PENATALAKSANAAN DAN PELAPORAN

INSIDEN SECARA INTERNAL DAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/9
dr. Ida Megawati
Puskesmas Dinoyo
NIP. 19700412 199802 2 008

Penatalaksanaan Insiden Keselamatan Pasien adalah prosedur

pengaturan jika terjadi insiden keselamatan pasien,yaitu setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien.
Insiden meliputi :
Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) merupakan kondisi yang
sangat berpotensi menimbulkan cedera,tetapi belum terjadi insiden
Kondisi Nyaris Cedera ( KNC ) terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
1 Pengertian Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) merupakan insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.Cedera yang terjadi
diakibatkan tata kelola klinis,bukan karena latar belakang kondisi
pasien.
Kejadian Sentinel merupakan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian,cedera permanen,atau cedera berat
yang temporer, yang membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan,baik fisik maupun psikis, yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
Sebagai acuan langkah-langkah dalam melakukan penatalaksanaan
2 Tujuan
dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dinoyo Nomor 188.45/3
3 Kebijakan /35.73.402.013/2023 Tentang Jenis-Jenis Pelayanan di Puskesmas
Dinoyo
4 Referensi 1.Undang Undang Republik Indonesia No.36 th 2009 tentang
Kesehatan,
2.Peraturan Menteri Kesehatan 43 th 2019 tentang Puskesmas.
3.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
1/9
 Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
5. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
( IKP ) /Patient Safety Incident Report ,Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, 2015.
6. Pedoman Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP),Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Subdit Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Primer ,tahun 2018.
7. Petunjuk Teknis Penggunaan Aplikasi Laporan Insiden
Keselamatan Pasien di Puskesmas, tahun 2021
1. Alat dan Bahan:
a.Alat tulis
5 Alat dan bahan b.Komputer
2. Petugas yang melaksanakan
Petugas yang menemukan kejadian atau insiden
1. Lakukan penanganan segera apabila terjadi Insiden
keselamatan pasien untuk mengurangi dampak yang tidak
diharapkan.
2. Petugas puskesmas atau siapa saja yang terlibat dalam insiden
segera membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden Internal dan serahkan kepada penanggung
jawab ruang , paling lambat 2X 24 jam.
3. Penanggung jawab ruang memeriksa laporan dan melakukan
grading
4. Apabila hasil grading biru atau hijau, penanggung jawab ruang
Prosedur /
membuat investigasi sederhana berupa wawancara dan
6 Langkah–
pemeriksaan dokumen.
langkah
Grade Biru / Low Investigasi sederhana oleh
(Rendah) penanggung jawab ruang maksimal
1 minggu
Grade Hijau / Moderate Investigasi sederhana oleh
(Sedang) penanggung jawab ruang maksimal
2 minggu

5. Rekomendasi hasil investigasi sederhana kemudian diserahkan

ke Tim Keselamatan Pasien.

2/9
 Grade Kuning / High Investigasi Komprehensif /
(Tinggi) Analisis Akar Masalah/Root
Cause Analysis (RCA), oleh tim
Keselamatan Pasien, waktu
maksimal 30 hari,perlu tindakan
segera.
Grade Hijau / Moderate Investigasi Komprehensif /
(Sedang) Analisis Akar Masalah/Root
Cause Analysis (RCA), oleh tim
Keselamatan Pasien, waktu
maksimal 30 hari. Perlu tindakan
segera dan perhatian dari Kepala
Puskesmas

