LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)

Di RUANG NICU

Di Susun Oleh :

PATMONO

00320066

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Siti Nursabandiah, S.Kep) (Utari Ch Wardhani, Ners, M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AWAL BROS BATAM

TAHUN 2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
(ARDS)

Nama/NIM Mahasiswa : Patmono/00320066

Nama RS/Ruangan : RS Graha Hermine Batam/NICU
Hari/Tanggal/Waktu : Sabtu, 30 Agustus 2021
Pembimbing : Ns. Siti Nursabandiah, S.Kep

Nama Bayi : By.Ny. D

Tanggal/waktu lahir : 27 Agustus 2021/ 13.15 wib
Nama Ayah/ibu : Tn.A /Ny. D
Pekerjaan : Karyawan PT
A. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG/STATUS GRAVIDA
1. G4P3A0 Gravida 26-27 minggu
2. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) : Tidak Teratur
3. Frekuensi kunjungan : ± 2 x (klinik bidan)
4. Komplikasi kehamilan : Prematur
B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
Bayi merupakan anak keempat
C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. BB/TB Ibu : 68 Kg/ 160 cm
2. Keadaan umum ibu : Kesadaran alert
3. Tanda-tanda vital : TD 126/73 mmHg, Suhu 36,6 0C, RR 18 x/i, Hr : 76 x/i
4. Jenis Persalinan : Spontan (premature)
5. Komplikasi persalinan: premature , bblr
6. Keadaan Ketuban : utuh
7. Lama ketuban pecah : pada waktunya
 8. Kondisi ketuban : jernih
9. Lama Kala: pembukaan satu sampai dengan pembukaan lengkap ± 6 jam
D. KELAHIRAN BAYI
1. Tanggal : 27 Agustus 2021 Jam: 13.15 wib
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Kelahiran : Tunggal
4. Cara Kelahiran : Spontan
5. Alasan tindakan dilakukan persalinan : Pasien datang dari klinik bidan tanpa
konfirmasi UGD, jam 13.15 bayi lahir spontan, premature, kehamilan 26-27 minggu.
Bb bayi :1.400gr jk: laki-laki
6. Plasenta : Berat : 500 gram, ukuran: diameter ±16 cm, tebal ±2,5 cm,Kelainan: Tidak
ada
7. Tali pusat: Panjang : ±50 cm Jumlah pembuluh darah: 2 arteri, 1 vena
E. NILAI APGAR SCORE

Nilai 0 1 2 score
Appereance Tseluruh Badan merah Seluruh tubuh 1 1
tubuh biru ekstremitas biru kemerahan

atau putih
Pulse (nadi) Tidak ada <100 kali permenit >100 kali 1 1

permenit
Greemace Tidak ada Perubahan mimic Bersin/menangis 0 1

(menyeringai)
Activity Tidak ada Ekstremitas sedikit Gerakan 0 1
fleksi
(tonus otot) aktif/ekstremitas
fleksi
Respiratory Tidak ada Lemah/tidak teratur Menangis 1 1

(pernafasan) kuat/keras
Jumlah 3 4

Tanda 0 1 2 Menit Menit Menit

 1 5 10

Frekuensi Tidak ada <100 x/i >100 x/i 1 2 2

jantung

Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis 1 1 2

kuat

Tonus otot Tidak ada Ekstensi Baik 0 1 2

Refleks Tidak ada Cukup Baik 0 1 2

Warna kulit Sianosis/p Tubuh kemerahan, Kemerahan 1 2 2

ucat tangan dan kaki biru

Jumlah 3 7 10

F. TINDAKAN RESUSITASI
1. Apakah bayi menjalani tindakan resusitasi : tidak
2. Alasan resusitasi : Asfiksia
3. Jenis resusitasi : Minimal

G. PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

1. Umur bayi : 0 hari 3 jam
2. Tanda-tanda vital : TD : - Suhu 36,5 0C, RR: 58 x/ mnt, HR: 156 x/mnt
3. Pengukuran :
a. BB : 1400 Gram f. LiLa : 10 cm
b. PB : 39 cm g. Panjang Kaki : 15 cm
c. LK : 30 cm
d. LD : 30 cm
e. LP : 31 cm
4. Kulit
a. Warna : Merah muda
b. Kondisi kulit/hidrasi : elastis
c. Tanda lahir : tidak ada
d. Vernik kaseosa : Banyak di daerah punggung
e. Lanugo : minimal ada di lengan atas
5. Kepala
a. Bentuk dan ukuran : Bulat
b. Kepala : Molding
c. Ubun-ubun : Belum menyatu
6. Mata : Simetris kiri dan kanan, pupil isokor, kotoran tidak ada
7. Hidung ; Lubang hidung +, PCH -, Kotoran tidak ada
8. Telinga : Simetris, lubang telinga ada, kotoran tidak ada
9. Mulut : Simetris, palatum utuh, gigi belum tumbuh, warna merah muda
10. Leher : Pergerakan leher ada, pembengkakan tidak ada
11. Dada : Bunyi nafas ronchi, pergerakan dada simetris, retraksi ada, rr 58 x/i
12. Abdomen :
a. supel, bising usus 12 x/i
b. Keadaan tali pusat: basah
c. Perawatan tali pusat : perawatan terbuka, tanpa dibalut kasa, tanpa
alcohol/bethadine
13. Genitalia
Bayi laki-laki, penis ada, testis kanan ada, testis kiri ada, BAK sudah
14. Ekstremitas
a. Jari tangan dan kaki lengkap 5/5
b. Punggung simetris, tidak ada spina bifida
c. Pergerakan aktif
d. Garis telapak kaki/tangan : 2/3 anterior

CAP KAKI BAYI/BABY’S FOOT STAMP

 Cap kaki kiri Bayi/ Cap kaki kanan Bayi/
Stamp of Baby’s Left Foot Stamp of Baby’s Right Foot

15. Anus : positif, meconium langsung keluar setelah bayi lahir

16. Eliminasi :
a. BAB I tanggal 27 Agustus 2021, jam 19.00 wib, warna kehitaman (meconium)
±5 ml meconium
b. BAK I tanggal 27 Agustus 2021, jam 18.00 wib, warna kuning jernih ± 10 ml
17. Nutrisi : ASI Langsung, produksi ASI orang tua +
18. Status neurologis dan reflek : Reflek Morro ada, Reflek graps ada, reflek rooting ada
H. MEDIKASI DAN TERAPI
● Inj cefotaxime 2x70mg
● Inj pct 4x15mg
● Inj aminophiline 2x3,5mg
● IVFD D51/4NS 55ml
● Ivfd Benutrion 2,5ml/jam
I. DATA LAIN YANG MENUNJANG
Laboratorium, Radiologi
J. ANALISA DATA

Tgl/jam Data focus Problem Etiologi

27 DS : menangis (+) gerak aktiv (+) Gangguan Pertukaran hipoksemia
Agustus akral hangat (+) sesak (+) retraksi gas
dada (+) OGT tertutup , minum dispneu/takipneu
2021
(+)
hipoventilasi
DO :
gg. difusi o2 alveolar
- Bayi terpasang ventilasi
gg.pertukaran gas
- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu
36,2 0C, RR 56 x/i, HR 140 x/m
-Terpasang ventilator dengan
ETT no.2,5 kedalaman 7cm
mode sim v, peep : 5.0 o2:21
-Terpasang OGT
-Terpasang IVFD D51/4NS 55ml
-Terpasang Monitor
-BAB (+) BAK (+)
-Terpasang Benutrion 2,5ml/jam
via syringepump

27 DS : menangis (+) gerak aktiv (+) Ketidakefektifan pola kegagalan transport

akral hangat (+) sesak (+) retraksi 02
Agustus nafas
dada (+) OGT tertutup , minum
2021 retraksi dada
(+)

DO : pelebaran nasal,
kebutuhan o2
- Bayi terpasang ventilasi meningkat

- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu hipoperfusi

36,2 0C, RR 56 x/i, HR 140 x/m
pola napas tidak
-Terpasang ventilator dengan efektif
ETT no.2,5 kedalaman 7cm
mode sim v, peep : 5.0 o2:21

-Terpasang OGT
 -Terpasang IVFD D51/4NS 55ml

-Terpasang Monitor

-BAB (+) BAK (+)

