STASE KEPERAWATAN DEWASA

LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN DEWASA PADA PASIEN SELULITIS DI RUANG IBS
RSUD RAJA AHMAD TABIB PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Disusun Oleh:
TILUKMAN, S. Kep
NIM. 202314903043

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(Ns. Ita Suraanti, S. Kep) (Ns. Rizki Sari Utami, S.Kep, M.Kep)
NIP:19900203 201101 2 001 NIDN:1011078402

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS AWAL BROS
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

KAMAR BEDAH

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : Tn. A

b. Tgl lahir/ Umur : 01/07/1957 (66 tahun)

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SD

e. Alamat : Toapaya

f. No CM : 02-38-71

g. Diagnosa Medis : Selulitis

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn.J

b. Umur : 35 tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Swasta

f.Hubungan dengan pasien : Anak

Asal Pasien ⎕ Rawat Jalan

✓ Rawat Inap

⎕ Rujukan

A. PRE OPERASI
1) Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri kaki kiri bawah lebih kurang sebulan
ini,timbul kehitaman dikulit kaki yang nyeri,kaki kiri susah di gerakkan.
2) Riwayat Penyakit :✓ DM ⎕Asma ⎕ Hepatitis ⎕ Jantung ⎕ Hipertensi
⎕ HIV ⎕ Tidak ada
3) Riwayat Operasi : ⎕ Ada ✓ Tidak Ada
4) Riwayat Alergi : ⎕ Ada, Sebutkan - ✓ Tidak Ada
5) Jenis Operasi : Debdridement
6) Tanda Tanda Vital : Suhu : 36,8 oC Nadi : 98 x/mnt RR : 20 x/mnt
Tekanan Darah : 129/80 mmHg
7) TB/BB : 156 cm/ 58 Kg
8) Golongan Darah : Ab Rhesus : -

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1) Status Emosional
⎕ Tenang ⎕ Bingung ✓ Kooperatif ⎕ Tidak Kooperatif ⎕ Menangis
⎕ Menarik Diri

2) Tingkat Kecemasan : ⎕ Tidak Cemas ✓ Cemas

3) Skala Cemas :
⎕ 0 = Tidak Cemas
✓ 1 = Mengungkapkan Kerisauan
⎕ 2 = Tingkat Perhatian Tinggi
⎕ 3 = Kerisauan Tidak Berfokus
⎕ 4 = Responsimpate-Adrenal
⎕ 5 = Panik
4) Skala Nyeri Menurut VAS (Visual Analog Scale)

⎕0-1 ⎕2-3 ⎕4-5 ✓ 6-7 ⎕ 8-9 ⎕ 10

Survei Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :

Normal
Jika Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala Ya - Kepala bulat Telinga Simetris,
Tidak ada kotoran ditelinga,
Tidak ada kotoran di hidung,
 Mata Simetris, Penglihatan
tidak kabur Tidak ada kotoran
dimata, Tidak ada kotoran
dimulut
Tidak ada edema, tidak ada
Leher Ya -
pembesaran kelenjer tyroid
Dada simetris, tidak ada bekas
Dada Ya -
luka.
Perut tampak simetris, tidak
Abdomen Ya - ada bekas operasi , tidak ada
bekas luka.
Genetalia Ya - Tidak ada kelainan
Kulit sawo matang, Turgor
Integumen Ya -
kulit baik, tidak ada luka lesi
Tidak ada varises, tidak ada
Ekstremitas Ya - tanda hooman, tidak ada
edema.

Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
 Hemoglobin 13,1 gr% 14 -18
 Lekosit 9,72 ribu/ul 4.4 – 11.3
 Eritrosit 4,88 juta/ul 4.5 – 5.9
 Trombosit 346
ribu/ul 150 - 450
 MCV 80,7
v% 40 - 45
 MCH 26,8
/um 80 - 96
 MCHC 33,2
pg 28 – 36
Hitung Jenis
 Masa Perdarahan 2.00 1-3
menit
(BT)
 Masa pembekuam 7.00 menit
5-10
(CT)
Imuno - Serologi
- Non Reaktif
 Anti HIV Skrining Non Reaktif
  HbsAg Non Reaktif - Non Reaktif

Rontgen Thorax ( Tanggal 04 Desember 2023 )

Kesan :
Besar cor pulmo saat ini dalam batas normal

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 09.00
2. Pembedahan dimulai jam : 09.15
3. Jenis Anastesi :
⎕ Spinal ✓ Umum/General Anastesi ⎕ Lokal ⎕ Nervus Blok ⎕Anastesi Retrobulbar
4. Posisi Operasi :
✓ Terlentang ⎕ Litotomi ⎕ Tengkurap ⎕ Lateral (⎕ Kanan ⎕ Kiri) ⎕ Lainnya
5. Catatan Anastesi : Anatesi umum/general anastesi
6. Pemasangan Alat-alat : Infus
7. Tanda-tanda Vital :
TD : 129/80 mmHg Suhu : 36,8 oC Nadi : 98 x/mnt RR : 20 x/mnt,
Teraba ✓ Kuat ⎕ Lemah ⎕ Teratur ⎕ Tidak

8. Survei Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Keterangan
Ya Tidak
Kepala bulat, telinga
simetris, telinga tidak ada
kotoran , mata tidak ada
Kepala Ya -
kotoran, hidung tidak
sinus, tidak ada kotoran
dihidung
Tidak ada pembengkakan ,
Leher Ya - tidak ada pembesaran
kelenjer tyroid
Suara paru vesikuler, dada
Dada Ya -
simetris, tidak ada benjolan
Suara bising usus
peristaltik normal, tidak
Abdomen Ya - ada pembesaran hepar ,
tidak ada bekas luka ,
kandung kemih kosong.
 Tidak ada kelainan
Genetalia Ya -
Tidak ada kelainan turgor
kulit , terdapat kulit
Integumen Ya -
kehitaman di sekitar kaki
kiri yang nyeri
Tidak ada varises, tidak
ada edema, tidak ada tanda
Ekstremitas Ya - hooman.

C. POST OPERASI
1. Pasien Pindah ke :
 Pindah Ke ⎕ ICU ⎕ NICU ⎕ PICU ✓ Ruangan
 RR , Jam : 11.30 WIB
2. Keluhan Saat di RR :
✓ Mual⎕ Muntah ⎕ Pusing ⎕ Nyeri Luka Operasi ⎕ Kaki Terasa Baal
⎕ Menggigil ⎕ Lainnya
3. Keadaan Umum : ✓ Baik ⎕ Sedang ⎕ Sakit Berat
4. TTV :
Suhu : 36 oC Nadi : 96 x/mnt RR : 22x/mnt TD : 129/80 mmHg
Saturasi 02 : 99 %
5. Kesadaran : ✓ CM ⎕ Apatis ⎕ Somnolen ⎕ Soporo ⎕ Koma
6. Survei Sekunder

Normal
Jika Tidak Normal Jelaskan
Ya Tidak
Kepala Ya - -
Leher Ya - -
Dada Ya - -
Abdomen Ya - -
Genetalia Ya - -
Integumen Ya - -
Ekstremitas Ya - -

Skala Nyeri Menurut VAS (Visual Analog Scale)

 ⎕ 1-2 ⎕ 2-3 ⎕ 4-5 ✓ 6-7 ⎕ 8-9 ⎕ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi
Pre Operasi Operasi direncakanan
DS: Ansietas
 Klien mengatakan cemas akan
dilakukan tindakan operasi Informasi kurang mengenai
DO: pembedahan
 Klien tampak tegang
 Skala cemas = 3
 TD = 130/80 mmHg Kurang terpapar informasi
 N = 100x/menit (mengenai pembedahan)

