PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
(0274) 4342288, (0274) 434 2270. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

RESUME HARIAN
Nama Mahasiswa : Nidya Elma Viany
Tempat Praktek : Pergiwati
Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2023
I. IDENTITAS PASIEN (No. RM: 00585110)
Nama : Ny S Alamat : Kasongan
Umur : 26 Tahun Diagnosa Medis : Post Sectio Caesarea
Tanggal lahir : 17 Juli 1996
Tanggal masuk RS: 28 Februari
Pekerjaan : IRT
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama dan gambaran umum pasien
Klien mengatakan nyeri pada bagian post SC , nyeri saat bergerak seperti tertusuk tusuk skala 5.

Klien mengatakan belum bisa bergerak bebas hanya bisa miring kanan miring kiri, klien

terpasang DC dan infus RL. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi,

DM, TBC dll. Klien masuk RSUD Post SC dengan presentasi bokong pada tanggal 28 Februari

jam 11 malam.

B. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat ginekologi
Riwayat menstruasi
- Usia menarche : 12 Tahun
- Lamanya menstruasi : 7 hari
- Siklus menstruasi : 28-30 hari
- Banyaknya : 2-3 x/hari ganti pembalut
- Gangguan menstruasi :  Disminore  Polimenore  Oligomenore  Menometroragia
- HPHT/ HPL : 1 Maret 2023
- Riwayat sel abnormal :  Kista, lokasi: ... Tumor, lokasi: ...  Cancer, lokasi: ...
- Jenis kontrasepsi : Tidak pernah KB

2. Riwayat obstetri
Status obstetric : G1P0A0 H40+2
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Jenis
kehamil Keadaan
No part part penolon kelami BB Ham Lahi
an Nifas Bayi anak
us us g n il r
(minggu)
- - - - - - - - - - - -
 II. PEMERIKSAAN FISIK
KU/ Kesadaran : CM
TTV: TD : TD 108/69 mmHg, Nadi : 116 x/menit, SPO2: 97%, Suhu: 37°C

A. Dada
Paru- paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Gerak dinding
Jalannafas Penggunaan Orthopnea Vocal Suara Suara nafas
dada
 Bersih otot bantu  Tidak fremitus perkusi Vesikuler
 Simetris Simetris Sonor
Sumbatan sputum nafas  Ya
Bronkovesik
 Asimetris Asimetr Hiperso uler
Sumbatan darah  Ya
Sumbatan lidah is nor Ronkhi
Dyspnea  Tidak
Pekak Wheezing
 Tidak
Lainnya
 Ya
:…
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Suara jantung
Ictus cordis Kekuatan Batas Irama denyut
Tidak denyut jantung  Teratur  Normal (S1,S2)
teraba  Kuat  Normal Tidakteratur Murmur
 Teraba Lemah Abnormal, Gallop
Tidakteraba sebutkan: …
Payudara
Bentuk Areola Papilla Benjolan ASI
payudara mamae mamae abnormal  Keluar kolostrum
 Simetris Hiperpigme  Menonjol  Tidakada Belum keluar kolostrum
Asimetris ntasi Datar Ada, lokasi: …
Tidak Inverted

B. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi
TFU : 2 jari dibawah pusat
Striaegravidarum Linea Luka (bekas Peristal tikusus: 19 Kontraksi :
Tidak nigra operasi) x/menit  Baik/ kuat
 Ya Tidak Tidak Jelek/ lemah
 Ya  Ya, lokasi : tidakada/ atonia
perut (post SC)
C. Genitalia
Luka Infeksi Lochea
 Tidak ada  Tidak  rubra / merah kehitaman
Ada Ada, R/E/E/D/A sangunolenta/ merah kekuningan
serosa/ kuning kecoklatan
alba/ putih

D. Ekstremitas
 Kekuatan otot : Edema Homan sign Kuku:
 Tidak  Tidak  bersih, warna pink
5 5  Ya, lokasi:  Ya, lokasi:  kotor
5 5  sianosis

BAYI
BB/PB/LK: Anus : Tidak ada hemoroid
TTV: Nadi 125x/menit, RR: 50x/menit, Suhu: 36,6°C Reflek :  sucking (belum kuat)
Tali pusat : belum terlepas, berwarna kekuningan  swallow
Genetalia : laki-laki, bersih, tidak ada edema dan luka  rooting
Keluhan: bayi rewel karena kurang puas dalam hal menyusui  moro

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hemoglobin 12.5 g/dl 11.7-15.5
Leukosit H
12.4 103/ul 3.6-11.0
Hematokrit 37 % 35-47
Eritrosit 4.4 106/uL 3.80-5.20
Trombosit 279 103/ul 150-400
Netrofil H
85.20 % 50-70
Limfosit L
10.10 % 25-40
Monosit L
0.20 % 2-8
Eusinofil L
0.10 % 2.00-4.00
Basofil L
4.40 % 0-1
Golongan Darah O

