ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY.NY. S DENGAN BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH )

DI RUANG NEORISTI RSUD Dr.R.SOEDJATI SOEMODIARDJO

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama bayi :By.Ny.S
Tanggal lahir : 05 Maret 2023
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 0 th, 0 bl, 0 hr
Ruang : Neoristi
Kelahiran : Tunggal
Tgl MRS : 05 Maret 2023
Tanggal pengkajian : 08 Maret 2023
Diagnosa medis : A Preterm, BBLR, Gg Nafas
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ibu : Ny. S Nama ayah : Tn. H
Umur ibu :28 tahun Umur ayah :33 Tahun
Pekerjaan ibu : IRT Pekerjaan ayah: wiraswasta
Alamat : asemrudung Agama : Islam
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Riwayat kehamilan
Ibu :G1 P1 A0
BB :65 kg
Kehamilan :28 minggu
TB :155 cm
Pemeriksaan antenatal normal teratur, sejak kehamilan 4 minggu
Komplikasi / penyakit kehamilan tidak ada
Kebiasaan makanan ibu nasi, lauk, sayuran
Tidak merokok
Tidak mengkonsumsi jamu
Tidak minum obat
Pemeriksaan terakhir
Hb : 12,4
Darah :0
Gula darah :-
Pernah mendapatkan terapi :-
Alergi obat :-
2. Riwayat kehamilan
 Pasien lahir dari ibu G1 P1 A0 secara SC, sebelum hamil ibu rutin
periksa kehamilan kebidan 6X, saat hamil ibu tidak memiliki
riwayat sakit menular, selama kehamilan ibu pasien mengkonsumsi
vitamin dan tablet zat besi.

D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan utama : keluarga pasien mengatakan
pasien lahir tidak menangis
b. Riwayat penyakit sekarang : keluarga pasien mengatakan lahir
secara SC dan tidak langsung menangis, keadaan lemah dengan
BB 1300 gr pada tanggal 05 Maret 2023 pukul 13.40. kemudian
bayi dipindahkan ke ruang neoristi untuk dilakukan penanganan
lebih lanjut.
2. Riwayat keperawatan sebelumnya
a. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular, dan tidak
mempunyai alergi selama kehamilan
b. Imunisasi yang di harapkan
Imunisasi TT 5X
3. RIWAYAT KELUARGA
a. Riwayat penyakit
Genogram

Keterangan
: laki-laki

: perempuan

:pasien
4. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Tahap pertumbuhan
BB lahir : 1300gram BB sekarang :1300gram
 LK :29 cm LK :29 cm
Lingkar abdomen : 27 cm lingkar abdomen :27
cm
Panjang badan :48 cm panjang badan :48 cm

Tahap perkembangan
a. Psikososial
Bayi masih bergantung pada orang tua
b. Psikoseksual
Tahap oral mendapat kesenangan melalui mulut
c. Kognitif
Bayi dapat melihat dan mendengar suara,