Pre Operasi Nyeri akut Penekanan pembuluh darah

DS lumen dan terjadi kematian sel
 Klien mengatakan nyeri perut atau kerusakan jaringan di usus
dibagian bawah kanan
 P : Nyeri perut
 Q : Tertusuk-tusuk Adanya inflamasi
 R : Bawah kanan perut
 S : Skala nyeri 6
 T : 5-10 menit Apendisitis
DO :
 Tampak meringis
Agens pencedera fisiologis
 Gelisah
 TD = 130/80 mmHg
 N = 100x/menit

Intra Operasi
DS: Risiko perdarahan Adanya jaringan terbuka
- bagian abdomen
DO:
 General umum
 RR = 22 x/menit Gangguan integritas
 Perdarahan 15 cc kulit/jaringan
 Tidak ada tanda-tanda terjadi
perdaraha hebat
 Tekanan darah 109/72 mmHg Tindakan pembedahan
  Nadi teraba kuat 104x/menit
 CRT < 2detik

Post Operasi
DS: Nyeri akut Adanya peradangan di usus
Klien mengeluh nyeri bekas operasi
P : Nyeri luka post op
Q : Teriris Dilakukan pembedahan
R : Bagian bawah perut
S : Skala nyeri 6 Agens pencedera fisik
T : 5-10 menit (pembedahan)
DO:
 Gelisah
 Meringis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi :
1. Ansietas b/d kurang terpapar informasi (mengenai pembedahan)
2. Nyeri akut b/d agens pencedera fisiologis
Intra Operasi :
1. Risiko perdarahan b/d tindakan pembedahan
Post Operasi :
1. nyeri akut berhubungan dengan agens pencdera fisik (pembedahan)
I. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)
Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
Pre operasi Setelah dilakukan Observasi  Guna untuk mengurangi
Ansietas b/d kurang intervensi keperawatan  Identifikasi teknik kecemsan dan menjadi
pengetahuan selama 1 jam maka relaksasi yang pernah salah satu teknik alternatif
tentang prosedur Tingkat Ansietas efektif digunakan bagi pasien
pembedahan menurun dengan  Monitor respon terhadap  Untuk mengetahui hasil
Kriteria Hasil: terapi relaksasi dan kemampuan klien
 Perilaku tegang Terapeutik dalam melakukan terapi
menurun  Ciptakan lingkungan relaksasi
 Tingkat cemas tenang dan tanpa  Lingkungan yang tenang
menurun gangguan dapat mensitmulasi
 Frekuensi nadi Edukasi kecemasan berkurang
menurun  Jelaskan tujuan, manfaat,  Memberikan informasi
batasan, dan jenis dengan benar dan tepat
relaksasi yang tersedia dalam pelaksanaan tenik
( mis: musik, meditasi, kecemasan
napas dalam, relaksasi  Agar merilekskan pikiran
otot progresif) dan mengurangi
 Anjurkan rileks dan kecemasan
merasakan sensasi
relaksasi
Pre operasi Setelah dilakukan Observasi  Untuk mengetahui sejauh
Nyeri akut b/d intervensi keperawatan  Identifikasi karakteristik mana karakteristik nyeri
agens pencedera selama 1 jam maka tingkat nyeri yang dirasakan pasien
fisiologis nyeri menurun dengan Terapeutik:  Tindakan nonfarmakologi
Kriteria Hasil:  Berikan tindakan mampu menurunkan nyeri
 Gelisah menurun nonfarmakologi  Agar pasien mengetahu
 Ekspresi meringis (relaksasi nafas dalam) penyebab nyeri
menurun  Anjurkan istirahat yang
cukup
Edukasi:
 Jelaskan penyebab
pemicu nyeri

