LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY.

A DENGAN CHRONIC
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG IGD RSUD BANYUMAS

Disusun untuk memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gadar Kritis

ANIS KHOIRIYAH

I4B018049

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2019
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama mahasiswa : Anis Khoiriyah

NIM : I4B018049
Ruangan : IGD

A. PENGKAJIAN
Tanggal : Rabu, 3 Juli 2019
Jam : 09.10

I. Identitas Klien
Nama : Ny.A
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangasa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Limbasari, RT 01/01, Bobotsari
Diagnosa Medis : Chronic Heart Failure
No RM : 883320

II. Pengkajian Primer

A. Air Way
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada trauma cervikal atau fraktur wajah,
tidak ada suara nafas tambahan.
B. Breathing
Inspeksi: Frekuensi nafas 45x/menit, SpO2 = 94%, pergerakan dada simetris,
tidak ada tanda jejas, pasien bernapas menggunakan otot alat bantu
perapasan, Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Perkusi : sonor. Auskultasi : irama
teratur, suara nafas vesikuler. Pasien mengatakan sesak nafas
C. Circulation
Teraba nadi 82x/menit, teratur, denyutan kuat, tekanan darah 150/100 mmHg,
suhu 36,20 C, ektremitas hangat, terdapat edema pada ekstremitas bawah,
CRT < 2 detik, tidak ada perdarahan, kulit lembab
D. Disability
GCS E4 M6 V5
Pupil berespon tehadap cahaya
Kekuatan otot: tka 5, tki 5, kka 5, kki 5
 E. Exposure
Tidak terlihat adanya tanda perdarahan di seluruh bagian tubuh pasien,
tidak ada lebam ataupun lesi, terlihat adanya edema di ekstremitas bawah

F. Folley Cateter
Pasien membutuhkan folley cateter karena mendapat terapi furosemid
Pasien dapat BAK dengan lancar, pasien mengatakan tidak ada nyeri saat
BAK

G. Gastric Tube
Tidak terlihat tanda fraktur basis crani seperti ottorhea, battle sign dan
raccoon eyes
Pasien masih dapat makan dan minum melalui mulut
H. Heart Monitor
Pasien telah dilakukan EKG

I. Imaging
Pasien telah dilakukan rontgen thorax. Hasilya menujukkan bahwa
terdapat cardiomegali, bronkopneumonia dan susp effusi pleura

III. Pengkajian Sekunder.

A. Anamnesa
Menggunakan metode SAMPLE :
S: Pasien mengatakan sesak nafas sejak 7 hari yang lalu
A: pasien mengatakan tidak ada alergi makanan ataupun obat obat tertentu
M: Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tertentu
P: pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes sejak 10
tahun yang lalu
L: pasien mengatakan makan sedikit nasi sejak tadi pagi
E: pasien mengatakan tiba-tiba sesak nafas sejak 7 hari yang lalu disertai lemas

B Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)

1. Kepala
Inspeksi: bentuk kepala simetris atau proporsional, rambut sebagian sudah
beruban, tidak rontok dan tidak terdapat lesi dan kulit bersih.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
 2. Leher
Inspeksi: Tidak ada deviasi leher, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi: Arteri carotid teraba kuat, tidak ada nyeri tekan di leher dan tidak
teraba masa di leher
3. Dada
 Paru
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, irama reguler
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : bunyi paru sonor
Auskultasi : bunyi vesikuler di kedua lapang paru
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : bunyi jantung pekak
Auskultasi : suara S1 diikuti S2
4. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat luka bekas operasi
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
Perkusi : suara timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak teraba distensi
5. Pelvis
Tidak ada deviasi pelvis, tidak terapat nyeri , lesi, tumor ataupun fraktur di
pelvis
6. Ektrimitas
Ektremitas teraba hangat, tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat fraktur di
ekstremitas atas dan bawah, terdapat edema di ektremitas bawah.
5 5
5 5

