PERATURAN PERUNDANGAN
UNDANG – UNDANG NO.44 TH 2009
TENTANG RUMAH SAKIT
MATERI
Bagian Kelima
Keselamatan Pasien
Pasal 43
1. Rumah Sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
2. Standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan
masalah dalam rangka menurunkan angka
kejadian yang tidak diharapkan.
3. Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang
ditetapkan oleh Menteri.
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dibuat secara anonim
dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien.
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar
keselamatan pasien sebagaimana pada ayat (1)
dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
PENJELASAN
• Ayat (1)
Yang dimaksud dengan keselamatan
pasien (patient safety) adalah proses
dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih
aman. Termasuk di dalamnya asesmen
risiko, identifikasi, dan manajemen risiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan
menerapkan solusi untuk mengurangi
serta meminimalisir timbulnya risiko.
. Ayat (2)
Yang dimaksud dengan insiden
keselamatan pasien adalah kesalahan
medis (medical error), kejadian yang
tidak diharapkan (adverse event), dan
nyaris terjadi (near miss).
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pasal 6

(1) Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit
sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien.

(2) TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab

kepada kepala rumah sakit.

(3) Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi
kesehatan di rumah sakit.
(4) TKPRS melaksanakan tugas:
a. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
kekhususan rumah sakit tersebut;
b. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit;
c. menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien
rumah sakit;
d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
e. melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
g. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
 STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi

1. Komunikasi efektif
2. Keterampilan Klinis
3. Landasan llmiah llmu Kedokteran
4. Pengelolaan Masalah Kesehatan
5. Pengelolaan Informasi
6. Mawas Diri dan Pengembangan Diri
7. Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme serta
Keselamatan Pasien
C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

 Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

 Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :

1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
 PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien
(patient safety) adalah proses dalam suatu
Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien
yang lebih aman.
Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap
pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
 Patient safety (WHO/Europe | Patient safety)

The simplest definition of patient safety is the prevention of errors and

adverse effects to patients associated with health care.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit – KPRS

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

(KKP-RS PERSI 2005)

 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem

dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
 KONSEP
PATIENT SAFETY
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FLORENCE NIGHTINGALE
 NOTES ON HOSPITALS 1859

“ IT MAY SEEM A STRANGE PRINCIPLE

TO ENUNCIATE
AS THE VERY FIRST REQUIREMENT
IN A HOSPITAL THAT IT SHOULD
DO THE SICK NO HARM “

13
 14 14
Historically hospitals were
not the safest places
 Key Concepts
I. Human fallibility / “ to err is human “
II. Anatomy of error / incident types
III. System approach
IV. “ Just Culture “ / no blaming culture
V. Organizational Learning by reporting

15
I. Human fallibility

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
II. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG
PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA,
TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT
RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN
TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
-Kesalahan proses cidera No Harm Event
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)

-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya

dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.
Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan &
prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
 III. systems approach

TYPES OF FAILURES
1. ACTIVE FAILURES (SHARP END) :
UNSAFE ACTS COMMITTED BY
INDIVIDUALS (NURSES AND DOCTORS)

2. LATENT FAILURES (BLUNT END) :

FAILURES THAT ARISE FROM FALLIBLE
DECISIONS MADE BY PEOPLE INDIRECTLY
INVOLVED (MANAJERS AND LEADERS)
 “ IN MEDICINE
WE DON’T HAVE BAD PEOPLE.
WE HAVE BAD SYSTEM.”
UJUNG PAHAT YANG MANA
YANG HARUS DISALAHKAN ?
 IV. “JUST CULTURE”,

SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN

ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT
DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA
TINDAKAN DISIPLIN

Incident Decision Tree

(IDT)
 UNSAFE ACTS ALGORITHM

APAKAH
NO SAKIT ATAU NO NO YES PERNAH
TINDAKAN MELANGGAR LULUS TES
MENGGUNAKAN MELAKUKAN
TSB PROSEDUR ? SUBSTITUSI ?
OBAT ? ”UNSAFE
DISENGAJA ? ACTS” ?
YES NO
YES NO
YES
NO

APAKAH KONDISI APAKAH KURANGNYA EROR YANG

DAMPAKNYA KESEHATANNYA PROSEDURNYA PELATIHAN,SE
DISENGAJA ? DIKETAHUI ? ADA,DAPAT LEKSI ATAU YES TIDAK PERLU
DISALAHKAN
DIPAKAI, BENAR, PENGALAMAN
SECARA RUTIN ?
NO DIGUNAKAN ?
YES
PENYALAH BLAMELESS
GUNAAN OBAT NO ERROR,PERLU
YES
TANPA PELATIHAN
PELANGGAR
MITIGASI YES AN KARENA
SISTEM YES

PELANGGAR
NO ERROR AKIBAT
AN KARENA
SISTEM
CEROBOH
SABOTASE, KEMUNGKINAN
PENGGUNAAN
TINDAKAN PERILAKU
OBAT DENGAN
JAHAT LALAI
MITIGASI

PERLU DIHUKUM JANGAN

Grey Area DISALAHKAN
James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
 HUMAN ERROR PERILAKU PERILAKU CEROBOH
BERISIKO
SECARA
SLIP, LAPSE TIDAK MENYADARI SADAR/SENGAJA
MENGABAIKAN RISIKO
ADANYA RISIKO

TINDAKAN : TINDAKAN :
TINDAKAN :

INSENTIVE UNTUK
LAKUKAN PERUBAHAN :
YANG TINDAKAN
BERPERILAKU REMEDIAL
PROCESSES “SAFETY” TINDAKAN HUKUMAN
PROCEDURES TUMBUHKAN
TRAINING KESADARAN AKAN
- DESIGN “SAFETY”

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN

SUASANA KERJA KONDUSIF
BLAMING CULTURE
 V. Organizational Learning by Reporting

Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication
Insiden •Risk Analysis : RCA,

6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
 Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)
 Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
“KTD” berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)
 Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di
Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :
peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
 Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS
dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.
 n al
s io SI
Na PER 5
d an uk 200
t
Ba en uni
dib l 1 J
tg

Susunan
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS)
PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
PENASEHAT
Ketua Umum PERSI PUSAT
Ketua MAKERSI PUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
IMPLEMENTASI
PATIENT SAFETY
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY
DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM E
WHO PATIENT SAFETY N
TUJUH LANGKAH I
MENUJU KESELAMATAN
L KARS
PASIEN RUMAH SAKIT
A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS
RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY

DI RUMAH SAKIT
*7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS
I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

*WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist
Our Patient Safety Journey …

FROM COMPLIANCY TO ......

SAFETY CULTURE
An Endless Journey ….
 On the Road to Safety…

Have you ever noticed....anybody going

slower than you is an idiot, and anyone
going faster than you is a maniac?

George Carlin
 FINAL WORD

Kesembuhan pasien ada ditangan ALLAH, tetapi

KESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA …
Keselematan Pasien adalah AMANAH
yang harus kita pertanggung jawabkan
kepada ALLAH S.W.T

( ADIB AY )
TERIMAKASIH
40