KONSEP INSIDEN DAN

MANAJEMEN PATIENT SAFETY

Ns. Nopan Saputra, S.Kep, M.Kep

PENDAHULUAN
⦿Rumah Sakit merupakan tempat kerja yang
penuh dengan resiko 🡪 Resiko klinis, resiko
biaya, resiko manajemen dll
⦿Saat ini RS tidak hanya dituntut untuk
meningkatkan kualitas pelayanan saja, tp
diharuskan juga utk menjaga keselamatan
pasien secara konsisten dan
berkesinambungan
PELAYANA
TINDAKAN
N
KESEHATAN MEDIS

❑ Hampir setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko.

❑ Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur,
jumlah pasien dan staf RS yang cukup besar 🡪 potensial
bagi terjadinya kesalahan medis.
❑ Dalam kenyataannya masalah medical error 🡪
mencerminkan fenomena gunung es 🡪 terdeteksi
umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara
kebetulan saja. Sebagian besar yang lain cenderung tidak
dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

⦿Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

atau Patient Safety Incident adalah
setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm
yaitu seperti penyakit, cedera,
cacat, atau bahkan kematian yang
tidak seharusnya terjadi.
⦿Setiap insiden dilaporkan secara internal kepada
TKPRS (Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit)
dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai
format laporan yang ada. TKPRS melakukan
analisis dan memberikan rekomendasi serta
solusi atas insiden yang dilaporkan. TKPRS
melaporkan hasil kegiatannya kepada rumah
sakit. Rumah sakit harus melaporkan insiden,
analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
melakukan pengkajian dan memberikan umpan
balik (feedback) dan solusi atas laporan secara
nasional(Permenkes1691/Menkes/Per/VIII/2011).
⦿ Adapun jenis – jenis insiden dalam keselamatan pasien
yang biasa di pakai adalah
a. Kondisi Potensial Cidera - KPC (A reportable
circumtance) adalah situasi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera tetapi belum terjadi
cidera dan kondisi atau situasi ini termasuk yang
perlu untuk dilaporkan contohnya ruangan ICU yang
sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang
(understaffed), penempatan defibrilator di IGD
ternyata diketahui bahwa alat tersebut rusak,
walaupun belum diperlukan.

b. Kejadian Nyaris Cidera – KNC (A near Miss) adalah

terjadinya insiden yang belum sampai terpapar atau
terkena pasien, contohnya unit transfusi darah sudah
terpasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan
tersebut segera diketahui sebelum transfusi dimulai
sehingga tidak terjadi hal yang tidak diinginkan
c. Kejadian Tidak Cidera – KTC (A No Harm
Incident) adalah suatu insiden yang sudah
terpapar ke pasien tetapi tidak timbul
cidera, contohnya darah transfusi yang
salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul
gejala inkompatibiltas
d. Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (A
Harmful incident/adverse event) adalah
insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien, contohnya transfusi yang salah
mengakibatkan pasien meninggal karena
reaksi hemolysis.
⦿Setelah keempat jenis insiden di atas dapat
dimengerti, maka ada satu kejadian lagi yang
sangat fatal dan penting untuk dilaporkan
dalam keselamatan pasien yaitu kejadian
sentinel (sentinel event) yang artinya suatu
Kejadian Tidak Diharapkan – KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti operasi pada bagian tubuh
yang salah.
FORMULIR LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
FORM PELAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MUTU dan KESELAMATAN PASIEN

RSUD ULIN BANJARMASIN

BULAN: ................................
Kejadian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18
KTD

KNC

Sentinel
Event

Keterangan:
1.KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan tindakan atau tidak
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh keselahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
2.KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena “keberuntungan” karena
pencehagan atau peringanan.
3.Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.Amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
Sembilan Solusi Life Saving
Patient•Perhatikan
Safety Nama Obat, rupa dan Ucapan Mirip NORUM
(Look-Alike Sound-Alike/LASA)
•Pastikan Identifikasi Pasien

•Komunikasi secara benar saat serah terima atau

pengoperan pasien
•Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang
benar
•Kendalikan cairan elektrolit pekat concentrated

•Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan

pelayanan
•Hindari salah kateter dan salah sambung selang tube

•Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

•Tingkatkan kebersihan tangan hand hygiene untuk

pencegahan infeksi nosokomial
Langkah Patient Safety Di
Rumah Sakit
Pada 2001, The National Patient Safety
Egency (NPSA) menerbitkan tujuh langkah
keselamatan pasien yang penting menjadi
perhatian. Tujuannya adalah demi membantu
penerapan program keselamatan pasien di
tingkat institusi layanan kesehatan, termasuk
rumah sakit (Cahyono, 2008).
Tujuh langkah keselamatan pasien Rumah
Sakit adalah panduan yang komprehensif
menuju keselamatan pasien.Setiap rumah
sakit harus menerapkan dan melaksanakan
tujuh langkah keselamatan pasien ini agar
dapat mewujudkan keselamatan bagi pasien.
Tujuh langkah menuju keselamatan
pasien tersebut antara lain

•1
•Langkah 1 Membangun Kesadaran Akan Nilai
Keselamatan Pasien
•2
•Langkah 2 Pimpinan dan Dukungan Terhadap Staf

•3
•Langkah 3 Integrasi Aktivitas Manajemen Risiko
Sambungan…

•4
•Langkah 4 Membangun Sistem Pelaporan

•5
•Langkah 5 Melibatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien
dan Publik
•6
•Langkah 6 Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang
Keselamatan Pasien
•7
• Langkah 7 Implementasi Solusi untuk Mencegah Kerugian
Manajemen Patient Safety
Manajemen patient safety tidak lain adalah suatu
kebijakan maupun pengaturan yang dilakukan oleh sebuah
penyedia layanan kesehatan demi terciptanya keselamatan
pasien. Setiap penyedia layanan kesehatan tentunya harus
melaksanakan manajemen patient safety ini. Tanpa
adanya pelaksanaan patient safety, terkadang keselamatan
pasien belum menjadi hal yang diutamakan.

Manajemen patient safety juga dapat menjadi solusi untuk

mencegah dan meminimalisir adanya resiko cedera medis
pada pasien. Secara tidak langsung, jika kasus cedera
berkurang, maka rumah sakit juga akan menjadi salah satu
institusi yang kredibel dan dipercaya masyarakat.
Keuntungan lainnya adalah bagaimana antisipasi yang
dilakukan akan membuat kemungkinan krim secara
finansial juga akan berkurang pada rumah sakit.
langkah-langkah manajemen patient
safety di sejumlah instansi kesehatan

•1
•Pelaksanaan manajemen patient safety di rumah sakit

•2
•Pelaksanaan manajemen di kabupaten kota

•3
•Pelaksanaan manajemen patient safety di puskesmas
Pentingnya Manajemen Patient Safety

Manajemen patient safety merupakan

salah satu bentuk usaha penyelamatan
maksimal seluruh tenaga medis untuk
mengurangi dan meminimalisir adanya
cedera medis yang mungkin saja terjadi
pada pasien. Hal ini bukan berarti
selama ini baik dokter, perawat dan
tenaga medis lain tidak melakukan
seluruh rangkaian prosedur keselamatan
pasien.
Sambungan…
Misalnya, sebelum dan sesudah melakukan
tindakan, perawat sudah cuci tangan untuk
mencegah infeksi nasokomial, melakukan
sterilisasi alat bedah, menggunakan sarung
tangan steril dan mengidentifikasi setiap faktor
risiko pada pasien serta berbagai tindakan lain.
Begitu pula dokter yang telah melakukan audit
medis, tidak mencederai pasien serta mengikuti
standar prosedur tindakan.Seluruh tenaga
kesehatan juga mengikuti sertifikasi dan
menjalani akreditasi.Hal-hal tersebut tentulah
sudah menjadi bagian dari keselamatan pasien
dan kewajiban seorang tenaga medis.
 
Sambungan…

Jika telah dilakukan manajemen

patient safety, maka pasien akan
mendapatkan mutu pelayanan yang
maksimal. Sebab, pihak penyedia
layanan kesehatan sudah menyiapkan
segala macam risiko atas terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). 
Menyalahkan

Memperbaiki
TERIMA KASIH