ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN BY.

SE DENGAN HIE
DI RUANG NICU PERINATOLOGI RSUD BANYUMAS

Disusun untuk memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Anak

ANIS KHOIRIYAH I4B018049

SELINNA NUR ANNISA I4B018056
ANIS CAHYANI DEWANTARI I4B018
BANGUN SASONGKO I4B018
SRI ASIH DIANA FITRI I4B018103

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2019
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Nama Mahasiswa : Kelompok 2

Tempat Praktek : Ruang NICU Perinatologi
Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2019
Jam Pengkajian : 08.10 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By. SE
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : 18 Mei 2019
Usia : 25 hari
Alamat : Jambu RT 04 RW 10 Wangon
Agama : Islam
Nama Ayah : EP (32 tahun)
Nama Ibu : SE (30 tahun)
Pekerjaan Ayah : Karyawan swasta
Pekerjaan Ibu : Guru TK
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu :
Agama : Islam
Alamat : Jambu RT 04 RW 10 Wangon
Suku Bangsa : Jawa
No RM : 00879601

B. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Prenatal
Jumlah kunjungan : 11 kali
Bidan/dokter : bidan
Penkes yang didapat : istirahat, diet
HPHT : tidak ingat

HIE | 2
Kehamilan : UK 39 minggu, G2P1A0
Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
Komplikasi kehamilan :-
Obat-obatan yang didapat : Antasida, As. Folat, Fe, Vit C
Riwayat hospitalisasi :-
Golongan darah ibu :B
Pemeriksaan kehamilan/maternal screening
(  ) Rubella (  ) Hepatitis (  ) CMV
( ) GO ( ) Herpes (  ) HIV
( ) lain-lain sebutkan
Natal
Awal persalinan : 17 Mei 2019 pukul 22.30
Lama persalinan : 3 jam 20 menit
PB/BB : 46/3200
LD/LK/LP/LILA : 32/30/36/11
APGAR skor : 6/7/8
Komplikasi persalinan : asfiksia
Terapi yang diberikan : vitamin K, salep mata, vaksin hepatitis B
Cara melahirkan :
() pervaginam ( ) Caesar ( ) lain-lain sebutkan
Tempat melahirkan :
() Puskesmas ( ) Rumah ( ) Rumah sakit
Postnatal
Usaha napas :
() dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi : ya
Obat-obatan yang diberikan pada saat lahir: -
Interaksi orang tua dan bayi : ( ) Ada () Tidak ada
Trauma lahir : ( ) Ada () Tidak ada
Keluarnya urin/BAB : ( ) Ada () Tidak ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: -

HIE | 3
D. RIWAYAT KELUARGA
Kakak pasien memiliki riwayat ketuban tidak pecah spontan namun kakak
pasien tidak menghirup ketuban saat lahir.
Genogram

D R S R

4 3 2 E S 2 1

E By. E
9 tahun

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : pasien
: meninggal

E. RIWAYAT SOSIAL
Sistem pendukung yang dapat dihubungi: nenek dari ibu
Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
 Menyentuh X
X Memeluk X
X Berbicara X
X Berkunjung X
 Kontak mata X
Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Laki-Laki Pervaginam Lengkap
Lingkungan rumah:
Masalah sosial yang penting
(-) Kurangnya sistem pendukung (-) Lingkungan rumah yang
sosial kurang memadai
(-) Perbedaan bahasa (-) Keuangan
(-) Riwayat penyalahgunaan zat (-) Lain-lain sebutkan
adiktif (obat-obatan)