Kebutuhan dasar
a. Nutrisi : bayi Ny. S mendapatkan ASI/PASI 10cc
b. Eliminasi : bayi Ny.S terdapat bising usus positif,
fases berwarna hitam, lunak
c. Istirahat tidur :bayi Ny.S 16-27 jam
d. Personal hygiene : bayi Ny.S mendapatkan perawatan
diruang anak dengan BBL 1300 gram, mandi 2x sehari, pagi
dan sore, mengganti pakaian 2x pada pagi dan sore
5. Pengkajian fisik
a. Tanda-tanda vital
Nadi : 128x/mnt suhu : 34 ֠c
Pernafasan : 40x/mnt TD :-
CRT :< 3 detik SPO :95%
b. Pemeriksaan fisik
 Kulit : berwarna pucat kebiruan
 Kepala : simetris, LK 29cm, kulit kepala bersih
 Mata : simetris, sklera tidak ikterik, sudah
mampu membuka mata
 Hidung : simetris, tidak ada secret, septum utuh,
menggunakan alat bantu nafas CPAP
 Telinga :simetris, daun telinga berbentuk
sempurna
 Mulut/lidah : bibir simetris, reflek menelan menurun,
sianosis perioral (-)
 Leher :simetris, tidak ada kelenjar tiroid
 Dada
inspeksi :lectus abdomen, tali pusat berwarna Hitam
palpasi :tulang rusuk lunak, ictus cordis di ics 4
perkusi :pekak
auskultasi : denyut jantung rata-rata 120-160/menit
 Paru-paru
inspeksi : simetris, tidak ada lesi, perkembangan dinding
dada kanan kiri sama, RR 40x/menit, bayi mengalami
retraksi
palpasi : simetris kanan kiri
perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
 Abdomen
Palpasi : penonjolan abdomen, tali pusat berwarna kuning
kehijauan
Perkusi : tidak ada pembengkaan kapiler
Auskultasi: peristaltic usus dapat dimulai 6-12 jam, setelah
kelahiran
 Anus : terdapat anus, pengeluaran mekomium berwarna
hitam lembek
 Genetalia : terdapat labia minora, vagina berlubang
 Ekstermitas : ekstermitas dapat bergerak bebas, ujung jari
tampak kebiruan, jumlah jari komplit, kaki samapanjang,
lipatan paha kanan kiri simetris
 Reflek :
a) Sucking (mengisap)
Menghisap bayi menoleh kepala kearah stimulus
lemah, reflek mengisap tidak ada
b) Palmar grasping (menggenggam)
Reflek menggenggam ada tapi lemah
c) Tonic neck (leher)
Reflek tonus leher lemah
d) Rooting (mencari)
Reflek roting ada ditandai dengan bayi menoleh saat
tangan ditempelkan
e) Moro (kejut)
Reflek ekstermitas bawah dan atas gerak aktif
f) Babin sky
 Reflek bayi ada ditandai dengan menggerakkan telapak
kaki
g) Gallant (punggung)
Reflek punggung ada
h) Swallowing (menelan)
Reflek menelan tidak ada karena terpasang OGT
i) Plantar grasping (telapak kaki)
Reptur plantar grasping ada ditandai dengan
pergerakan bayi aktif, bayi menggerakkan kakinya
c. Riwayatnilai APGAR

1 menit 5 menit 10 menit

Denyut jantung 2 2 2
Pernafasan 2 2 2
Tonus otot 2 2 2
Peka rangsang 1 1 2
warna 2 2 2
Interprestasi =Actifity 2, pulse 2, grimace 1, appearance, RR 1=8

d. Down Score

Skor 0 1 2 hasil
frekuensi <60 60-80 >80 0
Sianosis - Menghilang dengan Perlu 1
oksigen 40% oksigen
80%
Retraksi Sedang Berat 1
Merintih - Minimal Jelas 1
Aliran Baik Menurun Sangat 1
udara jelek
Down score = 5 (gawat nafas)
Interprestasi hasil
Skor<4 (tidak ada gawat nafas)
skor 4-7 (gawat nafas)
Skor>7 (ancaman gagal nafas (pemeriksaan gas darah harus
dilakukan )
e. Kramer Test = 5.99
f. Resiko jatuh= resiko rendah resiko tinggi
g. Pengkajian nyeri neonatal infant pain scale (NIPS)

PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi wajah 1
 Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang
Meringis tegang

Menangis 2
Berteriak kencang, menaik, melengking terus-
Menangis keras menerus

Pola pernafasan 1
Peubahan pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak,
pernafasan nafas tertahan

Lengan 0
Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak
Relaks atau terikat sekali-sekali

Kaki 0
Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak
Relaks atau terkait sekali-sekali

Keadaan kesadaran 1

Rewel Terjaga, gelisah dan meronta-ronta

Interprestasi hasil : nilai 5 (tidak nyeri :<3, nyeri>3)

h. Ballard score :……=……mimggu
Kulit : (1) licin, merah muda, vena membayang
Lanugo : (2) menipis
Garis telapak kaki: (2) garis-garis merah tipis
Payudara : (1) areola datar
Mata/telinga : (2) pinna bergelombang baik, lembek tapi siap
prekoil
Genetalia pria : (1) testis dikanal bagian atas, rugae jarang

