KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

“SECTIO CAESARIA”

JUSMAWATI

NIM : 00320017

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Ns. Surianto. S.Kep) (Rizki Sari Utami M, Ners, M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes AWAL BROS BATAM

TA 2021

1
 LAPORAN PENGKAJIAN TINDAKAN OPERASI
SECTIO CAESARIA

Nama : Masni Kartini Purba

NIM 00320068

Tgl & Jam Pengkajian: 14 Juli 2021

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. A
b. Tgl Lahir/ Umur : 06-03-1990 / 30 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kampung Baru, no.18 Kecamatan Sagulung
f. No med 00438062
g. Diagnosa Medis : Post Sc 1x letak oblig
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 31 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami

Asal Pasien : Ruang Kebidanan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : nyeri kontraksi
2. Riwayat Penyakit : DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi HIV
V Tidak Ada
3. Riwayat Operasi/ anestesi: Ada V Tidak Ada
4. Riwayat Alergi : Ada, Sebutkan................. Tidak Ada
V
5. Jenis Operasi : Sectio Caesaria (SC)
6. TTV : Suhu: 36,5oC , Nadi : 92 kali/menit, RR : 22 kali/menit, TD: 117/78mmHg
7. TB/BB : 159 Cm/ 60 Kg
8. Golongan Darah : B+
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL/ SPIRITUAL
9. Status Emosional : Baik
10. Tingkat Kecemasan : Cemas
11. Skala Cemas :
□ Tidak cemas
□Mengungkapkan kerisauan
□ Tingkat perhatian tinggi
□ Kerisauan tidak berfokus
□ Respon simpate adrenal
□panik

12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

□ 0-1 R 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri Nyeri tak tertahan

Skala Nyeri FLACC SCALE

NO KATEGORI SKOR TOT

0 1 2

1 Face (wajah) Tidak ada Menyeringai, mengerutkan Dagu gemetar, gigi 1

ekspresi khusus, dahi tampak tidak tertarik gemertak (sering)
senyum (kadang-kadang)

2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki 0

tertekuk

3 Activity Berbaring Menggeliat, tidak bisa Kaku atau kejang 1

(aktivitas) tenang, posisi diam tegang
normal, gerakan
 mudah

4 Cry Tidak menangis Merintih, merengek Terus menangis, 1

(menangis) kadang-kadang mengeluh berteriak sering
mengeluh

5 Consability Rileks Dapat ditenangkan dengan Sulit dibujuk 0

(konsabilitas) sentuhan, pelukan,
bujukan, dapat dialihkan

Total 3

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Survey Normal Jika tidak normal jelaskan
Sekunder Ya Tidak
Kepala √
Leher √

Dada √

Abdomen √

Genetalia √

Integumen √

Ekstremitas √

1. Hasil Data
 Penunjang
Laboratorium :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KETE

HEMATOLOGI
A1001 - Hematologi Rutin
(Hb, Hct, AL, AT, AE,
MCV, MCH, MCHC)
A1008 - Hemoglobin *10.8 12-14 g/dL
A1012 - Laju Endap Darah
103 <20/1Jam-20 Mm/jam
(LED)
A1013 - Lekosit 10,150 5,000-10,000 /ul
A1010 - Hitung Jenis (Diff
Count)
A10034 - Basofil 1.1 0-1 %
A1004 - Eosinofil 1.5 1-3 %
A10037 - Neutrofil *70.9 50-70 %
A10035 - Limfosit 22.8 20-40 %
A10036 - Monosit 3.7 1-10 %
Hematokrit pcv *32 37-43 Vol%
Trombosit 289.000 150000-500000 /ul
Eritrosit *3.6 4-5 Juta / ul
A1014 - MCV/MCH/MCHC
A10031 - MCV 87 82-92 Fl
A10032 - MCH 29 27-31 pg
A10033 - MCHC 34 31-36 G/dL
A3013 - Golongan Darah
B
(ABO)
A3008 - Faktor Rhesus POSITIF
HEMOSTATIS
A2012 - Masa Pendarahan
3 1-3 menit/dt
(BT)
A2011 - Masa Pembekuan
9 5-11 Menit/dt
(CT)
DIABETES
B3005 - Glukosa Sewaktu 100 74-106 mg/dL
HEPATITIS
C1013 - HBsAg Rapid NON
NON REAKTIF
REAKTIF
SEROLOGI
C4008 - Anti HIV Rapid NON
NON REAKTIF
REAKTIF
IMUNOlOGI
Z0130 - Antibody SARSCov2 COl < 1.0 Non
NON
- IgG/IgM (ECLIA) NON REAKTIF Reaktif COl >=
REAKTIF
1.0 Reaktif
 2. EKG : Ada – Sinus Rhythm
3. Rongent : Ada – Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