Intra Operasi Setelah dilakukan Observasi  Untuk mengetahui jumlah

Risiko perdaraha intervensi keperawatan  Monitor tanda dan kehilangan darah saat
b/d prosedur inavsif selama 1 jam maka tingkat gejala perdarahan pembedahn
perdarahan menurun  Monitor tanda-tanda  Tanda-tanda vital
dengan vital ortostatik menunjukan salah satu
Kriteria Hasil: Terapeutik: terjadi perdarahanya
 Hemoglobin membaik  Pertahankan bed rest terjadi
 Tekanan darah selama perdarahan  Guna mecegah terjadi
membaik Edukasi: perdarahan yang hebat
 Jelaskan tanda dan dan menimbulkan
gejala perdarahan komplikasi yang berat
 Guna memberikan
informasi dengan benar
Post Operasi Setelah dilakukan Observasi  Untuk mengetahui sejauh
Nyeri akut b/d intervensi keperawatan  Identifikasi karakteristik mana karakteristik nyeri
agens pencedera selama 1 jam maka tingkat nyeri yang dirasakan pasien
fisik (pembedahan) nyeri menurun dengan Terapeutik:  Tindakan nonfarmakologi
Kriteria Hasil:  Berikan tindakan mampu menurunkan nyeri
 Gelisah menurun nonfarmakologi  Agar pasien mengetahu
 Ekspresi meringis (relaksasi nafas dalam) penyebab nyeri
menurun  Anjurkan istirahat yang
cukup
Edukasi:
 Jelaskan penyebab
pemicu nyeri
I. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)
Tanggal/jam No Implementasi Tandatangan
Dx
28 Des 2023
11.00 1 Mengkaji keluhan klien
Respon: klien mengatakan cemas akan dilakukan
Operasi

1 Mengganti pakaian klien dengan pakaian operasi yang

longgar
Respon: klien tampak nyaman

1 Memberikan edukasi pada klien mengenai teknik

napas dalam
Respon: klien dapat melakukannya

11.25 2 Mengkaji identifikasi nyeri

P : Nyeri perut
Q : Tertusuk-tusuk
R : Bawah kanan perut
S : Skala nyeri 6
T : 5-10 menit

11.30 2 Menganjurkan istirahat

Hasil :
Klien tampak istirahat

12.00 1,3 Memonitor TTV

TD= 100/72 mmHg
S = 36,8 C
N = 110 x/menit

3 Mempertahankan bedrest
Hasil :
Pasien bedrest karena post spinal

12.20 3 Memonitor perdarahan

Hasil:
Perdarahan tidak banyak sekitar 10-15 cc

12.45 4 Mengidentifikasi karakteristik nyeri

Hasi :
P : Nyeri luka post op
Q : Teriris-iris
R : Bagian bawah perut kanan
S : Skala nyeri 6
T : 5-10 menit

13.30 Memberikan tindakan nonfarmakologi (relaksasi nafas

dalam)

Pasien pindah ruang rawatan biasa

II. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post
operasi)
No Tanggal/jam No Dx Evaluasi
28 Des 2023
13.00 1 S = Klien mengatakan cemas berkurang
O = Perilaku tegang menurun
Skala cemas = 0
TD= 98/56 mmHg
S = 36 C
N = 104 x/menit
RR= 22 x/menit
SpO2 = 99 %
A = Masalah ansietas teratasi
P = Pertahankan kondisi klien
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih

2 S = Klien mengatakan nyeri perut

O = Kesadaran composmentis, gelisah dan meringis
A = Masalah nyeri akut belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi nyeri karakteristik

S =-
3
O = Pasien dapat bernapas secara spontan
RR= 22 x/menit
SpO2 = 99 %
A = Masalah risiko perdaraha teratasi
P = Pertahankan intervensi keperawatan
 Monitor dan gejala perdarahan

S = Klien mengatakan nyeri post op, skala nyeri 6

O = Meringis
4
TD= 98/56 mmHg
S = 36 C
N = 104 x/menit
RR= 22 x/menit
SpO2 = 99 %
A = Masalah nyeri akut belum teratasi
P = Pertahankan intervensi keperawatan
 Kolaborasi pemberian analgetik (Ketorolac 30 mg
IV)