PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
(0274) 4342288, (0274) 434 2270. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

RESUME HARIAN
Nama Mahasiswa : Ayu Asfrestyanti
Tempat Praktek : RSUD Wonosari
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2023
Tanggal masuk RS : 18 Februari 2023
I. IDENTITAS PASIEN (No. RM: 00624230)
Nama : Ny.Y Alamat : Trimulyo II 4/2, Kepek, Wonosari
Umur : 18 tahun Diagnosa Medis : G1P0A0 UK 36 mg dengan PPI
Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama dan gambaran umum pasien
Ny.Y dengan G1P0A0 UK 36 minggu dibawa ke IGD dengan keluhan keluar lendir darah 1 hari SMRS. Pasien dengan riwayat
dirawat 3 hari SMRS karena keluhan yang sama. Pasien mengatakan keluar lendir darah, perut terasa kenceng-kenceng, dan
keputihan yang banyak. Pasien dengan keluhan pusing (+), demam (+), sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB dbn.
Setelah diperiksa pengukuran TTV didapatkan hasil TD: 125/81 mmHg, N: 93x/menit, S: 38,5℃, SpO2: 95%.

B. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat ginekologi
Riwayat menstruasi
- Usia menarche : 13 tahun
- Lamanya menstruasi : 6 hari
- Siklus menstruasi : 30 hari
- Banyaknya : - ml/3-4 kali ganti pembalut
- Gangguan menstruasi :  Disminore  Polimenore  Oligomenore  Menometroragia  Amenore
- HPHT/ HPL : 13-06-2022/30-03-2023
- Riwayat sel abnormal : Kista, lokasi: ... Tumor, lokasi: ... Cancer, lokasi: ...
- Jenis kontrasepsi : Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi

2. Riwayat obstetri
Status obstetric : G1P0A0
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Jenis Keadaan
No kehamilan BB
partus partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
(minggu)
- - - - - - - - - - - -

Masalah yang ditemukan:

 II. PEMERIKSAAN FISIK
KU/ Kesadaran : Baik/Composmentis
TTV: TD : 125/81 mmHg, Nadi : 93 x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 38,5 °C

A. Dada
Paru- paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Jalan nafas Gerak dinding Penggunaan otot Dyspnea Orthopnea Vocal fremitus Suara perkusi Suara nafas
 √Bersih dada bantu nafas  √Tidak  √Tidak  √Simetris √ Sonor √ Vesikuler
 Sumbatan sputum  √Simetris  Ya  Ya  Ya  Asimetris  Hipersonor  Bronkovesikuler
 Sumbatan darah  Asimetris  √Tidak  Pekak  Ronkhi
 Sumbatan lidah  Lainnya: …  Wheezing
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Ictus cordis Suara jantung

Kekuatan denyut Batas jantung Irama denyut
 Tidak teraba  √Normal (S1,S2)
√ Kuat  √Normal  √Teratur
√ Teraba  Lemah  Abnormal,  Tidak teratur  Murmur
 Tidak teraba sebutkan: …  Gallop

Payudara
Bentuk payudara Areola mamae Papilla mamae Benjolan abnormal ASI
√ Simetris  Hiperpigmentasi  √Menonjol  √Tidak ada  Keluar kolostrum
 Asimetris  √Tidak  Datar  Ada, lokasi: …  √Belum keluar kolostrum
 Inverted
B. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi

Striae gravidarum Linea nigra Luka (bekas operasi) Peristaltik usus: 17 TFU/ TBJ : 26 cm/
 Tidak  Tidak  √Tidak x/menit Leopold I : 26 cm
 √Ya  √Ya  Ya, lokasi : DJJ : 195x/menit Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Convergen
Kontraksi : 3x10’40”
C. Genitalia
Luka Gatal Lender darah Sekret
√ Tidak ada  √Tidak  Tidak ada  Normal
 Ada  Ya  √Ada √ Abnormal, karakteristik: Keputihan kental banyak

D. Ekstremitas
Kekuatan otot : Edema Kontraktur persendian
5 5  Tidak √ Tidak
 √Ya, lokasi:  Ya, lokasi:
4 4

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :
B. USG : Yogyakarta, …………….. 2023
C. Rontgen : Pemeriksa
D. Terapi yang didapat :
1. Asam Tranexamat
2. Fero Fumarat ( …………………………………… )
3. Asam Folat
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS: Infeksi Resiko Cidera Pada Janin
- Pasien mengatakan sempat keluar lendir darah (D.0138)
- Pasien mengatakan keluar keputihan yang terus menerus
- Pasien mengatkan dingin menggigil
- Pasien mengatakan pusing

DO:
- Usia kehamilan 36 minggu
- Suhu: 38℃
- Badan pasien teraba panas
- Keluar keputihan yang berlebihan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA
SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Resiko Cidera Pada Janin Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan DJJ (I.02056) Senin, 20 Februari 2023 S:
berhubungan dengan selama 1x8 jam diaharapkan masalah - Identifikasi status obstetric Pukul: 10.00 WIB - Pasien mengatakan masih pusing
Infeksi Resiko Cidera Pada Janin dapat teratasi - Identifikasi riwayat obstetric - Mengidentifikasi status - Pasien mengatakan masih keluar keputihan
dengan kriteria hasil: - Monitor DJJ selama 1 menit obstetric - Suami pasien mengatakan masih demam
1. DJJ 120-160 x/menit - Monitor TTV Ibu - Mengidentifikasi O:
2. Gerakan janin min 5 kali dalam 6 - Atur posisi pasien riwayat obstetric - Pasien tampak menggigil
jam - Lakukan manuver leopold untuk - Atur posisi pasein - Tampak rembes keputihan
3. Ketuban utuh menentukan posisi janin - Lakukan manuver - Leopold I: 26 cm
- Jelaskan tujuan dan prosedur leopold Leopold II: Puka
pemantauan - Jelaskan tujuan dan Leopold III: Kepala
- Informasikan hasil pemantauan prosedur pemantauan Leopold IV: Convergen
- Kolaborasi pemberian terapi Pukul: 10.30 WIB - TTV: TD: 130/85 mmHg, N: 95x/menit, RR:
- Memonitor DJJ selama 20x/menit, S: 38,3℃
1 menit
- Memonitor TTV Ibu A: Resiko Cidera Pada Janin berhubungan dengan
Pukul: 11.45 WIB Infeksi belum teratasi
- Menginformasikan P: Lanjutkan Intervensi
hasil pemantauan - Monitor DJJ
- Memberikan terapi - Monitor TTV Ibu
Asam Tranexamat, - Kolaborasi pemberian terapi
Fero Fumarat, Asam
Folat
Disetujui Preceptor
pada:

(Heni Retnaningsih,S.Tr.Keb)