BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

a. Inisial Klien : Ny.J

b. Alamat : Koto Tuo Salimpaung

c. Pekerjaan : IRT

d. Agama : Islam

e. Suku Bangsa : Kutiani

f. Status Perkawinan : Kawin

g. Pendidikan Terakhir : SD

h. Nama Suami : Tn.A

i. Umur : 46 tahun

j. Pekerjaan : Tani

k. Pendidikan Terakhir : SMP

2. Data Umum Kesehatan

a. BB/TB : 58 Kg

b. BB sebelum hamil : 48 Kg

c. Masalah kesehatan khusus: Tidak ada

d. Obat-obatan : Vitamin B

e. Alergi (obat/makanan/dll): Ikan asin

 f. Diet khusus : Tidak ada

g. Menggunakan : Tidak ada penggunaan gigi palsu,

kaca mata, lensa kontak dan alat

bantu dengar

h. Frekuensi BAK : 8 kali/hari

i. Frekuensi BAB : 1 kali/hari

j. Kebiasaan waku tidur : Tidur malam (21-00 s.d 05.00 WIB)

Tidur siang (13.00-14.00 WIB)

3. Data Umum Obstetri

a. Kehamilan sekarang : Direncanakan

b. Status obstetrikus : G4 P3 A1 H3

c. Usia kehamilan : 37-38 minggu

d. HPHT : 5 Maret 2016

e. Taksiran partus : 12 Desember 2016

f. Jumlah anak :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Umur

1 Laki-Laki Normal 2500 gram 10 tahun

2 Laki-Laki Normal 2600 gram 8 tahun

3 Abortus - - -

g. Mengikuti kelas prenatal : Iya

h. Jumlah kunjungan ANC : 8 kali

 i. Tempat periksa ANC : Puskesmas dan diperiksa oleh bidan

j. Masalah kehamilan lalu : Riwayat abortus pada kehamilan ke 3

k. Masalah kehamilan sekaang: Tidak ada

l. Rencana KB : Iya, KB pil

m. Pendkes yang diinginkan : Manfaat ASI

n. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan mengurus bayi : Orang tua dan

suami

o. Masalah persalinan lalu : Tidak ada

4. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam/tanggal/jam) :

Kontraksi (+)/keluar lendir dari vagina/30 November 2016/17.05 WIB

b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit/lamanya/kekuatan)

3 kali dalam 10 menit/kuat 35 detik

c. Frekuensi,kualitas dan keteraturan DJJ

136 kali/kuat/teratur

d. Pemeriksaan fisik

1) Kenaikan BB selama kehamilan :

Kenaikan BB selama kehamilan adalah 10 Kg

2) TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit
3) Kepala

Inspeksi : Normochepal, keadaan rambt dan kulit kepala bersih,

tidak ada benjolan dan lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

4) Mata

Inspeksi : Konjungtiva anemis,sklera anikterik, simetris kiri dan

kanan, pupil isokor, reflek cahya (+), tampak mata cekung kurang tidur.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

5) Hidung

Inspeksi : Bentuk hidung normal, sekret tidak ada, tidak tampak

adanya perdarahan.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan

6) Telinga

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

7) Mulut

Inspeksi : Bentuk mulut simetis, mukosa bibir kering dan pucat,

tidak ada karies gigi , tidak ada perdarahan pada gusi.

8) Leher

Inspeksi : Tidak ada distensi pada vena jugularis

Palpasi : Tidak teraba massa

9) Paru-paru
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus getaran dinding

dada seimbang kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada daerah seluruh lapang paru

Auskultasi: Vesikuler

10) Jantung

Inspeksi : Iktus kordis (-)

Palpasi : Tidak didapatkan adanya pembesaran jantung

Perkusi : Bunyi pekak antara iga ke 2 sampai ke 5

Auskultasi: Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler , tidak

ada suara jantung tambahan.

11) Payudara

Inspeksi : Areola mamae hiperpigmentasi dan menonjol

Palpasi : Tidak teraba massa.

12) Abdomen

Leopold I : TFU 3 jari di bawah PX, yang teraba pada puncak

fundus adalah bagian bokong.