6. Apabila hasil grading kuning atau merah,maka laporan insiden

langsung diserahkan ke Tim Keselamatan Pasien untuk
dilakukan RCA.
7. Tim Keselamatan Pasien (KP) Puskesmas melakukan
regrading dan analisa kembali hasil investigasi sederhana
Laporan Insiden Internal warna biru atau hijau yang dilakukan
oleh penanggung jawab ruang, apabila insiden adalah pasien
jatuh karena kondisi pasien maka tim keselamatan pasien
melaporkan hasil analisis sederhana kepada kepala puskesmas
dan melaporkan ke web mutu fasyankes paling lambat
dilakukan di akhir bulan berjalan.
8. Apabila hasil regrading Tim Keselamatan Pasien kuning atau
merah, Tim Keselamatan Pasien melakukan Analisis Akar
Masalah / Root Cause Analysis (RCA).dan membuat
rekomendasi perbaikan berupa petunjuk / Safety Allert agar
tidak terulang lagi kejadian yang sama.
9. Hasil RCA, Rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
10.Hasil RCA yang sudah disetujui Kepala Puskesmas diberikan
sebagai umpan balik kepada ruang layanan yang bersangkutan
berupa rekomendasi perbaikan dan pembelajaran.
11.Hasil Investigasi sederhana /Analisis Akar Masalah (RCA)
Insiden Keselamatan Pasien (kecuali KPC) yang telah
mendapatkan rekomendasi dari Kepala Puskesmas dilaporkan
oleh Tim Keselamatan Pasien ke Komnas Keselamatan Pasien
baik secara tertulis atau secara online dengan melakukan entry
3/9
 data (e-reporting).
12.Khusus kejadian sentinel yang berdampak/berpotensi
berdampak luas/nasional atau kejadian sentinel yang
melibatkan berbagai fasilitas kesehatan lain ,wajib dilaporkan
secara lisan melalui media telepon yang kemudian dilengkapi
laporan tertulis,kepada Menteri Kesehatan melalui Direktur
Jendral dan Dinas Kesehatan Kota Malang, paling lama 1 (satu)
jam setelah diketahuinya kejadian sentinel .
Laporan paling sedikit memuat : lokasi, waktu, kronologis,
akibat kejadian dan jumlah pasien yang mengalami cedera
berat atau kematian akibat kejadian sentinel.

7 Diagram Alir

Unit Pelayanan Tim KP Kepala KOMNAS

Puskesm Puskesma Keselama

ALUR PELAPORAN INSIDEN as

DI PUSKESMASs DINOYOtan
Pasien

4/9
 Insiden Laporan
(KTD/KNC) Kejadian
2x24jam

Penanggung
Tangani Jawab Unit
Segera

Grading

Biru/ Merah/
Hijau Kunin
g

Investigas
i
Sederhan
a

Laporan
Rekomendasi Kejadian
Hasil
Investigasi

Pasie
n
jatuh
krn Ya
kondi
Laporan Laporan
si
Pasie
n
sendir
i

Tidak

Analisa /
Regrading

RCA

Pembelajaran
Feedback ke / Laporan Laporan
Unit Rekomendasi

Laporan

8 Hal – hal yang 1. Pelaporan, verifikasi, investigasi dan analisa penyebab Insiden
Perlu Keselamatan Pasien dilakukan oleh Tim Keselamtan Pasien
Diperhatikan tanpa menyalahkan, menghukum dan mempermalukan

5/9
 seseorang.
4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien secara eksternal harus
dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim , dan tidak
mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.
5. Setiap dokumen pelaporan dan analisis insiden tidak
diperuntukkan sebagai alat bukti hukum dalam proses
peradilan.
1. Semua ruang pelayanan.
9 Unit Terkait 2. Tim Keselamatan Pasien.
3. Kepala Puskesmas.
10 Dokumen Terkait 1. Rekam Medis Pasien
Rekaman Historis Di halaman selanjutnya
11
Perubahan