B. INTRA OPERASI
1. Anestesi dimulai jam : 14-07-2021 16.10 wib
2. Pembedahan dimulai jam : 14-07-2021 16.20 wib
3. Jenis Anestesi : Spinal Anastesi
4. Posisi Operasi : Posisi Terlentang
5. Catatan Anestesi : ASA 1
6. Pemasangan Alat-alat :
Airway : -
7. TTV : Suhu: 35,2oC , Nadi : 81 kali/menit, RR : 16 kali/menit, TD: 118/78 mmHg
nadi teraba kuat dan teratur, SPO2 : 98-99%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Survey Normal Jika tidak normal jelaskan
Sekunder Ya Tidak
Kepala √

Leher √

Dada √

Abdomen √

Genetalia √
 Integumen √

Ekstremitas √

Total cairan masuk

□ Infus : 200 cc
□ Tranfusi : 0 cc

Total cairan keluar

□ Urine : 250 cc
□ Perdarahan : 10 cc

Balance Cairan : + 40 cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke : Ruang Kebidanan
2. Keluhan saat di RR : pasien tampak meringis
3. Keadaan Umum : Alert
4. TTV : Suhu: 36.7oC , Nadi : 93 kali/menit, RR : 20-22 kali/menit, TD: 116/76 mmHg
nadi teraba kuat dan teratur, SPO2 : 98-100%
5. Kesadaran : compos mentis
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Survey Normal Jika tidak normal jelaskan
Sekunder Ya Tidak
Kepala √

Leher √

Dada √

Abdomen √

Genetalia √

Integumen √
 Ekstremitas √

7. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

□ 0-1 £ 2-3 R 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri Nyeri tak tertahan

NO KATEGORI SKOR TOT

0 1 2

1 Face (wajah) Tidak ada Menyeringai, mengerutkan Dagu gemetar, gigi 1

ekspresi khusus, dahi tampak tidak tertarik gemertak (sering)
senyum (kadang-kadang)

2 Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki 0

tertekuk

3 Activity Berbaring Menggeliat, tidak bisa Kaku atau kejang 1

(aktivitas) tenang, posisi diam tegang
normal, gerakan
mudah

4 Cry Tidak menangis Merintih, merengek Terus menangis, 1

(menangis) kadang-kadang mengeluh berteriak sering
mengeluh

5 Consability Rileks Dapat ditenangkan dengan Sulit dibujuk 1

(konsabilitas) sentuhan, pelukan,
bujukan, dapat dialihkan

Total 4
II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Pre op SC
DS
Kurang informasi
- klien mengatakan cemas menghadapi operasi Ansietas
Kurang pengetahuan
- klien mengatakan sedikit gugup
tentang proses
DO pembedahan
- klien tampak tegang dan sedikit gelisah
Ansietas

Intra Operasi Faktor lingkungan

DS : -
Hipotermi Suhu ruangan 180
DO proses pembedahan
- suhu ruang bedah 180c terlalu lama
- akral klien dingin
- tanda vital (TD:118/78mmHg, N:81x S:35,20C RR:16x)
DS : - Post op SC

DO : Resiko Infeksi Jaringan terbuka

- dilakukan pembedahan section caesaria
Proteksi kurang

Invasi bakteri

Resiko infeksi

Post Operasi Post op sc

DS
Luka post op
- klien mengatakan nyeri dibagian luka
Nyeri akut Jaringan terputus
pembedahan
- klien mengatakan nyeri seperti teriris Merangsang area
DO sensorik motorik
- klien tampak meringis kesakitan
- skala nyeri 5 nyeri
DS Post op sc
- klien mengatakan nyeri saat bergerak Hambatan
DO mobilitas fisik Post anastesi spinal
- pergerakan klien tampak terbatas
- klien tampak lemah Ekstremitas
melemah

Tidak mampu
beraktivitas
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi :
1. Ansietas berhubungan dengan rencana operasi

Intra Operasi :
1. Hipotermi berhubungan dengan paparan diruangan yang dingin dan pembedahan yang terlalu lama
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive pembedahan