B. Terapi yang didapat

- Injeksi Cefotaxine 2x1
- Injeksi ketorolac 3x1
- Cefaxolin 1x1
- Infus RL
IV. ANALISA DATA
No Analisa data Etiologi Problem
1 DS: Agen cedera fisik Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada bagian post D0077 hal 145 SDKI
SC , nyeri saat bergerak seperti tertusuk 2017
tusuk skala 4. Klien mengatakan belum bisa
bergerak bebas hanya bisa miring kanan
miring kiri
P : nyeri luka operasi
Q : seperti tertusuk tusuk
R : nyeri pada perut bawah
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul berlangsung 10
menit
DO:
- Klien nampak meringis
- Terdapat luka post sc di perut
- Tanda-tanda vital: TD 108/69 mmHg,
Nadi 116 x/menit, SPO2 97%, Suhu: 37°C
2 DS : Defisit pengetahuan
Klien mengatakan kurang paham tentang
tentang menyusui
ASI manfaat asi dan teknik menyusui
D0111 hal 246 SDKI
dengan benar 2017
Do:
bayi rewel karena kurang puas dalam hal
menyusui.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada
bagian post SC , nyeri saat bergerak seperti tertusuk tusuk skala 5. Klien mengatakan belum bisa
bergerak bebas hanya bisa miring kanan miring kiri. Klien tampak meringis, terdapat luka post sc
P : nyeri luka operasi
Q : seperti tertusuk tusuk
R : nyeri pada perut bawah
S : skala 4
T : nyeri hilang timbul berlangsung 10 menit
Tanda-tanda vital: TD 108/69 mmHg, Nadi 116 x/menit, SPO2 97%, Suhu: 37°C
2. Defisit pengetahuan tentang menyusui ditandai dengan Klien mengatakan kurang paham tentang ASI
manfaat asi dan teknik menyusui dengan benar dan bayi rewel karena kurang puas dalam hal
menyusui.
 RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
Dx Keperawatan (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama 1x8 jam diharapkan nyeri teratasi 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan kriteria hasil: komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset atau
Kontrol nyeri (L.080663): durasi, frekuensi, kualitas intensitas atau beratnya nyeri atau
Outcome factor pencetus.
Indikator
A akhir 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
Menggunakan ketidaknyamanan
tindakan pengurangan 2 4
nyeri tanpa analgesik 3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas
Melaporkan nyeri kehidupan pasien (misalnya, tidur, nafsu makan, dan lain-lain)
yang terkontrol 2 4
Mengenali kapan nyeri 4. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
terjadi 2 4
memperberat nyeri
5. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan 6. Kolaborasi pemberian analgesik
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5: Secara konsisten menunjukkan
Tigkat nyeri (L.08066)
outcome
Indikator
Awal akhir
Nyeri yang dilaporkan 2 4
Ekspresi nyeri wajah
2 4

Keterangan :
 2 : Cukup berat
4 : Ringan
Defisit pengetahuan tentang Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi menyusui (I.12393) dan Edukasi perawatan bayi
menyusui
selama 1x8 jam diharapkan pengetahuan (I12419)
tentang menyusui meningkat dengan kriteria 1. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
hasil: 2. Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
Pengetahuan menyusui (L.12111) 3. Ajarkan perawatan payudara antepartum (mengkompres
Outcome payudara dengan kapas yang telah diberikan minyak kelapa atau
Indikator
awal akhir dengan air hangat)
Manfaat menyusui 2 4 4. Ajarkan pijat oksitoksin
Isyarat lapar bayi 2 4 5. Anjurkan menyusui sesuai dengan kebutuhan bayi
Teknik unntuk 6. Ajarkan perawatan tali pusar
menempelkann bayi ke 2 4
payudara
Posisi menusui bayi
2 4
yang tepat
Cara untuk
menyedawakan bayi 2 4

Metde yg tepat untuk

memutus gisapan bayi 2 4

Keterangan :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengethuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangan banyak
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan
1 19 Nyeri akut 15.00 19.00
desember S:
2022 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif
Klien mengataka nyeri sudah berkurang
yang meliputi lokasi, karakteristik, onset
P : nyeri luka operasi
atau durasi, frekuensi, kualitas intensitas
Q : seperti tertusuk tusuk
atau beratnya nyeri atau factor pencetus.
R : nyeri pada perut bawah
2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal
S : skala 4
mengenai ketidaknyamanan
T : nyeri hilang timbul berlangsung 10 menit
3. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri O:
terhadap kualitas kehidupan pasien - klien tampak lemas
(misalnya, tidur, nafsu makan, dan lain-lain) - Klien nampak memegangi perutnya
4. Mengajarkan penggunaan teknik non - TD : 121/61mmHg, N : 90, RR: 20, S :36.8 C
farmakologi A:
5. Mengkolaborasi pemberian analgesik Tujuan keperawatan tercapai sebagian
6. Memberikan injeksi ketorolac P: Lanjutkan intervensi:
1. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
2. Berikan injeksi ketorolac
3. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, onset atau durasi, frekuensi,
kualitas intensitas
TTD

Nidya
2 19 Defisit 15.45 19.25
Desember pengetahuan S:
1. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
2022 tentang menyusui
Klien mengatakan nyaman dan merasa enakan setelah
bayi
dilakukan pemijatan oksitoksin.
2. Mengajarkan 4 posisi menyusui dan
O:
perlekatan dengan benar
Suami klien paham cara pijat oksitoksin dan dapat
3. Mengajarkan perawatan payudara
mempraktikannya. Pada saat menyusui puting susu sering
antepartum (mengkompres payudara dengan
terlepas, bayi masih terlihat rewel
kapas yang telah diberikan minyak kelapa
A: Tujuan keperawatan belum tercapai
atau dengan air hangat)
P: Lanjutkan intervensi
4. Mengajarkan pijat oksitoksin
1. Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan
5. Menganjurkan menyusui sesuai dengan
benar
kebutuhan bayi
2. Anjurkan menyusui sesuai dengan kebutuhan bayi
6. Mengajarkan perawatan tali pusar

TTD

Nidya