ASUHAN KEPERAWATAN BBLN PADA By. Ny.

H
DI RSUD CIBABAT

Dosen Koordinator : Monna Maharani Hidayat, M.Kep., Ns.Sp.Kep.Mat

Dosen Pembimbing : Monna Maharani Hidayat, M.Kep., Ns.Sp.Kep.Mat
Diajukan untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

Oleh :
Siska Nurul Aslamiah
NPM. 214120058

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2020
 DAFTAR PUSTAKA
SKENARIO KASUS.....................................................................................................3

1. Pengkajian..........................................................................................................6

A. Identitas Klien.................................................................................................6

B. Status Kesehatan.............................................................................................6

C. Pemeriksaan Fisik...........................................................................................7

D. Data Penunjang...............................................................................................9

2. Asuhan Keperawatan............................................................................................11

A. Analisa Data.....................................................................................................11

B. Diagnosa Keperawatan.....................................................................................12

C. Tindakan Keperawatan.....................................................................................13

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................17
 SKENARIO KASUS

Bayi Ny. H. lahir pada tanggal 31 Juli 2020 pukul 08.00 WIB dengan jenis kelamin
perempuan. Bayi Ny. H. dilahirkan di RSUD Cibabat Cimahi dengan persalinan
Sectio Caesarea (SC) a.i Riwayat Bekas SC, presentasi bokong (Letak sungsang),
dan DM Gestasional. Nilai APGAR Score 7/9. Nama orang tua bayi Ny. H. umur 36
tahun dan ayah Tn.K. umur 38 tahun. Alamat JL. Kutilang RT 01/ RW 02 Kelurahan
Cibabat Kota Cimahi, Provinsi Jawa Barat. Saat dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan data: bayi lahir cukup bulan (UK: 40 minggu), bayi menangis kuat, kulit
berwarna kemerahan, dan tonus otot aktif. BB lahir 4.200 gram, PB 50 cm, lingkar
kepala 31 cm, lingkar dada 33 cm, dan lingkar perut 32 cm. Persalinan saat ini
merupakan persalinan yang kedua kali bagi Ny. H. Sebelumnya Ny. H. tidak pernah
mengalami keguguran, melahirkan anak yang pertama berjenis kelamin perempuan
BBL 3.950 gr saat tahun 2016 dengan riwayat persalinan SC a.i Fetal Distress. Status
obsterti Ny.H. P2A0. Adapun pemeriksaan antenatal selama hamil dilakukan secara
teratur tiap bulan di Klinik Dokter Kandungan.
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik tanggal 1 Agustus 2020 jam 09.00 WIB
didapatkan data: keadaan umum baik, suhu 36,2oC, denyut nadi 127x/menit, RR
62x/menit, BB 4.300 gram, PB 50 cm. Warna kulit sianois pada ekstremitas, hidrasi
baik, tidak ada lesi, kuku ada, verniks ada sedikit kulit, lanugo terdapat di bahu, nevi
tidak ada pada tubuh, dan terdapat milia pada hidung. Kulit sedikit kotor masih ada
sisa darah pada tangan dan kaki. Pemeriksaan kepala dan leher: Kepala bentuk bulat,
kepala tidak ada moolding, tidak ada caput suksedamun, tidak ada hematom, sutura
teraba tidak menyatu, fontanel anterior dan posterior teraba, ukuran lingkar kepala 31
cm. Saat dilakukan pemeriksaan mata didapatkan mata simetris, konjungtiva
ananemis, dan sklera anikterik.
Telinga simetris, bentuk telinga normal, lubang telinga terbuka, dan merespon
terhadap suara, posisi pina sejajar dengan kantus mata. Hidung tidak ada pengeluaran,