Post Operasi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ( prosedur operasi )
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pasca pembedahan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
Pre Operasi Setelah dilakukan tindakan
1. Ucapkan salam dan memperkenalkan diri.
1 Ansietas 1x15 menit diharapkan
2. Gunakan komunikasi terapeutik dan dampingi klien selama
berhubungan dengan masalah ansietas pada klien
operasi.
rencana operasi teratasi dengan kriteria hasil :
3. Kaji tingkat kecemasan dan adanya perubahan tanda-tanda vital.
a. Klien mampu
4. Jelaskan prosedur operasi yang akan dilakukan.
mengidentifikasi dan
5. Anjurkan klien untuk berdoa sesuai agamanya sebelum operasi
mengungkapkan
dimulai.
perasaan cemas.
b. Klien mampu
menirukan tekhnik
untuk mengurangi
kecemasan.
c. Klien menunjukkan
kecemasannya
berkurang.
Intra Operasi Selama dilakukan tindakan
1. Sesuaikan temperature kamar operasi dengan efek terapeutik
1 Hipotermi operasi tidak terjadi
lindungi area tubuh pasien yang terpapar.
berhubungan dengan penurunan suhu tubuh pada
2. Tutup tubuh pasien menggunakan selimut.
paparan di ruangan klien dengan kriteria hasil:
3. Monitor secara berkelanjutan suhu tubuh klien.
yang dingin dan a. Temperature ruangan
pembedahan yang nyaman.
terlalu lama. b. Tidak terjadi
hipotermi pada klien.

2 Resiko infeksi Selama dilakukan tindakan

1. Lakukan cuci tangan bedah sesuai prosedur.
berhubungan dengan operasi tidak terjadi transmisi
2. Lakukan desinfeksi area yang akan dioperasi.
 NO. DIAGNOSA
NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TANDA TANGAN
KEPERAWATAN
1 14 Juli 2021 Pre Operasi
V. IMPLEMENTASI 1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
15.00 1
2. Mengguunakan komunikasi terapeutik dan dampingi
klien selama operasi.
3. Mengkaji tingkat kecemasan dan adanya perubahan
tanda-tanda vital.
4. Menjelaskan prosedur operasi yang akan dilakukan.
5. Menganjurkan klien untuk berdoa sesuai agamanya
sebelum operasi dimulai.

2 14 Juli 2021 Intra Operasi

1. Menyesuaikan temperature kamar operasi dengan efek
16.00 1
terapeutik lindungi area tubuh pasien yang terpapar.
2. Menutup tubuh pasien menggunakan selimut.
3. Memonitor secara berkelanjutan suhu tubuh klien

1. Melakukan cuci tangan bedah sesuai prosedur.

2. Melakukan desinfeksi area yang akan dioperasi.
3. Melakukan drapping pada area yang akan dioperasi.
4. Mempertahankan kesterilan area operasi.
5. Mempertahankan kesterilan alat yang digunakan.
6. Mempertahankan kesterilan gaun operasi.
7. Memonitor dan mempertahankan temepratur ruangan
antara 18-20 derajat
8. Memonitor dan mempertahankan kelembaban relative
antara 40 – 60 % .
3 14 Juli 2021 Post Operasi
a. Mengkaji tipe dan sumber nyeri
18.00 1
b. Mengajarkan tekhnik non farmakologi
VI. EVALUASI
 NO. DIAGNOSA
NO TANGGAL/JAM KETERANGAN
KEPERAWATAN
1 14 Juli 2021 Pre Operasi S : Klien mengatakan merasa lebih tenang dan cemasnya berkurang serta siap
15.30 1 menjalani operasi
O : Ekspresi Klien tampak rileks, tenang
TTV : TD 117/78 mmHg,
Suhu 36,5
RR : 22x/menit,
Nadi : 92x/menit,
Saturasi: 98%
A : Masalah sudah teratasi
: Hentikan intervensi

2 14 Juli 2021 Intra Operasi :- -

16.30 1 O:Suhu ruangan operasi 18°C
Suhu klien 35,2°C
TD:118/78mmHg,Nadi:81x/menit,
RR: 16x/menit Akral Klien Dingin
A : Masalah belum teratasi (hipotermi)
: Lanjutkan pemantauan terjadinya hipotermi pada klien d ruang RR

:- -
O : Tidak ada tanda-tanda Rubor, kalor, dolor, tumor terhadap luka operasi.
2 TD:118/78mmHg,Nadi:81x/menit,
RR: 16x/menit
A : Masalah teratasi
: hentikan intervensi