-Terpasang Benutrion 2,5ml/jam

via syringepump

27 DS : menangis (+) gerak aktiv (+) Ketidakefektifan cairan masuk alveolar

akral hangat (+) sesak (+) retraksi bersihan jalan nafas
Agustus
dada (+) OGT tertutup , minum edema mukosa
2021
(+)
hipersekresi
DO :
akumulasi sputum
- Bayi terpasang ventilasi
obstruksi jalan napas
- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu
36,2 0C, RR 56 x/i, HR 140 x/m

-Terpasang ventilator dengan

ETT no.2,5 kedalaman 7cm
mode sim v, peep : 5.0 o2:21

-Terpasang OGT

-Terpasang IVFD D51/4NS 55ml

-Terpasang Monitor

-BAB (+) BAK (+)

-Terpasang Benutrion 2,5ml/jam

via syringepump

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Dx Keperawatan NOC NIC

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen:
gas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, 1. Kelola humidifikasi
dengan perubahan pertukaran gas pasien menjadi oksigen sesuai
membran alveolar- efektif dengan kriteria hasil: peralatan
kapiler 2. Siapkan peralatan
1. Ventilasi dan oksigenasi
oksigenasi
Batasan adekuat
3. kelola O2 sesuai
karakteristik: 2. Bebas deri tnda tanda
indikasi
distress pernafasan
-Takipneu 4. monitor terapi
-Dispnea oksigen dan observasi

-Nafas cuping hidung tanda

keracunan O2
-Sianosis

2 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan:

nafas berhubungan keperawatan selam 2x24 jam 1. Monitor kecepatan,
dengan kelemahan diharapkan pola nafas efektif irama, kedalaman dan
otot pernapasan. dengan kriteria hasil upaya naik
Batasan karakteristik: 2. Monitor pergerakan,
-pernafasan dalam batas normal
kesimetrisan dada,
-ada retraksi dinding (40-60x/menit)
retraksi dada, dan alat
dada
-pengenbangan dada simetris bantu
-takipneu 3. Monitor adanya
-irama nafas teratur
-dispnea pernafasan cupinh
-tidak ada retraksi dinding dada
hidung
-nafas pendek
-tidak ada suara nafas tambahan 4. Monitor pola nafas
-suara nafas bardipnea,
-tidak takipneu
tambahan takipnea,hiperventi,la
 si, lusmaul,dan apnea
5. Monitor adanya
kelemahan otot
diagfragama
6. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan dan
ketidakadanya
ventilasi dan bunyi
nafas
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas:
bersihan jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam 1. Bersihkan sluran
berhubungan dengan pasien dapat meningkatkan pernafasan dan
penumpukan sekret status pernafasan yang adekuat pastikan airway paten
Batsan karakteristik: dengan kriteria hasil:
2. Monitor perilaku dan
-batuk tidak efektif -tidak ada suara nafas tambahan status mental pasien,
-dispneu -tidak ada retraksi dinding dada kelelahan agitasi dan
konfus
-Gelisah -sekret berkurang
3. Posisikan klien
-sianosis -pernafasan dalam batas
dengan elevasi
normal(40-60x/menit)
-bunyi nafas tempat tidur
tambahan -tidak sianosis 4. Monitor efek sedasi
dan anlgetikpada pola
-sputum berlebih
nafas klien
5. Berikan posisi semi
fowler dengan posisi
lateral 10 – 15 derajat
atau sesuai toleransi
M. IMPLEMENTASI

Tanggal & Diagnos

Implementasi Evaluasi
Jam a
27 Agustus 1 − Memonitor status respirasi S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
− Mengkaji efektifitas pemberian O2 (+)
Jam 16.00 wib
− Melakukan suction sesuai kebutuhan O:
− Mengatur posisi bayi - Bayi terpasang ventilasi
− Mengekstensikan kepala bayi - Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,5 0C, RR 58
− Pertahankan jalan nafas yang paten x/i, HR 115 x/m

− Atur peralatan oksigenasi -Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5

kedalaman 7cm mode sim v
− Monitor aliran oksigen
-Terpasang OGT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

27 Agustus 2 - Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 upaya naik sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
Jam 17.00 wib - Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,
retraksi dada, dan alat bantu O:

- Monitor adanya pernafasan cuping hidung - Bayi terpasang ventilasi

- Monitor pola nafas bardipnea,
 takipnea,hiperventilasi, dan apnea - Kesadaran CM, sat : : 100% Suhu 36,5 0C, RR 58
- Monitor adanya kelemahan otot diagfragma x/i, HR 115 x/m