Leopold II: Teraba punggung disebelah kanan

Leopold III: Presentase kepala dan bagian kepala belum masuk PAP

Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP (divergen)

13) Kontraksi : 3 kali dalam 10 menit selama 35 detik DJJ 136 kali

14) Ekstremitas
 Inspeksi : Tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada

perubahan bentuk.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada , tidak ada pembengkakan.

e. Pemeriksaan dalam (VT) pertama :

17.30 WIB pembukaan 2-3 cm

f. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah :

Ketuban pecah jam 19.00 WIB dengan warna jernih

g. Hasil laboratorium

30 November 2016 Jam 17:09 WIB

WBC : 11.2 10³/mm³ (3.5-10.0)

RBC : 3.93 10³/mm³ (3.80-5.80)

HGB : 13.0 g/dl (11.0-16.5)

HCT : 36.8 % (35.0-50.0)

PLT : 271 10³/mm³ (150-390)

PCT : .223 % (.100-.500)

5. Data Psikososial

a. Penghasilan kelarga tiap bulan :

Tidak menentu, tergantung hasil panen

b. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang :

Ny.J merasa senang

c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :

 Sekarang anak ke 3 dimana menurut ibu ke 2 anaknya tidak menunjukkan

respon negatif terhadap kehamilannya

d. Pengalaman kehamilan yang lalu :

Kehamilan ke 4, dimana Ny.J telah melahirkan 2 kali dengan cara yang

normaldan abortus 1 kali pada kehamilan ke 3.

e. Kebutuhan khusus klien :

Tidak ada

Laporan Persalinan

1. Pengkajian Awal

a. Tanggal/jam :

30 November 2016 jam 17.05 WIB

b. TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC

N : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

c. Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I :TFU 3 jari di bawah PX, yang teraba pada puncak fundus

adalah bagian bokong.

Leopold II: Teraba punggung disebelah kanan

Leopold III: Presentase kepala dan bagian kepala belum masuk PAP
 Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP (divergen)

d. Hasil pemeriksaan dalam

17.30 WIB pembukaan 2-3 cm dan 18.45 WIB pembukaan 5 cm.

e. Persiapan perineum :

Pijat perineum

f. Dilakukan klisma :

Tidak dilakukan klisma

g. Pengeluaran pervaginam :

Pada saat pengkajain awal pengeluaran pervaginam yang diobservasi

adalah pengeluaran lendir.

h. Perdarahan pervaginam :

Tidak ada perdarahan pervaginam

i. Kontraksi uterus (frekuensi/lama/keluhan)

3 kali dalam 10 menit selama 35 detik

j. Denyut jantung janin (frekuensi/kualitas)

DJJ 136 kali kualitas kuat

k. Status janin (hidup/tidak, jumlah,presentase)

Janin dalam keadaan hidup/berjumlah satu/presentase kepala

2. Kala Persalinan

a. Kala I

1) Mulai persalinan :
 30 November 2016 jam 19.05 WIB

2) Tanda dan gejala

Ketuban pecah pada pukul 19.10 WIB, keluar lendir bercampur darah,

rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur 4 kali

dalam 10 menit selama 40 detik.

3) TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC

N : 105 kali/menit

RR : 25 kali/menit

4) Lama kala I

Pasien datang sudah pembukaan 2

Dari pembukaan 2 sampai dengan keluarnya janin 2 jam 5 menit.

5) Keadaan psikososial

Pasien tampak tidak tenang.

6) Tindakan

Memberikan penenangan kepada pasien

7) Pengobatan

Oxyticin dan Metyllergometrine maleate

b. Kala II

1) Mulai persalinan :

2) Tanda dan gejala :

 Ibu ingin menera, perineum menonjol, vulva dan anus membuka,

meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala telah turun di

dasar panggul.

3) TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 37ºC

N : 110 kali/menit

RR : 26 kali/menit

4) Lama kala II

20 menit

5) Keadaan psikososial

Ibu tampak gelisah dan sangat tidak tenang

6) Pengobatan

Oxyticin dan Metyllergometrine maleate

c. Kala III

1) Tanda dan gejala : Keluarnya darah

2) Plasenta lahir jam : 19.25 WIB

3) Cara lahir plasenta : Plasenta lahir secara spontan

4) Karakteristik plasenta :

Berat 450 gr, panjang tali pusat 45 cm, jumlah kortiledon 16 buah,

kondisi selaput plasenta utuh, perdarahan ± 50 ml

d. Kala IV
 1) Mulai : 19.35 WIB

2) TTV

TD : 110/80 mmHg

S : 37ºC

N : 95 kali/menit

RR : 23 kali/menit

3) Kontraksi uterus

Kontraksi uterus (+) dan fundus uteri teraba keras

4) Perdarahan

Perdarahan ± 100 cc

5) Bonding ibu dan bayi (IMD)

IMD dilakukan sesaat setelah bayi lahir

e. Bayi

1) Bayi lahir jam : 19.20 WIB

2) Jenis kelamin : Perempuan

3) Nilai APGAR : Menit I : 8 Menit V: 9

4) BB/PB/Lingkar kepala bayi

2800 gr/49 cm/34 cm

5) Kaput (Sucsedaneum/Cepalhaematom) : Normal

6) Suhu : 36.6ºC

7) Anus : Berlubang
 8) Perawatan tali pusat : Dilakukan perawatan tali pusat

9) Perawatan mata : Diberikan obat tetes mata

10) Injeksi Vit.K : Diberikan injeksi vitamin K

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus.

2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

Kala II

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, peregangan jaringan.

2. Resiko cidera pada ibu berhubungan dengan trauma jaringan.

3. Resiko cidera pada janin berhubungan dengan proses persalinan.

Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, laserasi jaringan.

2. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

aktif.

Kala IV

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan.

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KALA 1
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri akut
NY. J mengeluh nyeri pada perut bagian
bawah dan pinggang

DO :
Ny. J tampak meringis
Ny.J tampak gelisah
Skala nyeri 7

2. DS : Kurang informasi Defisiensi

pengetahuan
Do :
Ny. J tampak berprilaku tidak tepat

KALA 2

1. DS : Kontraksi uterus, Nyeri akut

NY. J mengeluh nyeri laserasi jaringan

DO :
Ny. J tampak meringis
Skala nyeri 7

2. DS : Ny. J mengatakan merasa ingin buang Trauma jaringan Resiko cedera pada
air besar ibu

DO :
Kontraksi uterus 4x/10 menit
Pembukaan serviks 10 cm
Ketuban pecah
Vundus uteri tampak distensi
Ny. J tampak berkeringat
Pernapasan : 28x/i

3. DO : Proses persalinan Resiko cedera pada

DJJ 140x/i janin
Ketuban pecah
 KALA III
1. DS : Ny. J mengeluh nyeri Laserasi jaringan, Nyeri akut
kontraksi uterus
DO :
Ny. J tampak meringis
Keluar cairan pervaginam (darah berwarna
merah pekat)
Skala nyeri 6
2. DO : Trauma jaringan Resiko kekurangan
Keluar cairan pervaginam (darah berwarna volume cairan
merah pekat)

KALA IV
1. DS : Ny. J mengeluh nyeri pada area Trauma jaringan Nyeri akut
kemaluan

DO :
Ny. J tampak tidak rileks
Skala nyeri 5
No Diagnosa NOC NIC Aktivitas
KALA I
1. Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri 1. Berikan informasi mengenai nyeri
dengan kontraksi uterus 2. Atur posisi pasien miring ke kiri
Kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi
 Menggambarkan 4. Monitor tanda-tanda persalinan normal
faktor penyebab 5. Lakukan pemeriksaan dalam
nyeri (secara 6. Instruksikan agar tidak mengejan
konsisten sebelum pembukaan lengkap
menunjukkan)
 Melaporkan nyeri
yang terkontrol
(secara konsisten
menunjukkan)