bayi mampu bernafas spontan, terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat milia.
Posisi mulut simetris, gerakan bibir simetris, dan tidak ada kelainan pada palatum,
dan tidak muntah. Bentuk muka normal, bulat, dan tidak ada kelainan pada wajah.
Pergerakan leher baik dari satu sisi ke sisi lain. Bentuk dada simetris, pengembangan
dada simetris, terdapat retraksi dinding dada, pernafasan irreguler, RR 62x/menit,
terdapat suara nafas tambahan wheezing, dan lingkar dada 33cm.
Abdomen tidak ada distensi, tidak ada benjolan, tali pusat tidak ada
perdarahan, tali pusat masih basah, tampak pembuluh darah pada tali pusat, tali pusat
di klem, bising usus terdengar, dan lingkar perut 32 cm. Genetalia tidak ada kelainan,
labia minora menonjol, klitoris menonjol, sedikit kotor. Fleksibilitas tulang punggung
baik, bentuk simetris, dan tidak ada kelainan pada bentuk tulang punggung. Jumlah
jari tangan dan kaki lengkap, nadi brachial teraba, nadi femoral teraba, pergerakan
lemah, ekstremitas kebiruan, tidak ada tremor, dan posisi kaki normal.
Reflek glabelar positif, reflek kornea positif, reflek baby doll positif, reflek
blinking eyes positif, reflek sturtle positif, refleks sucking positif, refleks rooting
positif, refleks swallowing positif, reflek chewing positif, reflek bite nepis positif,
reflek ekstruksi positif, reflek tonik neck positif, reflek grasping positif, refleks moro
positif, reflek gallant positif, reflek perez positif, refleks babinski positif. Bayi Ny.H.
langsung diberikan ASI pertama pada tanggal 31 Juli 2020 pada pukul 10.30 wib, air
susu yang keluar masih berwarna kuning. By Ny.H. BAB pertama kali pada tanggal 1
Agustus 2020 pada pukul 06.30 WIB, terdapat mekonium hitam kehijau-hijauan, dan
BAK pertama kali pada tanggal 31 Juli 2020 pukul 19.00 WIB. Pada hasil
pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil golongan darah B, rhesus positif. Terapi
yang diberikan yaitu terapi injeksi vitamin K, 0,5 mg, dan hepatitis B 0,5 ml. Terapi
lain-lain diberikan tetes mata (kloramfenikal 0,5 ml). By. Ny. H. juga mendapatkan
terapi oksigen nasal kanul sebanyak 1 liter. Saat ini bayi ditempatkan di Ruang
Perinatologi, bayi berada di box infant warmer dengan observasi ketat suhu dan
respirasi.
1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama Bayi : Bayi Ny. H
Umur bayi : 1 hari
Tgl/Jam lahir : 31 Juli 2020
Jenis kelamin : Perempuan
No.RM :-
Nama Orang Tua
Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. K
Umur : 36 Tahun Umur : 38 Tahun
Suku/ kebangsaan : Indonesia Suku/ kebangsaan : Indonesia
Agama :- Pendidikan :-
Pekerjaan :- Pekerjaan :-
Alamat Rumah : Jl. Kutilang RT 01/ RW 02 Kelurahan Cibabat Kota
Cimahi

B. Status Kesehatan
Riwayat penyakit kehamilan: DM Gestasional
Riwayat Persalinan Sekarang
Jenis persalinan : Sectio caesrea
Ditolong oleh :-
Lama Persalinan :-
Kala I :-
Kala II :-
Ketuban pecah : Spontan…/ Amniotomy … Lamanya: -
Warna :-
Bau/ tidak :-
Jumlah :-
Komplikasi Persalinan :
 Ibu :-

Bayi :-

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Bayi Baru Lahir :
1. Nilai Apgar
APGAR SCORE

Nilai
Tanda
0 1 2
Tubuh dan
A : Apperance Tubuh kemerahan,
Biru / pucat ekstremitas
(Color) Warna Kulit ekstremitas biru
kemerahan
P :Pulse (Heart rate)
Tidak ada <100 x/mnt >100 x/mnt
Denyut nadi
Menangis ataupun
G : Grimance bersin, batuk, dan
Tidak ada Gerakan sedikit
(Reflek) gerakan
menghindar
A : Activity (Tonus
Lumpuh Fleksi lemah Aktif
Otot)
R : Respiration Lemah, Irreguler,
Tidak ada Tangisan kuat
(Usaha nafas) meringis
Penilaian :
7-10 : Normal
4-6 : Asfiksia sedang
0-3 : Asfiksia berat

Interprestasi :
Apgar Score 9 (Normal)
Apperance/warna kulit = 2 (kulit berwarna kemerahan)
Pulse/ denyut nadi = 2 (denyut nadi 127x/menit)
Grimance/ reflek = 1(menangis kuat)
Activity/tonus otot = 2 (tonus otot aktif)
Respiration/ usaha napas = 2 (tangisan kuat)
2. Ukuran Antropometrik
BB : 4.200 gram
TB : 50 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar abdomen : 32 cm
3. Tanda – Tanda Vital
Suhu : 36,2oC
Denyut nadi : 127x/menit
RR : 62x/menit
4. Pemeriksaan Secara Rinci
1) Kepala : bentuk bulat, kepala tidak ada moolding, tidak ada caput
suksedamun, tidak ada hematom, sutura teraba tidak menyatu,
fontanel anterior dan posterior teraba, ukuran lingkar kepala 31
cm.
2) Mata : mata simetris, konjungtiva ananemis, dan sklera
anikterik.
3) Telinga : simetris, bentuk telinga normal, lubang telinga
terbuka, dan merespon terhadap suara, posisi pina sejajar dengan
kantus mata
4) Hidung : Hidung tidak ada pengeluaran, bayi mampu bernafas
spontan, terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat milia
5) Mulut : Posisi mulut simetris, gerakan bibir simetris, dan tidak
ada kelainan pada palatum, dan tidak muntah
6) Leher : Pergerakan leher baik dari satu sisi ke sisi lain
7) Dada : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris,
terdapat retraksi dinding dada, pernafasan irreguler, RR
 62x/menit, terdapat suara nafas tambahan wheezing, dan lingkar
dada 33cm.
8) Abdomen : Abdomen tidak ada distensi, tidak ada benjolan, tali
pusat tidak ada perdarahan, tali pusat masih basah, tampak
pembuluh darah pada tali pusat, tali pusat di klem, bising usus
terdengar, dan lingkar perut 32 cm
9) Lengan : -
10) Pinggul dan Bokong : Fleksibilitas tulang punggung baik,
bentuk simetris, dan tidak ada kelainan pada bentuk tulang
punggung
11) Genetalia : tidak ada kelainan, labia minora menonjol, klitoris
menonjol, sedikit kotor.
12) Anus: -
13) Tungkai dan kaki : Jumlah jari tangan dan kaki lengkap, nadi
brachial teraba, nadi femoral teraba, pergerakan lemah,
ekstremitas kebiruan, tidak ada tremor, dan posisi kaki normal.
14) Kulit : Warna kulit sianois pada ekstremitas, hidrasi baik, tidak
ada lesi, kuku ada, verniks ada sedikit kulit, lanugo terdapat di
bahu, nevi tidak ada pada tubuh, dan terdapat milia pada hidung.
Kulit sedikit kotor masih ada sisa darah pada tangan dan kaki
15) Reflek fisiologis : Reflek glabelar positif, reflek kornea positif,
reflek baby doll positif, reflek blinking eyes positif, reflek sturtle
positif, refleks sucking positif, refleks rooting positif, refleks
swallowing positif, reflek chewing positif, reflek bite nepis
positif, reflek ekstruksi positif, reflek tonik neck positif, reflek
grasping positif, refleks moro positif, reflek gallant positif, reflek
perez positif, refleks babinski positif.
D. Data Penunjang
1. Lab, X-Ray, USG, CT Scan, dll
a. Pada hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil golongan
darah B, rhesus positif.

2. Terapi Medis
a. Terapi yang diberikan yaitu terapi injeksi vitamin K, 0,5 mg, dan
hepatitis B 0,5 ml. Terapi lain-lain diberikan tetes mata
(kloramfenikal 0,5 ml). By. Ny. H. juga mendapatkan terapi
oksigen nasal kanul sebanyak 1 liter.
3. Downe Score
Nilai
Pemeriksaan
0 1 2
Frekuensi napas <60x/mnt 60-80x/mnt >80x/mnt
Tidak ada
Retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Sianosis menetap
Tidak ada Sianosis hilang meskipun
Sianosis
sianosis dengan pemberian O2 dilakukan
pemberian O2
Suara napas Tidak ada suara
Suara napas dikedua
Suara Napas dikedua napas dikedua
paru menurun
paru baik paru
Terdengar tanpa
Tidak Dapat didengar
Merintih digunakan alat
merintih dengan stetoskop
bantu
Penilaian :
<4 : Tidak gawat napas
4-7 : Gawat napas
>7 : Ancaman gagal napas
Penilaian Downe skor :
Frekuensi napas =1
Retraksi =1
Sianosis =2
Suara napas =0
 Merintih =0
Interpretasi = Score 4 dengan gawat napas
4. Ballard Score : Nilai Ballard skor 40 dengan usia gestasi atau
usia kehamilan 40 minggu.

2. Asuhan Keperawatan
A. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Sistem respirasi Pola na
DO:
- Terdapat pernafasan
terjadinya gangguan
cuping hidung
- Terdapat bunyi napas masuknya o2
tambahan (wheezing)
- Terdapat sianosis pd
Rendahnya kadar o2
ekstremitas
- Pernapasan irregular
- Terdapat retraksi
Tubuh menggunakan alat
dinding dada
bantu nafas untuk
- RR 62x/menit
- Downe skor = 4 memenuhi kebutuhan
(gawat napas)
oksigenasi lahir
- Terpasang O2 dengan
type nasal canul 1L
Pola nafas tidak efektif
DS : Bayi baru lahir Resiko Hipotermi
DO :
- suhu 36,2oC Adaptasi perubahan suhu
- denyut nadi saat di uterus dengan
127x/menit lingkungan luar
- warna kulit sianosis
Suhu tubuh menurun

DS :
DO :
- Tali pusat masih basah
- Tampak pembuluh
darah pada tali pusat
Resiko Hipotermi
Bayi baru lahir Resiko infeksi
Pemotongan tali pusat
Post de entry bakteri

Resiko infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat napas dibuktikan dengan
terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat bunyi napas tambahan
(wheezing), terdapat sianosis pd ekstremitas, pernapasan irregular,
terdapat retraksi dinding dada, RR 62x/menit, downe skor = 4 (gawat
napas), terpasang O2 dengan type nasal canul 1L.
2. Resiko hipotermi b.d terpapar suhu lingkungan rendah dibuktikan
dengan suhu 36,2oC, denyut nadi 127x/menit, warna kulit sianosis.
3. Resiko infeksi b.d efek produser invasive (pemotongan tali pusat)
ditandai dengan tali pusat masih basah tampak pembuluh darah pada tali
pusat.

C. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA STANDAR LUARAN STANDAR
KEPERAWATAN INTERVENSI
INDONESIA (SLKI) KEPERAWATAN
INDONESIA (SIKI)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Observasi:
b.d depresi pusat Tindakan asuhan
1. Monitor frekuensi,
dibuktikan dengan keperawatan selama …
irama, kedalaman
terdapat pernafasan x24 jam pola napas
cuping hidung, terdapat membaik dengan kriteria dan upaya nafas
bunyi napas tambahan hasil :
2. Monitor pola
(wheezing), terdapat 1. Dipsnea menurun
nafas
sianosis pd ekstremitas, (5)
pernapasan irregular, 2. Frekuensi napas 3. Auskultasi bunyi
terdapat retraksi membaik (5)
nafas
dinding dada, RR 3. Penggunaan otot
4. Monitor saturasi
62x/menit, downe skor bantu napas
= 4 (gawat napas), menurun (5) o2
terpasang O2 dengan
Terapeutik :
type nasal canul 1L.
5. Atur interval

pemantauan

respirasi sesuai

kondisi pasien

6. Dokumentasi hasil

pemantauan

7. Berikan

oksigen,jika perlu

(nasal canul 1L)

Edukasi :
 8. Jelaskan tujuan

dan prosedur

pemantauan

9. Informasikan hasil

pemantauan
2. Resiko hipotermi b.d Setelah dilakukan Observasi :
terpapar suhu Tindakan asuhan 1. Monitor suhu
lingkungan rendah keperawatan selama … tubuh
dibuktikan dengan x24 jam termogulasi 2. Identifikasi
suhu 36,2oC, denyut membaik, dengan kriteria penyebab
nadi 127x/menit, hasil : hipotermia
warna kulit sianosis. 1. Suhu tubuh 3. Monitor tanda &
membaik (5) gejala akibat
hipotermia
Terapeutik :
4. Sediakan
lingkungan yang
hangat
5. Ganti
pakaian/linen yg
basah
6. Lakukan
penghangatan
pasif (mis.
Selimut, menutup
kepala, pakaian
tebal)
 7. Lakukan
penghangatan
aktif (mis.
Kompres hangat,
selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
Edukasi :
8. Anjurkan minum
hangat (ASI)
3. Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Observasi :
efek produser invasive Tindakan asuhan 1. Monitor tanda &
(pemotongan tali keperawatan selama … gejala infeksi
pusat) ditandai x24 jam tingkat infeksi Terapeutik :
dengan tali pusat menurun, dengan kriteria 2. Pertahankan
masih basah tampak hasil : Teknik steril saat
pembuluh darah pada 1. Kemerahan melakukan
tali pusat. menurun (5) perawatan tali
pusat
Edukasi :
3. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan ASI
Kolaborasi :
5. Pemberian
imunisasi
D. Implementasi & Evaluasi

IMPLEMENTASI
1. Memonitor frekuensi, irama, S :
kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Mengauskultasi bunyi nafas
4. Memonitor saturasi O2
5. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
6. Mengdokumentasikan hasil
pemantauan
7. Memberikan oksigen,jika perlu
(nasal canul 1L)
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur
EVALUASI
O:
- Terdapat pernafasan cuping
hidung
- Terdapat bunyi napas tambahan
(wheezing)
- Terdapat sianosis pd ekstremitas
- Pernapasan irregular
- Terdapat retraksi dinding dada
- RR 62x/menit
- Downe skor = 4 (gawat napas)
- Terpasang O2 dengan type nasal
canul 1L
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

pemantauan

9. Mengiformasikan hasil

pemantauan
1. Memonitor suhu tubuh S:
2. Mengidentifikasi penyebab O:
hipotermia - suhu 36,2oC
3. Memonitor tanda & gejala akibat - denyut nadi 127x/menit
hipotermia - warna kulit sianosis
4. Menyediakan lingkungan yang A:Masalah tertasi sebagian
hangat P: Lanjutkan intervensi
5. Mengganti pakaian/linen yg
basah
6. Melakukan penghangatan pasif
(mis. Selimut, menutup kepala,
pakaian tebal)
7. Melakukan penghangatan aktif
(mis. Kompres hangat, selimut
hangat, perawatan metode
kangguru)
8. Menganjurkan minum hangat
(ASI)
1. Memonitor tanda & gejala S :
infeksi O:
2. Mempertahankan Teknik steril - Tali pusat masih basah
saat melakukan perawatan tali - Tampak pembuluh darah pada
pusat tali pusat
3. Menlaskan tanda dan gejala A: Masalah teratasi sebagian
infeksi P: Lnajutkan intervensi
4. Menganjurkan meningkatkan
asupan ASI
5. Memberikan imunisasi
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.