INSIDEN

KESEL AMATAN
PASIEN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
 Key Concepts

1. Human fallibility / “ to err is human “

2.Anatomy of error / incident types
3.System approach
4.“ Just Culture “ / no blaming culture
5.Organizational Learning by reporting

3
1. Human fallibility

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
Complex health environments can cause harm…
 2. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI
YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya

dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.
Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 3. systems approach

TYPES OF FAILURES

1. ACTIVE FAILURES (SHARP END) :

UNSAFE ACTS COMMITTED BY
INDIVIDUALS (NURSES AND DOCTORS)

2. LATENT FAILURES (BLUNT END) :

FAILURES THAT ARISE FROM FALLIBLE
DECISIONS MADE BY PEOPLE INDIRECTLY
INVOLVED (MANAJERS AND LEADERS)
 Multi-Causal Theory
“Swiss Cheese” diagram
(Reason, 1991)
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

(“BLUNT END”) 1. Patient factors. ( “sharp end “ )
2. Task factors. -Procedure
3. Individual factors.
•Emergency -Professionalism
Planning,
4. Team factors •Diagnose -Team
-Individual
Designing , 5. Working conditions •Examination -Environment
Policy-making, 6. Organisational factors •Medication -Equipment
Communicating 7. Institutional context. •Patient care

Organisational accident model (Adapted from Reason, 1997)

 “ IN MEDICINE
WE DON’T HAVE BAD PEOPLE.
WE HAVE BAD SYSTEM.”
 4. “JUST CULTURE”,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT
DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA
TINDAKAN DISIPLIN

Incident Decision Tree

(IDT)
 UNSAFE ACTS ALGORITHM

APAKAH NO SAKIT ATAU NO NO YES PERNAH

TINDAKAN MELANGGAR LULUS TES
MENGGUNAKAN MELAKUKAN
TSB PROSEDUR ? SUBSTITUSI ?
OBAT ? ”UNSAFE
DISENGAJA ? ACTS” ?
YES NO YES NO
YES
NO

APAKAH KONDISI APAKAH KURANGNYA EROR YANG

DAMPAKNYA KESEHATANNYA PROSEDURNYA PELATIHAN,SE
DISENGAJA ? DIKETAHUI ? ADA,DAPAT LEKSI ATAU YES TIDAK PERLU
DISALAHKAN
DIPAKAI, BENAR, PENGALAMAN
SECARA RUTIN ?
NO YES DIGUNAKAN ?
PENYALAH BLAMELESS
GUNAAN OBAT NO ERROR,PERLU
YES
TANPA PELATIHAN
PELANGGAR
MITIGASI YES AN KARENA
SISTEM YES

PELANGGAR
NO ERROR AKIBAT
AN KARENA
SISTEM
CEROBOH
SABOTASE, KEMUNGKINAN
PENGGUNAAN
TINDAKAN PERILAKU
OBAT DENGAN
JAHAT LALAI
MITIGASI

PERLU DIHUKUM
Grey Area JANGAN
DISALAHKAN
James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
 HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA
SLIP, LAPSE SADAR/SENGAJA
TIDAK MENYADARI
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO

TINDAKAN : TINDAKAN :
TINDAKAN :

INSENTIVE UNTUK
LAKUKAN PERUBAHAN : TINDAKAN
YANG
REMEDIAL
BERPERILAKU
PROCESSES “SAFETY” TINDAKAN HUKUMAN
PROCEDURES TUMBUHKAN
TRAINING KESADARAN AKAN
- DESIGN “SAFETY”

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN

SUASANA KERJA KONDUSIF
BLAMING CULTURE
 5. Organizational Learning by Reporting

Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
TUGAS TIM KP
• menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
• mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan;
• melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
• melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
• melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;
• memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
• membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan; dan
• mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting
sesuai dengan pedoman pelaporan Insiden.
PASAL 18
• (1) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan
Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam
dengan menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir
1.
• (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim
Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
• (3) Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim
Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan
dokumen.
• (4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tim Keselamatan
Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
• (5) Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA)
sebagaimana dimaksud pada ayat (4).
• (6) Ketentuan lebih lanjut mengenai Root Cause Analysis (RCA) diatur dalam pedoman
yang disusun oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien.
PASAL 19

• (1) Fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan pelaporan Insiden, secara online atau
tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan format laporan tercantum
pada Formulir 2 dan Formulir 3 Peraturan Menteri ini.
• (2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah dilakukan
analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari tim Keselamatan Pasien fasilitas
pelayanan kesehatan.
PELAPORAN INSIDEN
PETUGAS verifikasi
YANG
MENGETAHUI

investigasi
Lapor 2x24
jam
Derajat
TIM insiden
KESELAMATAN
PASIEN
Analisis penyebab
insiden dengan RCA

Rekomendasi KEPALA
Keselamatan Pasien PUSKESMAS

4/26/2019 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 23

 Setiap petugas (dokter/ Kepala Tim KP Kepala PKM KNKP
DPJP, perawat, petugas PKM
kesehatan lain)

Insiden Laporan
(KTD/ KNC) Kejadian
(2 x 24 jam)

Analisa Laporan
Kejadian
Kej
Tangani
Alur Pelaporan Segera
IKP Gra
Grading

Biru/ Kuning/
Hijau Merah

Investigasi
Sederhana

Rekome
Rekomendasi
RCA

Pembelajaran
Pembela /
Feedback Rekome ndasi Laporan Laporan
ke Unit
FORM PELAPORAN IKP

• F:\PELATIHAN KP ALL SEASON\Formulir 1 Keselamatan Pasien.docx

LATIHAN IKP
1. Pada jam 09.30 pagi hari ini saudara sebagai dokter di Puskesmas Ketandan Wetan
menemukan bahwa lemari pendingin tempat penyimpanan vaksin tidak dilaksanakan
monitoring suhu sejak 3 hari yang lalu, dan suhu yang saudara lihat pada saat itu adalah 10⁰C.
Pada pagi hari ternyata 3 bayi mendapat vaksinasi campak, yaitu Bayi Anton dari desa Kepuh
Wetan usia 3 bulan anak dari Ny Hartono (No RM 06-00253-04), Bayi Andi dari Desa Kepuh
Selatan usia 9 bulan anak dari Ny Karsidi (No RM 07-00456-05) dan Bayi Susilowati dari Desa
Sucen anak dari Ny Karsono (No RM 08-00612-05)
a. Apakah termasuk IKP ?

b. Apa tindakan segera yang harus dilakukan ?

c. Buat laporan insiden

1. Sepulang dari rapat Dinas Kesehatan Kabupaten, setelah memarkir mobil di halaman Puskesmas
pada jam 12.30, Saudara langsung masuk ke Puskesmas melalui pintu depan, dan menjumpai
seorang pasien usia 68 tahun tiba-tiba terhuyung-huyung dan jatuh sebelum Saudara sempat
menolongnya. Pertolongan segera dilakukan oleh dokter dan perawat pelayanan gawat darurat,
ternyata pasien tersebut mengalami cedera kepala sedang , dan setelah mendapat pertolongan
pasien segera dirujuk ke RS dengan didampingi seorang perawat menggunakan mobil ambulans
Puskesmas.
• Ternyata pasien tersebut yang bernama Bp Susilo (tanggal lahir 16 April 1950 No RM 09-00378-
01, dari Desa Candi Wetan Kecamatan Sidorejo) habis minum obat tablet Alprazolam 0,5 mg dan
tablet Cimetidine 400 mg, yang diresepkan oleh dokter Nugroho, karena gangguan lambung dan
kecemasan, kurang lebih 20 menit yang lalu segera setelah mendapat obat dari Farmasi
Puskesmas. Baik dokter yang memeriksa maupun petugas farmasi tidak memberikan penjelasan
tentang indikasi maupun risiko dari obat pada pasien maupun anak perempuan yang menagntar
pasien tersebut
a. Apakah termasuk IKP ?
b. Apa tindakan segera yang harus dilakukan ?
c. Buat laporan insiden