6/9
 Rekaman Historis Perubahan
Tgl mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dinoyo Nomor
188.451/276/35.73.306.01.13/2016 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas Dinoyo
06 Januari
1. Kebijakan Berubah Menjadi
2023
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Dinoyo Nomor
188.45/3 /35.73.402.013/2023 Tentang Jenis-Jenis
Pelayanan di Puskesmas Dinoyo
Penatalaksanaan Insiden Keselamatan Pasien
(KPC,KNC,KTC,KTD) dan Kejadian Sentinel
06 Januari
2. Judul Berubah menjadi
2023
Penatalaksanaan dan Pelaporan Insiden Secara Internal
dan Eksternal
1. Peraturan Menteri Kesehatan 75 th 2014 tentang
Puskesmas Berubah Menjadi Peraturan Menteri
Kesehatan 43 th 2019 tentang Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi Berubah Menjadi Peraturan
06 Januari
3. Referensi Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 Tentang
2023
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
3. Penambahan Referensi : Petunjuk Teknis
Penggunaan Aplikasi Laporan Insiden Keselamatan
Pasien di Puskesmas, tahun 2021
Langkah-langkah bertambah di poin 6 dengan apabila
insiden adalah pasien jatuh karena kondisi pasien maka
Langkah- tim keselamatan pasien melaporkan hasil analisis 06 Januari
5.
Langkah sederhana kepada kepala puskesmas dan melaporkan 2023
ke web mutu fasyankes paling lambat dilakukan di akhir
bulan berjalan

7/9
 PENATALAKSANAAN DAN PELAPORAN INSIDEN
SECARA INTERNAL DAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 02
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

dr. Ida Megawati

Puskesmas Dinoyo
NIP. 19700412 199802 2 008

Ruang Layanan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
Apakah Petugas melakukan penanganan segera apabila terjadi
1
Insiden untuk mengurangi dampak yang tidak diharapkan?
Apakah petugas yang terlibat dalam insiden segera membuat laporan
insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Internal dan
2
serahkan kepada penanggung jawab ruang , paling lambat 2X 24
jam?
Apakah Penanggung jawab ruang memeriksa laporan dan
3
melakukan grading atas insiden yang terjadi?
Apakah penanggung jawab ruang membuat investigasi sederhana
berupa wawancara dan pemeriksaan dokumen apabila hasil grading
biru atau hijau dan menyerahkannya kepada Tim Keselamatan

4 Pasien?
Atau
Apakah penanggung jawab ruang langsung menyerahkan ke Tim
Keselamatan Pasien apabila hasil grading kuning atau merah?
Apakah Tim Keselamatan Pasien melakukan regrading dan analisa
kembali hasil laporan insiden dengan hasil grading biru dan hijau?
atau
5
Apakah Tim Keselamatan Pasien melakukan pelaporan ke kepala
puskesmas dan komite keselamatan pasien apabila insiden berupa
pasien jatuh karena kondisinya?
Apakah Tim Keselamatan Pasien melakukan Analisis Akar Masalah /
Root Cause Analysis (RCA) dan membuat rekomendasi perbaikan
6
berupa petunjuk / Safety Allert agar tidak terulang lagi kejadian yang
sama apabila hasil regarding kuning atau merah?

7 Apakah Hasil RCA, Rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan

8/9
 kepada Kepala Puskesmas?
Apakah Hasil RCA yang sudah disetujui Kepala Puskesmas

8 diberikan sebagai umpan balik kepada ruang layanan yang

bersangkutan berupa rekomendasi perbaikan dan pembelajaran?
Apakah Hasil Investigasi sederhana /Analisis Akar Masalah (RCA)
Insiden Keselamatan Pasien (kecuali KPC) yang telah
mendapatkan rekomendasi dari Kepala Puskesmas dilaporkan oleh
9
Tim Keselamatan Pasien ke Komnas Keselamatan Pasien baik
secara tertulis atau secara online dengan melakukan entry data ( e-
reporting)?
Khusus kejadian sentinel yang berdampak/berpotensi berdampak
luas/nasional atau kejadian sentinel yang melibatkan berbagai
fasilitas kesehatan lain ,apakah Tim Keselamatan Pasien

10 melaporkan secara lisan melalui media telepon yang kemudian

dilengkapi laporan tertulis,kepada Menteri Kesehatan melalui
Direktur Jendral dan Dinas Kesehatan Kota Malang, paling lama 1
(satu) jam setelah diketahuinya kejadian sentinel?

Jumlah

Malang,

Pelaksana, auditor

9/9