2. Defisiensi pengetahuan Pengetahuan melahirkan Pemberian Informasi 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
berhubungan dengan dan persalinan 2. Beri informasi tentang tanda dan gejala
kurang informasi Kriteria hasil : persalinan
 Tanda dan gejala 3. Beri informasi tentang teknik posisi
persalinan yang efekstif selama persalinan
(pengetahuan 4. Beri informasi tentang strategi untuk
sedang) mengontrol nyeri selama persalinan
 Teknik posisi yang 5. Evaluasi pemahaman terhadap
efektif informasi yang diberikan.
(pengetahuan
sedang)
 Strategi untuk
mengontrol nyeri
 (pengetahuan
sedang)
KALA II

1. Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri Manajemen nyeri 1. Ajarkan teknik relaksasi
dengan kontraksi uterus, 2. Monitor HIS
laserasi jaringan Kriteria hasil : 3. Atur posisi pasien
 Menggambarkan 4. Ajarkan cara mengejan yang benar
faktor penyebab
nyeri (secara
konsisten
menunjukkan)
 Melaporkan nyeri
yang terkontrol
(secara konsisten
menunjukkan)

2. Resiko cedera pada ibu Keparahan cedera fisik Perawatan intrapartum 1. Monitor kemajuan persalinan
berhubungan dengan 2. Pastikan pasien agar mendapatkan
trauma jaringan Kriteria hasil : informasi mengenai kemajuan
Perdarahan (tidak ada) persalinan
3. Kaji keadaan perineum laserasi/ruptur
4. Jaga teknik aseptik selama tindakan
5. Dukung usaha untuk mengejan
6. Kolaborasikan pemberian oxitosin
sesuai indikasi

3. Resiko cedera pada janin Keparahan cedera fisik : Perawatan intrapartum 1. Monitor DJJ
 berhubungan dengan Kriteria hasil : 2. Laporkan perubahan DJJ yang tidak
proses persalinan Cedera janin (tidak normal
terjadi) 3. Instruksikan cara mengejan yang benar
4. Dukung usaha untuk mengejan
5. Monitor prolaps tali pusat

KALA III

1. Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri Manajemen nyeri 1. Berikan informasi mengenai nyeri
dengan kontraksi uterus, 2. Instruksikan untuk menggunakan
laserasi jaringan Kriteria hasil : teknik relaksasi
 Menggambarkan 3. Tentukan status pelepasan plasenta
faktor penyebab 4. Pastikan keutuhan plasenta yang
nyeri (secara dilahirkan
konsisten
menunjukkan)
 Melaporkan nyeri
yang terkontrol
(secara konsisten
menunjukkan)

2. Resiko kekurangan Keseimbangan cairan Monitor cairan 1. Monitor perdarahan

volume cairan 2. Kolaborasikan pemberian cairan
berhubungan dengan Kriteria hasil : intravena sesuai indikasi
kehilangan cairan aktif Tekanan darah (tidak 3. Kolaborasikan pemberian obat
terganggu) koagulansia
Pusing (tidak ada)
 KALA IV

Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri Manajemen nyeri 1. Berikan informasi mengenai nyeri
dengan trauma jaringan 2. Instruksikan untuk menggunakan
Kriteria hasil : teknik relaksasi
 Menggambarkan 3. Lakukan perawatan perineal
faktor penyebab 4. Pertahankan teknik aseptik saat
nyeri (secara tindakan
konsisten 5. Berikan lingkungan yang nyaman
menunjukkan)
 Melaporkan nyeri
yang terkontrol
(secara konsisten
menunjukkan)
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
KALA I
1. Nyeri akut berhubungan 1. Memberikan informasi S:
dengan kontraksi uterus mengenai nyeri Ny. J masih mengeluh
2. Mengtur posisi pasien nyeri pada area perut
(miring ke kiri) bagian bawah dan
3. Mengajarkan teknik pinggang
relaksasi
4. Memonitor tanda- O:
tanda persalinan Ny. J tampak dapat
normal mengontrol nyeri dengan
(Ny. J merasakan cukup baik
nyeri pada area perut
dan pinggang) A : Masalah teratasi
5. Melakukan P : Intervensi dihentikan
pemeriksaan dalam
(pembukaan 5)
6. Instruksikan agar tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap

2. Defisiensi pengetahuan 1. Mengkaji tingkat S:

berhubungan dengan pengetahuan pasien Ny. J mengatakan
kurang informasi tentang persalinan telah memahami
2. Memberi informasi informasi yang telah
tentang tanda dan diberikan
gejala persalinan O:
3. Memberi informasi  Pengetahuan Ny. J
tentang teknik posisi tentang tanda dan
yang efekstif selama gejala persalinan
persalinan cukup baik
4. Memberi informasi  Pengetahuan Ny. J
tentang strategi untuk tentang teknik posisi
mengontrol nyeri yang efektif selama
selama persalinan persalinan
5. Mengevaluasi  Pengetahuan Ny. J
pemahaman terhadap tentang strategi
informasi yang untuk mengontrol
diberikan. nyeri cukup baik
(Ny. J cukup paham A : Masalah teratasi
tentang informasi P : Intervensi dihentikan
yang diberikan dapat
dilihat dari kepatuhan
Ny. J mengikuti
instruksi setelah diberi
informasi)
 KALA II

1. Nyeri akut berhubungan 1. Mengajarkan teknik S:

dengan kontraksi uterus, relaksasi Ny. J masih mengeluh
peregangan jaringan 2. Memonitor HIS nyeri pada area perut
(HIS muncul ebih bagian bawah dan
intens kurang lebih 3 pinggang
menit sekali)
3. Mengatur posisi pasien O:
4. Mengajarkan cara Ny. J tampak dapat
mengejan yang benar mengontrol nyeri dengan
cukup baik

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. Resiko cedera pada ibu 1. Memonitor kemajuan S:-

berhubungan dengan persalinan O:
trauma jaringan 2. Memastikan pasien agar Perdarahan kurang
mendapatkan informasi dari 300 cc
mengenai kemajuan A : Masalah teratasi
persalinan P : intervensi dihentikan
3. Mengkaji keadaan
perineum laserasi/ruptur
4. Menjaga teknik aseptik
selama tindakan
5. Mendukung usaha
untuk mengejan
6. Mengkolaborasikan
pemberian oxitosin
sesuai indikasi
(Injeksi oksitosin 1
amp)

3. Resiko cedera pada janin 1. Memonitor DJJ S:

berhubungan dengan (DJJ : 140 x/i) O:
proses persalinan 2. Melaporkan perubahan Cedera janin tidak
DJJ yang tidak normal terjadi
3. Menginstruksikan cara A : Masalah teratasi
mengejan yang benar P : Intervensi dihentikan
4. Mendukung usaha
untuk mengejan
5. Memonitor prolaps tali
pusat
 (tidak tampak adanya
tanda-tanda prolaps tali
pusat)

KALA III

1. Nyeri akut berhubungan 1. Memberikan informasi S:

dengan kontraksi uterus, mengenai nyeri Ny. J masih mengeluh
laserasi jaringan 2. Menginstruksikan untuk nyeri pada area perut
menggunakan teknik bagian bawah dan
relaksasi kemaluan
3. Menentukan status
pelepasan plasenta O:
(plasenta lepas secara Ny. J tampak dapat
spontan) mengontrol nyeri
4. Pastikan keutuhan dengan cukup baik
plasenta yang dilahirkan
(plasenta lahir utuh) A : Masalah teratasi :

P : Intervensi dihentikan

2. Resiko kekurangan 1. Memoonitor perdarahan S:

volume cairan 2. Mengkolaborasikan O:
berhubungan dengan pemberian cairan  Cairan yang
kehilangan cairan aktif intravena sesuai keluar
indikasi pervaginam
3. Mengkolaborasikan (darah) kurang
pemberian obat dari 300 cc
koagulansia  TD : 120/80
mmHg
 Pusing : tidak ada
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

KALA IV

1. Nyeri akut berhubungan 1. Memberikan informasi S:

dengan trauma jaringan mengenai nyeri Ny. J masih mengeluh
2. Menginstruksikan untuk nyeri pada kemaluan
menggunakan teknik
relaksasi O:
3. Melakukan perawatan Ny. J tampak dapat
perineal mengontrol nyeri
4. Mempertahankan teknik dengan cukup baik
aseptik saat tindakan
5. Memberikan A : Masalah teratasi
lingkungan yang P : Intervensi dihentikan
nyaman