Maturitas neuromuscular score : nilai 10 = 28 minggu

Postur : (2)
Jendela pergelangan tangan :(0)
Gerakan lengan membalik : (4)
Sudut poplitea : (1)
Tanda selempang : (1)
Lutut ke telingan : (2)
i. Pemeriksaan penunjang
Nama :By.Ny.S Ruang : Neoristi
Umur : 0 th, 0 bl, 0 hr Dx. : Preterm, BBLR, gg nafas
Pemeriksaan dilakukan pada hari minggu, 05 maret 2023 pukul
16:54
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Haemoglobin 20.3 g/dL 15,2-23.6
Leukosit 24080 /uL 9400-34000
Trombosit 340000 /uL 217000-497000
Eritrosit 5.60 106/uL 4-6.8
Basofil 0 % 0-1
N.batang 0 % 3-5
N.segmen 75 % 17-60
Limfosit 13 % 20-70
Monosit 11 % 1-11
Eosinofil 1 % 1-5

KIMIA KLINIK
Gula Darah 66 Mg/dL 30-60
Sewaktu

j. Terapi
Infus umbilical D10% 5 tpm
Ampicilin 2x60 mg
Gentamicin 1x6 mg
CPAP PEEP 6 F102 30%
I. Analisa Data

No Hari /Tgl Data Fokus Diagnosa TTD

1. Rabu, 08 maret Ds : - Pola Napas Tidak
2023 Do :klien lahir Efektif (D.0005
tidak menangis.
Ku lemah,
terpasang infus
umbilical 5 tpm.
Terpasang oksigen
2liter CPAP
Sianosis +
Retraksi dada +
S: 34 C
N: 128x/menit
RR: 40x/menit
Spo2:95%

2. Rabu, 08 maret Termoregulasi Tidak

2023 Ds :- Efektif (D. 0149
Do: S: 34 C
N: 128x/menit
RR: 40x/menit
Spo2:95%

II. DiagnosaKeperawatan

No Hari /Tanggal Diagnosa TTD

1. Rabu, 08 maret 2023 Pola Napas Tidak Efektif
(D.0005

2. Rabu, 08 maret 2023 Termoregulasi Tidak Efektif (D.

0149
III. IntervensiKeperawatan

No Hari /Tgl SLKI SDKI TTD

1. Rabu, 08 Setelah diberikan tindakan Observasi
maret keperawatan 3x24 jam  Memonitor pola nafas
2023 diharapkan pola napas (frekuensi, kedalaman,
membaik dengan criteria usaha nafas)
hasil :  Memonitor bunyi nafas
1. Frekuensi pernapasan tambahan (misalnya
membaik. gurgling, mengi,
2. Kedalaman napas wheezing, ronchi kering)
membaik.  Monitor sputum (jumlah,
3. Pola napas membaik warna, aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-
tilt dan chin lift (jaw trust
jika dicurigai trauma
servikal)
 Posisi semi flowler atau
flowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigenasi
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
2. Rabu, 08 Setelah diberikan tindakan Observasi
maret keperawatan 3x24 jam  Monitor suhu sampai
2023 diharapkan termoregulasi stabil (36,5-370C)
membaik dengan criteria  Monitor suhu tubuh tiap 2
hasil : jam jika perlu
1. Suhu tubuh membaik.  Monitor tekanan darah,
2. Suhu kulit membaik. frekuensi pernafasan dan
nadi
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia atau
hipertermia
Terapeutik
 Pasang alat pemantau
suhu continu, jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi yang adekuat
 Gunakan matras
penghangat, slimut hanyat,
dan penghangat ruangan
untuk menaikan suhu
tubuh jika perlu
 Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karna terpapar
udara dingin
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu
IV. Implementasi