7. Punggung
Tidak terlihat adaya deviasi, fraktur, lesi, dan tumor. Tidak terdapat nyeri
di punggung

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah (1 Juli 2019)
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
1. Hemoglobin 10 g/dL 12,00 – 16,00
2. Leukosit 4,72 103/uL 5,00 – 13,50
3. Trombosit 437 103/uL 150 - 450
4. Hematokrit 32,5 % 33 - 45
 5. Eritrosit 3,93 106/uL 4,10 – 5,50
6. MCH 25,4 pg/cell 24,0 – 30,0
7. MCHC 30,7 % 31,8 – 35,4
8. MCV 82,7 fL 80-100
9. RDW 15,6 % 11,5-14,5
10. Limfosit 7,0 % 18,00 – 48,30
Kimia
11. SGOT 40 U/L 0-35
12. SGPT 19 U/L <31
13. Ureum 153 g/dL 15-40

2. EKG

Keterangan:
- Pelebaran interval QT
- Interior infraction

D. Therapi
1. Injeksi
Nama obat Dosis Kegunaan Rute pemberian
Omeprazole 2 x 40 mg Menurukan asam lambung IV
Furosemide 2 x 10 mg Diuretik, untuk IV
mengurangi penumpukan
cairan
Ceftriaxone 2 x 1 gr Antibiotik IV
Ketorolac 2 x30 mg Analgetik, utuk IV
menurunkan nyeri

2. Cairan
NaCl 0,9% 10 tpm
III. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
S : - pasien mengatakan Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
sesak nafas nafas
O: - pasien terlihat sesak
nafas, RR 45 x/menit,
dispnea, pasien bernafas
menggunakan otot bantu
pernafasan
S: pasien mengatakan sesak Gangguan mekanisme Kelebihan volume
nafas regulasi cairan
O: terlihat edema pada
ekstremitas bawah, dispnea,
Hb 10 g/dL, Hematokrit
32,5%

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi ditandai dengan pasien terlihat
sesak nafas, RR 45 x/menit, dispnea, pasien bernafas menggunakan otot
bantu pernafasan
2. Kelebihan volume cairan b.d ganguan mekanisme regulasi ditandai dengan
terlihat edema pada ekstremitas bawah, dispnea, Hb 10 g/dL, Hematokrit
32,5%

V. RENCANA KEPERAWATAN
NO NOC NIC RASIONALISASI
DIAGNOSA Tujuan Intervensi
1 Ketidakefekt Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
ifan pola keperawatan selama 1x8
1. Posisikan pasien semi 1. Untuk memaksimalkan
nafas b.d jam, diharapkan
fowler. potensial ventilasi
hiperventilas ketidakefektifan pola nafas
2. Auskultasi suara nafas, 2. Memonitor kepatenan
i teratasi dengan indikator:
catat hasil penurunan jalan napas.
daerah ventilasi atau 3. Memonitor respirasi
tidak adanya suara dan keadekuatan
Status pernafasan
adventif oksigen.
Indikator A T
3. Monitor pernapasan 4. Menjaga keadekuatan
Frekuensi 2 4 dan status oksigen ventilasi
pernafasan yang sesuai 5. Meningkatkan
Irama 2 4 4. Mempertahankan jalan kebutuhan oksigen
pernafasan napas paten 6. Menjaga aliran
Kedalaman 2 4 5. Kolaborasi dalam oksigen untuk
inspirasi pemberian terapi mencukupi kebutuhan
Penggunaa 2 4 oksigen. oksigen pasien
n otot 6. Monitor aliran oksigen 7. Memonitor keadaan
bantu nafas 7. Monitor pola nafas: pernapasan klien.
bradypnea, tachypnea,
Keterangan:
 1: deviasi berat dari hiperventilasi, respirasi
kisaran normal kussmaul, respirasi
2: deviasi cukup berat dari cheyne-stokes dll
kisaran normal
3: deviasi sedang dari
kisaran normal
4: deviasi ringan dari
kisaran normal
5: tidak ada deviasi

