KESELAMATAN PASIEN

( Patient Safety )
Oleh :
dr. Theodorus Sapta Atmadja,MM
Brosur (JCAHO :
Joint Rumah Sakit :
Commission on
Accreditation of
Ada begitu
Healthcare banyak
Organization)
pengobatan,
pemeriksaan &
tindakan, begitu
banyak pasien
dan petugas
kesehatan di RS,
maka kesalahan
amat mungkin
terjadi .
 Beberapa ciri penting RS

Padat Modal
Padat Teknologi
Padat Karya Tidak diragukan lagi bahwa
dokter berada pada ujung
Padat Profesi *!* tombak keselamatan dan
Padat Sistem/Prosedur paling sering disalahkan jika
Padat Mutu terjadi sebuah kekeliruan..
(NHS,2005)
Padat Keluhan/Masalah
Padat Risiko
Padat Error ?
RS = Kompleks yg padat
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu 1960 2000 +
Litigasi !
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(COMPREHENSIVE FRAMEWORK)

(Sumber : KKPRS, WHO, IOM, NPSA)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KPRS)
Sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
Termasuk:
* Assessment risiko,
* Identifikasi & pengelolaan hal berhubungan dgn risiko
* Pelaporan & analisis insiden,
* Kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya
* Implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan /
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau krn tdk bertindak
(omission), ketimbang krn underlying disease atau kondisi pasien.

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan
yg mutakhir.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt
mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi.
1. Dapat obat c.i., tidak timbul (chance)
2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention)
3. Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).

Insiden Keselamatan Pasien ( I K P )

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak seharusnya terjadi
RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality Quality Quality

Structure Process of care Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan RS, QA,
TQM, CQI, Akreditasi, Perizinan, ISO, Baldridge Award,
Performance Measurement System, EBM, Benchmarking,
Hospital / Clinical Governance, Credentialing, Audit Medis /
Clinical Indicator, Etik Profesi / RS, dsb, dsb, . . . . . . .

Namun ternyata : di RS selalu ada KTD !!!

 5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

IKP= Setiap kejadian atau
1 situasi yg dpt mengakibatkan
Insiden Keselamatan Pasien atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
2 Hasil / Dampak seharusnya terjadi.
pd Pasien
KTD=Kejadian Tidak Diharapkan Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable Negligence,dsb
risk, dsb
 Sistem

Pemeriksaan Sistem
Invasif-Noninvasif
Sistem

Medis
Dokter Pasien Terapi
KTD
Bedah

Asuhan Sistem
Keperawatan
1. KTD lebih dr sekedar komplikasi
2. KP / KTD = program semua
Sistem 101
WHO : 9 Solusi Keselamatan Pasien
- 2007 -

Insiden KP : KTD - KNC

Analisis

Sebab & Faktor lain

Solusi2

Dipilih 9 Solusi
 9 SOLUSI LIFE-SAVING KP RUMAH SAKIT

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk
Pencegahan Infeksi Nosokomial.
 JAKARTA DECLARATION
WHO SEA PATIENT SAFETY WORKSHOP
2007
1. Menyatakan bhw tdk boleh ada pasien yg menderita
cedera yg dapat dicegah;
2. Menyetujui bhw pasien adalah pusat dari semua upaya
Keselamatan Pasien (KP);
3. Mengakui adanya rasa takut disalahkan & bhw
hukuman seharusnya tidak menghalangi komunikasi
terbuka & jujur antara pasien & pemberi yan kes;
4. Mengakui bahwa kami bekerja dlm pola kemitraan utk
mencapai perilaku utama & perubahan sistem yg
dibutuhkan untuk penerapan KP di regional kami;
5. Percaya bahwa :
Transparansi, tanggung-jawab & sentuhan
manusiawi adalah yg terutama pd suatu sistem
yan kes yg aman;
Saling percaya & saling menghormati antara
para profesional kesehatan & pasien merupakan
prinsip dasar;
Pasien & pendampingnya perlu mengetahui
alasan pemberian suatu tindakan & perlu
dijelaskan semua risiko, kecil / besar, shg
mereka dpt mengambil bagian dlm keputusan
terkait dgn asuhan kpd mereka;
Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam
medisnya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dpt dilaporkan &
diselidiki secara rahasia;
Pasien & keluarganya harus diberitahu dan didukung;
Pemberi pelayanan yg terlibat pd cedera yg tak disengaja
perlu juga menerima dukungan;
Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di
masa depan & pelajaran yg didapat perlu dibagi secara luas;
Harus ada sistem mekanisme yg wajar untuk penggantian
kerugian pasien & keluarganya;
7. Komitmen terhadap:
Pemberdayaan konsumen melalui pendidikan yg terus
terang & tulus;
Bekerjasama dgn media utk mendorong pelaporan yg
bertangg jwb & mencari peluang utk mendidik publik;
Partisipasi aktif konsumen di dlm pelaporan Kejadian
Tidak Dikehendaki (KTD);
Komunikasi 2 arah antar pasien & pemberi yan kes utk
mendorong tanya jawab;
8. Berikrar melalui upaya yg berkesinambungan utk mencapai sasaran sbb:
Berfungsinya sistem mutu & KP pada setiap sarana pelayanan kesehatan, baik
publik & swasta, dimulai dgn penetapan suatu komite KP & st sistem pelaporan KTD
serta sistem tanggapannya;
Taat pada pedoman berbasis bukti & etik, & menghindari pengobatan yg
irrasional seperti pemberian obat , pemeriksaan & operasi yg tidak perlu;
Pendidikan medis berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
Konsep KP terintegrasi ke dalam pelatihan professional kesehatan;
Indikasi yg rasional utk rawat inap pasien pd setiap sarana kesehatan;
Sumber daya yg adekuat untuk KP;
Professional kesehatan yang termotivasi & kompeten;
Pasien & pemberi pelayanan kesehatan yg puas.

WHO, South-East Asia Regional Office

7 Langkah Keselamatan Pasien :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien;
2. Memimpin dan mendukung staf;
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. Mengembangkan sistem pelaporan;
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien;dan
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
RS harus membentuk Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit ( TKPRS ). Adapun tugasnya adalah
:
Mengembangkan program keselamatan pasien
Rumah Sakit sesuai dengan kekhususan Rumah
Sakit tersebut;
Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan
program keselamatan pasien Rumah Sakit;
Menjalankan peran untuk melakukan motivasi,
edukasi, konsultasi, pemantauan (monitoring)
dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien
Rumah Sakit;
 Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan
pelatihan Rumah Sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien Rumah
Sakit;
Melakukan pencatatan, pelaporan insiden,
analisa insiden serta mengembangkan solusi
untuk pembelajaran;
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada
Kepala Rumah Sakit dalam rangka pengambilan
kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;dan
Membuat laporan kegiatan kepada Kepala Rumah
Sakit.
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien
2. Sebelum melakukan prosedur
bersih/steril
3. Setelah bersentuhan dengan cairan
tubuh pasien risiko tinggi
4. Setelah bersentuhan dengan pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
sekitar pasien

5 Momen Cuci tangan :

1. Ratakan sabun dengan kedua telapak tangan,
2. Gosoklah punggung tangan dan sela-sela jari
secara bergantian,
3. Gosoklah kedua telapak tangan serta sela-sela
jari,
4. Katupkan kedua jari-jari tangan kanan dan kiri,
5. Gosok ibu jari kiri memutar di dalam
genggaman tangan kanan, lakukan sebaliknya,
6. Gosokkan ujung jari-jari di telapak tangan
dengan gerakan memutar secara bergantian,

6 langkah cuci tangan :

TERIMA KASIH