DATA PASIEN :

Umur 41 Tahun 0 Bulan Penanggung

BPJS
Jawab Biaya
Jenis Kelamin Laki-Laki

Tanggal Mendapatkan
2024-04-03 10:25:00
Pelayanan

RINCIAN KEJADIAN :

1.Tanggal Dan Waktu

2024-04-03 10:35:00
Insiden

2.Insiden Terpeleset

Pasien datang berobat ke puskesmas numbing, saat akan menuju ke poli umum pasien
3.Kronologis Insiden
terpeleset karena lantai basah

4.Jenis Insiden Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)

5.Insiden Terjadi Pada

Pasien Yang Akan Pemeriksaan Umum
Melakukan Pelayanan

6.Dampak Insiden
Cedera Ringan
Terhadap Pasien

7.Probabilitas Sangat jarang(>5 tahun/kali)

8.Orang Pertama Yang

Tenaga Kesehatan ( Petugas lainnya )
Melaporkan Insiden

9.Insiden Terjadi Pada : Pasien di dalam gedung / fasyankes

10.Tempat Insiden Pendaftaran dan Rekam Medik

11.Jenis Pelayanan Terkait

Pemeriksaan Umum
insiden

12.Tindakan Yang
Dilakukan Segera Setelah Pemeriksaan pasien oleh petugas puskesmas numbing, pasien mengalami cidera ringan
Kejadian, Dan Hasilnya

13.Tindak Dilakukan Oleh Dokter

14.Apakah kejadian
Insiden Yang Sama
Tidak
Pernah Terjadi Pada
Pelayanan Lain?

Grading

HASIL INVESTIGASI :

Jatuh
1.Tipe Insiden Dan Sub
Tipe Jatuh
Tipe Insiden
Slip

Cedera (injury) ( S80-Superficial injury of lower leg )

Kausa Cidera ( W01.2-Fall on same level from slipping, tripping and stumbling, School,
2.Tipe Harm Other Institution and Public Admimistration Area )

Activity Cedera ( during unspecified activity) (memar pada ekstremitas bawah )

A. Asuhan pelayanan/Care Management Problem (CMP)

-
3.Masalah
B. Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
tidak adanya penghalang hujan sehingga air hujan dapat tergenang di lantai

A. Penyebab Langsung
genangan air saat hujan
4.Penyebab Insiden
B. Akar Masalah
fasilitas yang kurang
5.Orang Yang Terlibat
pasien sendiri( )
Sebagai Penyebab
()
Langsung Insiden

6.Proses / Fase pelayanan di dalam Gedung fasyankes

Pelayanan Saat Terjadi Rawat Jalan
Insiden

7.Faktor-Faktor FAKTOR LINGKUNGAN

Kontributor 1. Lingkungan fisik/ Infrastruktur

a. Untuk Pasien :
langsung di tangani / di respon

b. Untuk Petugas :
Lain-lain

8.Faktor Mitigasi
c. Untuk Fasyankes :
Lain-lain

mengkaji kebutuhan fasilitas pendukung di lingkungan puskesmas

d. Untuk Faktor Penyebab Terkait :

Faktor Keamanan / Lingkungan Fisik

9.Cara Mendeteksi Insiden Berasal dari Laporan insiden

10.Dampak Pada
Keluhan
Fasyankes

11.Rekomendasi pemantauan berkala terkait keluhan pasien

12.Tindakan Yang Akan

melakukan pengkajian dan rca terhadap insiden yang terjadi
Dilakukan

a. Kepada Pasien :
Penata laksanaan cedera
13.Tindakan Perbaikan
b. Kepada Fasyankes :
Penatalaksanaan Keluhan / complain

a. Untuk Pasien :
pemberian pelayanan optimal

b. Untuk Petugas :
Supervisi
14.Tindakan Untuk
Mengurangi Resiko
c. Untuk Fasyankes :
Meningkatkan budaya keselamatan

d. Untuk Faktor Penyebab Terkait :

ketersediaan sarana prasarana