No Hari Tindakan ResponHasil TTD

/Tgl/Jam
1. Rabu, 08 Operan jaga Ds: -
maret 2023 Monitor ku bayi Do: bayi kurang aktif dan
07.15 Memantau bayi terpasang CPAP
dengan bedset N; 137x/mnt, RR: 77
x/mnt, SPO: 99%,
pernafasan reguler
08.00 Merawat bayi di Ds:-
incubator Do: perawatan sudah
Merawat bayi dengan dilakukan, mukosa mulut
CPAP lembab, OGT bersih, BAB
Melakukan oral 2x sehari hitam lembek
hgyine
Merawat OGT
Mengganti Popok
11.30
Memonitor vital sign Ds:-
Do: S: 36.7 C, N;
164x/mnt, RR: 38 x/mnt,
SPO: 95%
12.00
Memberikan injeksi iv Ds:-
neokaf 1,3 cc/jam Do: obat berhasil
dengan srigh pump dimasukkan
13.30
Memonitor vital sign Ds:-
Do: S: 36.2 C, N; 145
x/mnt, RR: 47 x/mnt, SPO:
95%
2. Kamis, 09 Merawat bayi di Ds:-
maret 2023 incubator Do: perawatan sudah
08.00 Merawat bayi dengan dilakukan, bayi tampak
CPAP tenang
Melakukan oral
hgyine
Mengganti Popok
Memantau perawatan
bayi
09.00 Ds:-
Memberikan diet
sonde asi 5 cc Do: asi berhasil
dimasukkan lewat OGT
11.00 Ds:-
Memberikan diet Do: asi berhasil
sonde asi 5 cc dimasukkan lewat OGT

12.00 Ds:-
Monitor vital sign Do: S: 35,8 C, N;
153x/mnt, RR: 64 x/mnt,
SPO: 95%
13.00 Ds:-
Memberikan diet Do: asi berhasil
sonde asi 5 cc dimasukkan lewat OGT
13.30
Ds:-
Memasang fototerapi
Do: bayi diberikan
2x24 jam tanpa nomor
fototerapi
Jumat, 10 Memberikan diet Ds:-
maret 2023 sonde asi 10 cc Do: asi berhasil
07.00 dimasukkan lewat OGT

08.00 Mengatur posisi tidur Ds:-

Operan jaga dan Do:kurang aktif dirawat
memantau pasien diinkubator terpasang
lampu foto terapi
N: 140 x/mnt
RR:32 x/mnt
SPO: 93%
09.00 Memantau perawatan Ds:-
Merawat pasien Do: perawatan sudah
diinkubator dilakukan, suhu incubator
Merawat OTG 300 C
Melakukan oral
hygine
Member diit sonde 10
cc
Mengganti popok
11.00
Memberikan diet Ds:-
sonde asi 10 cc Do: asi berhasil
dimasukkan lewat OGT
12.00
Monitor vital sign Ds:-
Do: S: 36,2 C, N;
153x/mnt, RR: 64 x/mnt,
 SPO: 95%
13.00
Memberikan diet Ds:-
sonde asi 10 cc Do: asi berhasil
dimasukkan lewat OGT
V. Evaluasi Keperawatan

No Hari /Tgl/Jam Evaluasi TTD

1. Rabu, 08 maret S : -
2023 O :pasien kurang aktif, terpasang CPAP, S:
14.00 36.7 C, N; 164x/mnt, RR: 38 x/mnt, SPO:
95%.
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
 Berikan oksigenasi
 monitor pola nafas
2.
S:-
O : S: 36.7 C, N; 164x/mnt, RR: 38 x/mnt,
SPO: 95%, akral tidak dingin, kulit
kemerahan, BB: 1300 gr, dirawat diinkubator
dengan S: 320C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
 Monitor warna dan suhu kulit
1.  Pasang alat pemantau suhu continu
Kamis, 09
maret 2023 S:-
14.00 O : pasien kurang aktif, terpasang CPAP, S:
35,8 C, N; 130x/mnt, RR: 40 x/mnt, SPO:
90%, retraksi dada ada
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
 Berikan oksigenasi
2.  monitor pola nafas

S:-
O : S: 35,8 C, N; 130x/mnt, RR: 40 x/mnt,
SPO: 90%, ada sianosis
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Pasang alat pemantau suhu continu
1 Jumat, 10
maret 2023
14.00 S:-
O : pasien kurang aktif, terpasang CPAP, S:
36,2 C, N; 145x/mnt, RR: 45 x/mnt, SPO:
94%, pernafasan regular, retraksi ada
 A : Masalah belum teratasi
2 P : Pertahankan Intervensi
 Berikan oksigenasi
 monitor pola nafas

S:-
O : S: 36,2 C, N; 145x/mnt, RR: 45 x/mnt,
SPO: 94%, ada sianosis
A : Masalah belum teratasi
P : lanjut Intervensi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Pasang alat pemantau suhu continu