- Auskultasi suara nafas, catat area -Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5
penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan kedalaman 7cm mode sim v

bunyi nafas -Terpasang OGT

-Terpasang IVFD D51/4NS

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

27 Agustus 3 − Melakukan Bersihan saluran pernafasan dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 pastikan airway paten sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
Jam 18.00 wib − Monitor perilaku dan status mental pasien,
kelelahan agitasi dan konfus O:

− Posisikan klien dengan elevasi tempat tidur - Bayi terpasang ventilasi

− Monitor efek sedasi dan anlgetik pada pola - Kesadaran CM, sat : : 100% Suhu 36,5 0C, RR 58
nafas klien x/i, HR 115 x/m

-Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5

kedalaman 7cm mode sim v
 -Terpasang OGT

-Terpasang IVFD D51/4NS

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

28 Agustus 1 − Kelola humidifikasi oksigen sesuai S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 peralatan sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
Jam 17.00 wib − Siapkan peralatan oksigenasi
O:
− kelola O2 sesuai indikasi
- Bayi terpasang ventilasi
− monitor terapi oksigen dan observasi tanda
keracunan O2 - Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56
x/i, HR 120 x/m

-Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5

kedalaman 7cm mode sim v

-Terpasang OGT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 28 Agustus 2 - Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 upaya naik sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
Jam 17.30 wib - Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,
retraksi dada, dan alat bantu O:

- Monitor adanya pernafasan cuping hidung - Bayi terpasang ventilasi

- Monitor pola nafas bardipnea, - Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56
takipnea,hiperventilasi, dan apnea x/i, HR 120 x/m
- Monitor adanya kelemahan otot diagfragma
-Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5
- Auskultasi suara nafas, catat area kedalaman 7cm mode sim v
penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan
-Terpasang OGT
bunyi nafas
-Terpasang IVFD D51/4NS

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

28 Agustus 3 − Manajemen Jalan Napas S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 − Pantau Respirasi sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
Jam 18.00 − Posisikan klien dengan elevasi tempat tidur

29 Agustus 1 − Memonitor status respirasi
2021
− Mengkaji efektifitas pemberian O2
Jam 18.00
− Melakukan suction sesuai kebutuhan
− Mengatur posisi bayi
− Mengekstensikan kepala bayi
− Pertahankan jalan nafas yang paten
O:
- Bayi terpasang ventilasi
- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56
x/i, HR 120 x/m
-Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5
kedalaman 7cm mode sim v
-Terpasang OGT
-Terpasang IVFD D51/4NS
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memantau KU dan pola napas
- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan
S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
O:
- Bayi terpasang ventilasi
- Kesadaran CM, sat : : 99% Suhu 36,5 0C, RR 55
x/i, HR 117 x/m
 − Atur peralatan oksigenasi -Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5
kedalaman 7cm mode sim v
− Monitor aliran oksigen
-Terpasang OGT

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

29 Agustus 2 - Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 upaya naik sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
Jam 19.00 - Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,
retraksi dada, dan alat bantu O:

- Monitor adanya pernafasan cuping hidung - Bayi terpasang ventilasi

- Monitor pola nafas bardipnea, - Kesadaran CM, sat : 99% Suhu 36,5 0C, RR 55
takipnea,hiperventilasi, dan apnea x/i, HR 117 x/m
- Monitor adanya kelemahan otot diagfragma -Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5
- Auskultasi suara nafas, catat area kedalaman 7cm mode sim v
penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan
-Terpasang OGT
bunyi nafas
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
 - Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan

29 Agustus 3 − Manajemen Jalan Napas S : menangis (+) gerak aktiv (+) akral hangat (+)
2021 − Pantau Respirasi sesak (+) retraksi dada (+) OGT tertutup , minum
(+)
Jam 20.00 − Posisikan klien dengan elevasi tempat tidur
O:
− Cek TTV secara berkala
- Bayi terpasang ventilasi

- Kesadaran CM, sat : 100% Suhu 36,2 0C, RR 56

x/i, HR 120 x/m

-Terpasang ventilator dengan ETT no.2,5

kedalaman 7cm mode sim v

-Terpasang OGT

-Terpasang IVFD D51/4NS

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Memantau KU dan pola napas

- Memantau apnor, pucat dan kuning
- Memantau ttv
- Kolaborasi pemberian therapy dan cairan