HIE | 4
F. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
Diagnosa medis : HIE
Tindakan Operasi :-
Tindakan medis : Intubasi endotracheal tube
Status nutrisi : ASI drip per OGT
Status cairan :
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan : observasi status neurologis, TTV
dan status oksigenasi
Hasil laboratorium :
Hasil
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
6/7/19 7/6/19 13/6/19 14/6/19
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1 16.5 15.2 H 12.0-14.0 g/dL
Hematokrit 35.6 48.6 45.6 31.0-59.0 %
Eritrosit 3.57 5.18 4.86 4.10-5.50 10^6/uL
Leukosit 9.23 9.00 12.72 H 5.00-13.50 10^3/uL
Trombosit 509 315 252 150-450 10^3/uL
MCV 99.7 93.9 93.9 H 73.0-89.0 fL
MCH 33.8 31.9 31.3 H 24.0-30.0 pg
MCHC 33.9 34.0 33.4 31.8-35.4 %
RDW 15.9 18.4 17.0 H 11.5-14.5 %
Neutrofil 47.46 55.47 87.42 H 39.30-73.70 %
Limfosit 37.52 31.51 9.38 L 18.00-48.30 %
Monosit 10.490 7.010 2.450 H 4.400-12.700 %
Eosinofil 3.880 5.370 0.450 L 0.600-7.300 %
Basofil 0.650 0.630 0.300 0.0-1.7 %
KIMIA
BUN 20.5 H 7-18 mg/dL
Albumin 3.3 3.4 3.4-5.0 g/dL
SGOT (AST) 594 H 0-50 U/L
SGPT (AST) 392 H 0-50 U/L
Kreatinin 0.25 H 0.60-1.30 mg/dL
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 140 133 L 135-155 mEq/L
Kalium (K) 4.4 5.8 H 3.5-5.5 mEq/L
Klorida (Cl) 99 95 94-111 mEq/L
IMUNOSEROLOGI
CRP Kualitatif 71.3 355 pg/mL
 Pemeriksaan penunjang :-
Lain-lain :-
G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : bayi koma
Kesadaran : S1
Tanda - Tanda Vital
Nadi (N) : 128x/menit
Suhu (T) : 37,2◦C
Rata respirasi (RR) : 40x/menit (terpasang CPAP)
Indikator Saat lahir Saat ini
Berat badan (gram) 3200
Panjang badan 46 50
Lingkar kepala 30 33
Lingkar perut 32 34
LILA 11 11
1. Reflek
Pasien tidak memiliki reflek primitif.
2. Kepala
Inspeksi: gambaran wajah simetris, mata tertutup, konjungtiva tidak anemis
dan pupil isokor, tidak ada jaringan parut pada leher.
Palpasi: fontanel anterior teraba lunak dan datar, sutura sagitalis tepat, molding
tidak ada caput succadenum dan chepalohematoma, tidak ada massa pada leher
3. Telinga Hidung Tenggorokan (THT)
Inspeksi: telinga normal, hidung bilateral, palatum normal
Palpasi: tidak ada massa pada kartilago telinga dan hidung, konsistensi mata
lunak
4. Mulut
Bibir kering, lidah kotor, terpasang ETT
5. Toraks
Inspeksi: tidak terdapat jejas, ekspansi paru kanan kiri simetris, iktus cordis
tidak tampak
Auskultasi: suara nafas vesikuler, suara jantung S1 dan S2, tidak ada murmur
Palpasi : tidak terdapat krepitasi
Perkusi : suara paru sonor, tidak ada pembesaran jantung
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena, tidak distensi

HIE | 6
 Auskultasi : bising usus 4x/menit
Perkusi : perut tidak kembung
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada respon nyeri (menangis)
7. Genital
Skrotum sudah turun dan diujung
8. Anus
Anus ada dan berfungsi dengan baik untuk defekasi
9. Ekstremitas
Semua bagian ekstremits tidak bergerak
10. Kulit
Edema anasarka, warna kulit badan normal, tidak kuning dan tidak ada lesi
11. Suhu
Pasien berada pada lingkungan inkubator
Suhu lingkungan/inkubator : 32,4◦C
Suhu kulit : 37,1◦C
Masalah keperawatan :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
c. Risiko syok sepsis
H. PENGOBATAN ATAU TERAPI MEDIKA MENTOSA
 O2 ventilasi mekanin mode spontan PIP 18/5 FiO2 40%
 Amino Acid 5% diberikan 13,3 cc/jam
 Imipenem 80 mg dalam 12 jam diberikan 16,1 cc/jam
 D 12,5 + NS ¼ diberikan 6,1 cc/jam
 Caffeine diberikan 20 mg/24 jam PO
 Phenobarbital 5 mg/kg/hari diberikan 16 mg/12 jam PO
 Fluconazole 40 mg/24 jam diberikan setiap selasa dan jumat
 Dexamethason 0,3 g/ 8 jam IV

I. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

By. Ny. SE, JK perempuan/usia 29 hari. Pasien rujukan PKM Wangon, dengan
asfiksia, bayi lahir spontan dari ibu usia 30th, P2A0, Usia kehamilan 39 minggu,
riwayat air ketuban bercampur mekonium, BBL 3200gr, bayi lahir tidak
langsung menangis, dilakukan resusitasi kemudian bayi menangis merintih,
Afgar Score 6/7/8, suction (+) meconium. Kondisi saat ini, KU lemah, terpasang
ET Ventilator mode spontan, FiO2 40% SpO2 >90%. Gerakan kurang aktif,
letargi (+), HR 156x/mnt, RR 59x/mnt, Down score 6-7. ASI per-OGT,
Kebutuhan NGT 15cc/3jam dri. ET sering pluging, ronchi +/+.

HIE | 7
J. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS: - Benda asing Ketidakefektifan
DO: di jalan napas bersihan jalan nafas
- Riwayat asfiksia ketuban bercampur
meconium
- Terpasang ET, VM spontan, FiO2 40%
SaO2 >90%
- Ronchi +/+, ET Sering Pluging
- Suction (+)

DS: - Ketidakefektifan
DO: perfusi jaringan
- Pasien letargi serebral
- Gerakan kurang aktif
- Down score 6-7
- SaO2> 95%

DS: Risiko syok sepsis

DO:
- Riwayat asfirasi ketuban bercampur
mekonium

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya benda
asing di jalan nafas.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
3. Risiko syok: sepsis berhubungan dengan

HIE | 8
 L. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC Rasional
1 Domain Setelah dilakukan tindakan asuhan Nic:
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan 1. Berikan O2 FiO2 40%, Venti mode 1. Jumlah O2 disesuaikan dengan
Kelas kepatenan jalan napas adekuat dengan kriteria spontan kebutuhan
sebagai berikut. 2. Posisikan bayi untuk memaksimalkan 2. Memaksimalkan inspirasi dan
Kode: NOC: Status Pernapasan: kepatenan jalan ventilasi
ekspirasi
napas 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Membantu memudahkan
DIAGNOSA 4. Keluarkan sekret dengan suction
Skala Skala pengeluaran sekret
Ketidakefektifan bersihan Indikator 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
awal tujuan 4. Membantu dalam pengeluaran
jalan nafas berhubungan suara tambahan
1. Frekuensi 3 4 sekret
dengan adanya benda 6. Monitor status hemodinamik, Monitor
napas
asing di jalan nafas. respirasi dan status O2 5. Memonitor adanya penumpukan
2. Irama napas 3 4
Ditandai dengan 7. Berikan antibiotik : sekret
3. Kedalaman
DO: Imipenem 80mg/12jam, fluconazol 6. Adanya peningkatan respirasi
inspirasi 2 3
- Penurunan suara nafas 40mg/24jam diberikan setiap selasa memungkinkan penanganan
4. Suara
- Orthopneu dan jumat lanjut
auskultasi 3 4
- Cyanosis 8. Pertahankan hidrasi yang adekuat
napas 7. Meminimalisasi infeksi
- Kelainan suara nafas untuk mengencerkan sekret
Keterangan: 8. Hidrasi adekuat memungkinkan
(rales, wheezing)
1: deviasi berat dari kisaran normal sekret mudah keluar
- Produksi sputum
2: deviasi cukup berat dari kisaran normal
- Perubahan frekuensi
3: deviasi sedang dari kisaran normal
dan irama nafas
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak deviasi dari kisaran normal
2 Domain Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Monitor TTV 1.
selama 3x24 jam diharapkan pasien memenuhi 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
Kelas kriteria seperti: ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
1. NOC : status neurologi 3. Monitor tonus otot pergerakan
Kode 4. Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
DIAGNOSA 5. Catat perubahan pasien dalam
Skala Skala
Ketidakefektifan perfusi Indikator merespon stimulus
awal tujuan
jaringan serebral 6. Monitor status cairan
1. Kelesuan 3 4 7. Pertahankan parameter hemodinamik
2. Penurunan 8. Tinggikan kepala 0-45o tergantung
tingkat pada konsisi pasien dan order medis
kesadarn 2 3

Keterangan
1: deviasi berat dari kisaran normal
2: deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal

HIE | 10
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl Jam Dx Implementasi Respon Paraf
1. Rabu,12 Juni 08.00 1,2,3 Pengkajian
2019 Pemeriksaan fisik
11.00 1  Memposisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi S: -
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan O:
 Monitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan status - SaO2 94, RR on venti mode spontan
O2 FiO2 40%
- Ronchi (+/+)
2  Memonitor TTV (nadi, RR) S: -
 Memonitor tonus otot pergerakan bayi O:
 Memonitor tekanan intrkranial dan respon nerologis - Nadi x/mnt
 mengobeservasi perubahan pasien dalam merespon - Motorik lemah
stimulus - Letargi (+)
 Memonitor status cairan - Suhu °C
 meninggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien - ASI per OGT drip 15cc/3jam
dan order medis - Gumoh (-)

2 Kamis, 13 00.30 1  Mengkaji pasien S:

Juni 2019  Suction O:
 Reintubasi - SpO2 <60%
- Apnoe
09.00 1,2  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan S: -
 Memonitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan O:
status O2 - SaO2 97%, RR on venti mode ganti
 mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk Auto Control PIP 18, PEEP 5, FiO2
mengencerkan sekret 50%
 Suction K/P - Ronchi (+/+)
- Lab Hb 15,2, HCT 45,6, CRP 355
- Pucat (+)
- Keb cairan 512ml/24jam

2  Memonitor tonus otot pergerakan bayi S: -

 Memonitor tekanan intrkranial dan respon nerologis O:
- Nadi x/mnt

HIE | 11
  mengobeservasi perubahan pasien dalam merespon - Motorik lemah
stimulus - Letargi (+)
 meninggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien - Suhu °C
dan order medis - ASI per OGT drip 15cc/3jam
- Gumoh (-)
3 Jumat, 14 Juni 1  memposisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi S: -
2019  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan O:
 Memonitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan - SaO2 94, RR on venti mode pc
status O2 spontan FiO2 40%, Pi 20, PEEP 5
 Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk - Ronchi (+/+)
mengencerkan sekret
2  Memonitor TTV (nadi, RR) S: -
 Memonitor tonus otot pergerakan bayi O:
 Memonitor tekanan intrkranial dan respon nerologis - Nadi x/mnt
 Mengobeservasi perubahan bayi dalam merespon stimulus - Motorik lemah
 Memonitor status cairan - Letargi (+)
 Mempertahankan parameter hemodinamik - Suhu °C
- ASI per OGT drip 15cc/3jam
 Meninggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
- Gumoh (-)
dan order medis

HIE | 12
N. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/ Diagnosa Evaluasi (SOAP)

Tanggal/Jam keperawatan
1. Rabu/14-6-19 Bersihan jalan nafas S: -
13.00 WIB tidak efektif O:
berhubungan dengan - Riwayat asfiksia ketuban bercampur meconium
adanya benda asing di - Terpasang ET, VM spontan, FiO2 40% SaO2 95%
jalan nafas - Ronchi +/+,
- ET masih Sering Pluging
- Suction (+)

A: masalah ketidakefektivan bersihan jalan napas

belum teratasi
Skala Skala Skala
Indikator
awal tujuan akhir
- Frekuensi 2 4 3
napas
- Irama napas 3 4 3
- Kedalaman
inspirasi 2 3 3
- Suara
auskultasi 3 4 4
napas

P: intervensi dilanjutkan
- Berikan O2 FiO2 40%, Venti mode spontan
- Posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Suction K/P
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Monitor status hemodinamik, Monitor respirasi dan
status O2
- Berikan antibiotik :
- Imipenem 80mg/12jam, fluconazol 40mg/24jam
diberikan setiap selasa dan jumat
- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
2. Rabu/14-6-19 Ketidakefektifan perfusi S: -
13.00 WIB jaringan serebral O:
- Pasien letargi
- Gerakan kurang aktif
- Down score 6-7

A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

belum teratasi
Skala Skala Skala
Indikator
awal tujuan akhir
- Kelesuan 3 4 4
- Penurunan
tingkat
kesadarn 2 3 3

HIE | 13
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
- Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
- Monitor tonus otot pergerakan
- Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
- Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
- Monitor status cairan
- Pertahankan parameter hemodinamik
- Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis

HIE | 14