2 Kelebihan Setelah dilakukan asuhan Manajemen cairan Manajemen cairan

volume keperawatan selama 1x8
1. Monitor hasil 1. Peningkatan BUN dan
cairan b.d jam diharapkan kelebihan
laboratorium yang penurunan hematokrit
ganguan volume cairan teratasi
relevan dengan retensi menunjukkan adanya
mekanisme dengan indikator:
cairan (peningkatan retensi cairan
regulasi
BUN, penurunan 2. Memonitor
Keseimbangan cairan
hematokrit) perkembangan pasien
Indikator A T
2. Monitor tanda-tanda 3. Edema merupakan
Tekanan darah 2 3 vital pasien indikasi adanya
Edema perifer 2 3 3. Monitor indikasi kelebihan cairan
Hematokrit 2 3 kelebihan 4. Pemberian terapi IV
cairan/retensi (edema) isotonic untuk mengatasi
Keterangan: 4. Berikan terapi IV kelebihan volume cairan
1: sangat terganggu yang ditentukan 5. Diuretic dapat mengatasi
2: banyak terganggu 5. Berikan diuretik yang kelebihan cairan
3: cukup terganggu diresepkan
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

VI. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM Dx IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON
TANGGAL
1 Selasa, 25 09.20 Ketidake  Memposisikan pasien semi S: pasien mengatakan lebih
Juni 2019 fektifan fowler. nyaman dan sesak berkurang
pola O: pasien terlihat ebih nyaman
nafas b.d
hipervent  Auskultasi suara nafas O: terdengar suaran nafas
ilasi vesikuler

 Memonitor pernapasan dan O: RR 45 x/menit, SpO2 94%

10.00 status oksigen
 Mempertahankan jalan O: tidak ada hambatan jalan
napas paten nafas

10.10  Kolaborasi dalam O: pasien diberikan oksigen

pemberian terapi oksigen. nasal kanul 4 lpm

 Memonitor aliran oksigen O: aliran oksigen baik

10.30 O: pola nafas takipnea
 Memonitor pola nafas
 2 Kelebiha  Memonitor hasil O: Hb 10 g/dL, Hematokrit
11.00 n volume laboratorium yang relevan 32,5%
cairan dengan retensi cairan
b.d (peningkatan BUN,
ganguan penurunan hematokrit)
09.10 mekanis  Memonitor tanda-tanda vital O: nadi 82 kali/menit, TD
me pasien 150/100 mmHg, RR 45
regulasi kali/menit, suhu 36,20C
10.15  Memonitor indikasi O: terlihat adanya edema pada
kelebihan cairan/retensi ekstremitas bawah
(edema)
11.15  Memberikan terapi IV NaCl O: diberikan NaCl 0,9% 10 tpm
0,9%
 Memberikan furosemide 10 O: diberikan furosemide 10 mg
mg

VII. EVALUASI
Hari/Tanggal:
JAM Dx EVALUASI
20.00 Ketidakefektif S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang
an pola nafas O: RR 40 x/menit, pasien masih menggunakan otot bantu pernafasan
b.d A: masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
hiperventilasi
Status pernafasan
Indikator A T S
Frekuensi 2 4 3
pernafasan
Irama 2 4 3
pernafasan
Kedalaman 2 4 2
inspirasi
Penggunaa 2 4 2
n otot
bantu nafas

Keterangan:
1: deviasi berat dari kisaran normal
2: deviasi cukup berat dari kisaran normal
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi

P: lanjutkan intervensi
- Memposisikan pasien semi fowler.
- Auskultasi suara nafas
- Memonitor pernapasan dan status oksigen
- Mempertahankan jalan napas paten
- Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen.
- Memonitor aliran oksigen
- Memonitor pola nafas
19.00 Kelebihan S:-
volume cairan O: edema di ekstremitas bawah berkurang, TD 150/90 mmHg, HT 32,5%
b.d ganguan A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
mekanisme
regulasi Keseimbangan cairan
Indikator A T S
Tekanan darah 2 3 2
Edema perifer 2 3 2
Hematokrit 2 3 2

Keterangan:
1: sangat terganggu
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

P: lanjutkan intervensi
- Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(peningkatan BUN, penurunan hematokrit)
- Memonitor tanda-tanda vital pasien
- Memonitor indikasi kelebihan cairan/retensi (edema)
- Memberikan terapi IV NaCl 0,9%
- Memberikan furosemide 10 mg