RR 50x/i

− Mengatur peralatan oksigenasi

-Terpasang OGT

A : Masalah belum teratasi

− Memonitor aliran oksigen
P : Lanjutkan Intervensi

30 Agustus 2 - Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 upaya naik sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)

Jam 17.00 wib - Memonitor pergerakan, kesimetrisan dada, O:

retraksi dada, dan alat bantu - Bayi terpasang ventilasi
- Memonitor adanya pernafasan cuping
hidung
 - Memonitor pola nafas bardipnea, - Kesadaran CM, sat : : 100% Suhu 36,5 0C, RR 58
takipnea,hiperventilasi, dan apnea x/i, HR 115 x/m

- Memonitor adanya kelemahan otot -Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5 kedalaman
diagfragma 7cm mode sim v+ PS Peep 5 Fi02 21 % RR 50x/i

- Mengauskultasi suara nafas, catat area -Terpasang OGT

penurunan dan ketidakadanya ventilasi dan -Terpasang IVFD D51/4NS
bunyi nafas
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apneu, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

30 Agustus 3 − Melakukan Bersihan saluranpernafasan dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)
pastikan airway paten
Jam 18.00 wib O:
− Memonitor perilaku dan status mental pasien,
kelelahan agitasi dan konfus - Bayi terpasang ventilasi

− Memposisikan klien dengan elevasi - Kesadaran CM, sat : : 100% Suhu 36,5 0C, RR 58
x/i, HR 115 x/m
tempat tidur

− Memonitor efek sedasi dan anlgetikpada pola -Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5 kedalaman
7cm mode sim v + PS Peep 5 Fio2 21% RR 50x/i
nafas klien
-Terpasang OGT
 -Terpasang IVFD D51/4NS

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apneu, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

31 Agustus 1 − Mengelola humidifikasi oksigen sesuai S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 peralatan sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)

Jam 17.00 wib O:

− Menyiapkan peralatan oksigenasi
- Bayi terpasang ventilasi
− Mengelola O2 sesuai indikasi
- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56
− Memonitor terapi oksigen dan observasi x/i, HR 120 x/m
tandakeracunan O2
-Terpasang Cpap Peep 5 Fio2 21%

-Terpasang OGT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

31 Agustus 2 - Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 upaya naik sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)
Jam 17.30 wib - Memonitor pergerakan, kesimetrisan dada, O:
retraksi dada, dan alat bantu - Bayi terpasang ventilasi
- Memonitor adanya pernafasan cuping
- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56
hidung x/i, HR 120 x/m
- Memonitor pola nafas bardipnea,
-Terpasang CPAP Peep 5 Fio2 21%
takipnea,hiperventilasi, dan apnea
- Memonitor adanya kelemahan otot -Terpasang OGT

diagfragma -Terpasang IVFD D51/4NS

- Mengauskultasi suara nafas, catat area A : Masalah belum teratasi
penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan
P : Lanjutkan Intervensi
bunyi nafas
- Memantau KU dan pola napas
- Memantau apneu, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

31 Agustus 3 − Memanajemen Jalan Napas S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)
− Memantau Respirasi
Jam 18.00 O:
− Memposisikan klien dengan elevasi
- Bayi terpasang ventilasi
tempat tidur
- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56
x/i, HR 120 x/m

-Terpasang CPAP Peep 5 Fi02 21%


1 September 1 − Memonitor status respirasi
2021
− Mengkaji efektifitas pemberian O2
Jam 16.00
− Melakukan suction sesuai kebutuhan
− Mengatur posisi bayi
− Mengekstensikan kepala bayi
− Mempertahankan jalan nafas yang paten
− Mengatur peralatan oksigenasi
− Memonitor aliran oksigen
-Terpasang OGT
-Terpasang IVFD D51/4NS
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memantau KU dan pola napas
- Memantau apneu, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan
S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)
O:
- Bayi terpasang ventilasi
- Kesadaran CM, sat : : 99% Suhu 36,5 0C, RR 55
x/i, HR 117 x/m
-Terpasang CPAP Peep 5 Fio2 21%
-Terpasang OGT
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1 September 2 - Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 upaya naik sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)

Jam 17..00 - Memonitor pergerakan, kesimetrisan dada, O:

retraksi dada, dan alat bantu - Bayi terpasang ventilasi
- Memonitor adanya pernafasan cuping
- Kesadaran CM, sat : 99% Suhu 36,5 0C, RR 55 x/i,
hidung HR 117 x/m
- Memonitor pola nafas bardipnea,
-Terpasang CPAP Peep 5 Fio2 21%
takipnea,hiperventilasi, dan apnea
- Memonitor adanya kelemahan otot -Terpasang OGT

diagfragma A : Masalah belum teratasi

- Mengauskultasi suara nafas, catat area P : Lanjutkan Intervensi
penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan
- Memantau KU dan pola napas
bunyi nafas
- Memantau apneu, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

1 September 3 − Memanajemen Jalan Napas S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum (+)
− Memantau Respirasi
Jam 18.00 O:
− Memposisikan klien dengan elevasi
tempat tidur - Bayi terpasang ventilasi

- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56

− Mengecek TTV secara berkala
x/i, HR 120 x/m
-Terpasang CPAP Peep 5 Fio2 21%

-Terpasang OGT

-Terpasang IVFD D51/4NS

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apneu, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan