SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA HUSADA

(STIKes STRADA)
PRODI : 1. ILMU KEPERAWATAN 4. DIII KEBIDANAN
2. KESEHATAN MASYARAKAT 5. DIV KEBIDANAN
3. S2 KESEHATAN MASYARAKAT

JL. Manila PLN Sumberece Telp. (0354) 7009713 Fax : (0354) 695130, WEB: www.ners.stikesstrada.ac.id

PENGKAJIAN NEONATUS SAKIT / RISIKO TINGGI

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By. Ny. Neneng Dwi
Tanggal Lahir : 11 Agustus 2019 Jam : 06.15
Jenis : Laki – Laki
Umur : 1 hari
Ruang : Nusa Indah
Kelahiran : Tunggal/hidup
Tanggal MRS : 11 Agustus 2019 Jam : 09.50
Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2019 Jam : 09.00
Diagnosa medis : Asfiksia Berat

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. S
Umur Ibu : 30 Tahun Umur Ayah : 36 Tahun
Pekerjaan Ibu : IRT Pekerjaan Ayah : Petani
Pendidikan Ibu : SD Pendidikan Ayah : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jaten 03/01 Kademangan
Dikirim Oleh : RS Medika Utama

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G) 2 P1 A1
BB : - kg , Umur Kehamilan 39 – 40 minggu
TB : - cm
Pemeriksaan antenatal 1 bulan 1 kali di bidan
Teratur, sejak kehamilan pertama
Penyakit/komplikasi kehamilan : Tidak ada
Kebiasaan makanan IBU : Nasi, Sayur, dan lauk
Merokok : Tidak
Jamu : Tidak
Kebiasaan minum obat : Tidak
Periksa terakhir :
Alergi obat : Tidak ada
2. Riwayat Persalinan
Ketuban pecah dini lebih dari 24 jam, dan mendapat drip Oxitosin 24 jam. Bayi lahir spontan B,
tanggal 11 agustus 2019, jam 06.15, Tidak menangis, BBL=2800 gr, PB=48 cm, LK=32 cm,
LD=33 cm, LILA=9cm. G2, P1, A1. Umur kehamilan 39 – 40 minggu, terdapat lebam di dada, sisa
ketuban meconial, AS = 1 – 3.
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : Bayi mengalami gawat nafas/sulit bernafas
b. Riwayat penyakit Sekarang :
Bayi lahir tanggal 11 agustus 2019, jam 06.15 secara spontan B. BBL=2800 gr, PB=48 cm,
LK=32 cm, LD=33 cm, LILA=9cm, sisa ketuban meconial, AS=1 – 3, sesudahnya bayi
mengalami kesulitan bernafas, kemudian di rujuk ke RS. Pasien datang ke IGD Mardi
Waluyo Jam 09.50 dengan keadaan lemah, sianosis, akral dingin, dan lebam di dada, dan
sampai dengan saat pengkajian masih di rawat di ruang intensif, dikarenakan mengalami
gawat nafas. Saat pengkajian BBS=2895 gr, umur 1 hari, keadaan umum lemah, bayi tidak
membuka mata, rangsangan yang kuat tidak merespon, oedem anasarca, terpasang O2 nasal
CPAP 80/7/7.

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu : Tdak ada
b. Imunisasi yang telah didapatkan : Bayi belum mendapat imunisasi

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

Ket :
- : Laki-laki

- : Perempuan

- : Pasien

- : Tinggal satu rumah

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 a. Berat badan lahir : 2800 gr Berat badan sekarang : 2895 gr
b. Lingkar Kepala : 32 cm Lingkar Dada : 33 cm
Lingkar Abdomen : - cm Lingkar Lengan Atas : 9 cm
c. Panjang Badan : 48 cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial : Tidak terkaji

b. Psikoseksual : Tidak terkaji

c. Kognitif : Tidak terkaji

Kebutuhan dasar
a Nutrisi : Puasa
b Eliminasi : BAK = kuning, BAB = Hitam
c Istirahat tidur : Bayi lebih banyak tidur, terkesan kesadaran menurun, dengan
rangsangan suara kuat bayi tidak bangun.
d Personal Hygiene : bayi selalu di mandikan setiap bagi

5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : 150 x/menit Suhu : 36,4°C
Pernafasan : 70 x/menit, Tekanan Darah : - mmHg
CRT : > 2 detik
b. Pemeriksaan Fisik
 Kulit : -Kering, kemerahan, tidak ikterus, tidak sianosis, turgor kulit cukup.
-cutis murmurata, dan akral teraba dingin.
-dikulit tampak tidak ada kekurangan oksigen
 Kepala : Ukuran atau bentuk normal, ubun-ubun datar, belum tertutup, pertumbuhan
rambut merata, rambut hitam, caput (+), chepal (+)
 Mata : Simetris, konjungtiva anemis, dengan rangsangan tidak membuka mata, isokor
+/+, reaksi pupil terhadap cahaya miosis +/+, sklera tidak ikterik.
 Hidung : Terpasang O2 CPAP 80/7/7, PCH (-).

 Telinga: Simetris, tidak ada serumen, kartilago teraba kenyal +/+

 Mulut/Lidah : Mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, terpasang OGT decompresi,
tidak ada kelainan, tidak sianosis.
 Leher : Oedem (+), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Dada : Bentuk dada normal, lebam (-)
 Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 I : Simetris diantara 2 sisi kiri dan kanan
P : Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, ictus cordis teraba di ICS ke 4
P : Tidak dilakukan
A: bunyi jantung ireguler
 Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):
I : Tampak retraksi dada (berat)
P : Ekspansi dada simetris
P : Tidak dilakukan
A: Bunyi nafas tambahan +, ronkhi +, wheezing -
 Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:
I : Tali pusat belum lepas, tidak ada tanda-tanda insfeksi, dan abdomen tampak rata
P : Teraba lunak/soeple
P : Tidak dilakukan
A : Terdengar bising usus (aktif)
 Anus : Anus paten, ada lubang anus. BAB (+) = Hitam
 Genital : Bersih, jenis laki-laki, tampak ada kelainan, scrotum rata, tidak teraba testis.
 Ektremitas : Kaku, pergerakan minim, reflek menurun. Tonus otot :

1 1
1 1

 Refleks :
 Sucking (menghisap) : Tidak ada reflek menghisap
 Palmar Grasping (menggenggam) : Tidak bisa menggenggam
 Tonic Neck (leher) : Terdapat oedem
 Rooting (mencari) : Tidak ada respon
 Moro (kejut) : Tidak ada respon
 Babinsky : Tidak ada respon
 Gallant (punggung) : Tidak ada
 Swallowing (menelan) : Tidak ada
 Plantar Grasping (telapak kaki) : -

c. Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone) 0 0
Pulse (Heart Rate) 1 1
Grimace (Reflex Irritability) 0 0
Appearance (Color) 0 1
Respiration Rate 0 1
Total 1 3
Interpretasi = asfiksia berat
d. Down Score
Skor 0 1 2 Hasil
Frekuensi < 60 60-80 >80 1
Sianosis - Menghilang dengan oksigen Perlu oksigen
40% 80%
Retraksi - Sedang Berat 2
Merintih - Minimal Jelas 2
Aliran udara Baik Menurun Sangat Jelek
Total 5
Down score = 5 (gawat nafas sedang)
e. Kramer Test =

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 f. Risiko Jatuh = 14 Risiko Tinggi

g. Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

h. Ballard Score : ..........= ......minggu

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl : 12 agustus 2019
NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hb 13,1 14,9 – 23,7 gr/dL
Leukosit 19.900 10.000 – 26.000 mm3
Trombosit 114.000 150.000 – 450.000 mm3
PCV 39,1 40 – 54 %
MCV 102,0 95 – 115 fL
MCH 34,2 31 – 37 pg
Eritrosit 3.840.000 4.000.000 – 5.900.000 mm3
Albumin 2,83 4,4 – 5,5 gr/dL

F. TERAPI:
Tgl : 12 agustus 2019
 Infus D10% 8 cc/jam
 SP Dopamin 5 gamma 0,8 cc/jam
 Injeksi Cefotaxim 3x150 mg
 Injeksi Gentamisin 1x15 mg
 Injeksi Ampicilin 3x150 mg
 Transfusi PRC 2x30 cc
 Transfusi Albumin 1x30 cc

Tgl : 13 agustus 2019

 Infus D10% 8 cc/jam
 SP Dopamin 5 gamma 0,8 cc/jam
 Injeksi Cefotaxim 3x150 mg
 Injeksi Gentamisin 1x15 mg
 Injeksi Ampicilin 3x150 mg
 Transfusi PRC 2x30 cc
 Transfusi Albumin 1x30 cc

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

ANALISIS DATA

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
DS : Keluarga pasien mengatakn
bayi lahir tidak menangis Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
DO : nafas
- Bayi tampak mengalami
gawat nafas/sulit bernafas
- Pola nafas abnormal
- Dipsneu
- RR : 70 x/menit
- Retraksi dada (+) berat
- Down score = 5 (gawat
nafas sedang)
- Terpasang O2 CPAP 80/7/7
- PCH (-)
- Takipnea
- SPO2 = 98%
- Irama irreguler

DS : -
DO :
- Ronkhi (+) Ketidakefektifan
- Batuk (-)
Mukus berlebih bersihan jalan nafas
- Retensi = lendir kehijauan
- Perunahan pola nafas
- Perubahan frekuensi nafas
- Sputum berlebih

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 - HR : 150 x/menit
- RR : 70 x/menit
- S : 34,50C
- SPO2 : 98%

DS : -
DO :
- Tampak pucat
- Distres pernafasan
- Akral teraba dingin
- CRT > 2 detik
- S : 36,40C Peningkatan kebutuhan O2 Hipotermi
- RR : 70x/menit
- HR : 150xmenit
- SPO2 : 98%

DS : -
DO :
- Kadaan umum lemah
- Tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Akral dingin
- Bibir tampak pucat
- CRT > 2 detik
- Hb = 13,1 gr/dL
- Albumin = 2,83
- HR : 150x/menit Penurunan Hb dalam darah Ketidakefektifan
- RR : 70x/menit
perfusi jaringan
- S : 36,40C
- SPO2 : 98% perifer

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mukus berlebih
3. Hipotermi b/d peningkatan kebutuhan O2
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan Hb dalam darah

……………………
Mahasiswa

( )

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id