Simulasi To Intensif 1

SIMULASI TO INTENSIF 1
(1)
Soal 2
Seorang klien (68 tahun) direncanakan untuk operasi CABG. Setelah edukasi pre operasi, klien dan
keluarga menolak untuk diberikan transfusi darah karena bertentangan dengan keyakinan mereka.
Tindakan yang seharusnya dilakukan perawat adalah …
a. Menjelaskan kembali manfaat dari pemberian produk darah di saat klien membutuhkan
darah untuk menjamin keselamatan hidupnya
b. Menyetujui penolakan klien tanpa melampirkan bukti tertulis bahwa klien menolak untuk di
transfusi
c. Memberikan formulir penolakan tindakan untuk pemberian produk darah dengan
klien/keluarga menandatangani form setelah dijelaskan konsekuensi dengan segala komplikasi
yang akan terjadi
d. Memberitahu dokter bahwa darah tetap harus dipersiapkan dan transfusi tetap harus diberikan
walaupun klien sudah menolak
e. Menghargai keputusan klien dan keluarga sambil mencari alternatif lain untuk life saving klien
Pembahasan:
Otonomi adalah hak pasien untuk menentukan pilihan selama proses keperawatan berlangsung.
Pasien berhak menerima maupun menolak tindakan maupun alternative-alternatif yang diberikan
untuk mengatasi masalah pasien. Ketika keluarga pasien menolak sebuah tindakan setelah edukasi
pada kesempatan pertama, maka nakes wajib memberikan edukasi kedua dengan penekanan pada
manfaat jika prosedur dilakukan dan kerugian jika prosedur tidak dilakukan.
Jika pasien dan atau keluarga masih tetap menolak setelah diberikan untuk kedua kalinya, maka
nakes dapat memberikan inform consent untuk ditandatangani oleh keluarga sebagai bukti legal
bahwa penjelasan telah dilakukan tetapi ybs tetap menolak tindakan
(2)
Soal 24
Seorang laki-laki dirawat sejak 8 jam yang lalu setelah tersiram air panas. Hasil pemeriksaan
didapatkan GCS E4V5M6, luka bakar Derajat I pada seluruh tungkai kanan, tekanan darah 130/80
mmHg, frekuensi nadi 89x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 39 C, BB 60 Kg, TB 157 cm.
Kebutuhan cairan yang diberikan 16 jam berikutnya adalah …
a. 540 cc
b. 1080 cc
c. 2100 cc
d. 2160 cc
e. 2610 cc
Jawaban: d. 2160 cc
Pembahasan:
DATA FOKUS
- Pasien luka bakar derajat dua pada seluruh tungkai kanan sehingga perhitungan Luas luka bakar =
18%.
Perhitungan resusitasi cairan luka bakar yang dapat diberikan 16 jam berikutnya pada kasus dengan
perhitungan rumus Baxter atau formula Parkland untuk dewasa yaitu:
Cairan yang diberikan 16 jam berikutnya
= ½ x (4 cc x Kg BB x % luas luka bakar)
= ½ (4 cc x 60 kg x 18%)
= ½ x 4320 cc
= 2160 cc
(3)
Soal 25
Seorang laki-laki mengalami luka bakar grade IIA pada lengan kanan, dada dan perutnya. Pasien
membutuhkan cairan sebanyak 5400 cc per 24 jam. Perawat memasang IV line dan menggunakan RL
untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien. Waktu yang dibutuhkan untuk menghabiskan 2700 cc
pada tahap awal adalah … jam
a. 0.5
b. 2
c. 8
d. 12
e. 16
Jawaban: c. 8
Pembahasan:
Data fokus:
- Kebutuhan cairan pasien = 5400 cc / 24 jam
Kebutuhan cairan pada pasien dengan luka bakar dapat dihitung dengan berbagai formula, salah
satunya formula Parkland / Baxter yang umum digunakan. Formula Parkland menghitung kebutuhan
cairan dengan rumus sbb:
Kebutuhan cairan dalam 24 jam = 4 cc x BB x % luas luka bakar
Pemberian cairan yang didapat dari penghitungan menggunakan formula parklad, dibagi atas 2
tahap yaitu:
- 50 % pada 8 jam pertama
- 50 % pada 16 jam berikutnya
Tinjauan kasus:
Pada kasus, pasien akan diberikan 2700 cc pada tahap awal yang merupakan 50 % dari kebutuhan
total cairan dalam 24 jam (kebutuhan total = 5400 cc per 24 jam). Maka 2700 cc cairan ini harus
dihabiskan dalam 8 jam sesuai dengan ketentuan.
(4)
Soal 26
Seorang pasien dirawat dengan keluhan demam sejak 2 hari lalu. Mukosa bibir tampak kering,
pasien tampak lemas, suhu 38,8 C. Pasien mendapatkan terapi cairan infus RL 2000 ml dalam 24 jam
(faktor tetesan 15).
Jumlah tetesan infus yang harus diatur untuk pasien adalah …
a. 21 tpm
b. 22 tpm
c. 23 tpm
d. 25 tpm
e. 26 tpm
Jawaban: a. 21 tpm
Pembahasan:
Diketahui:
Order terapi : 2000 ml dalam 24 jam
Faktor tetesan 15
Rumus :
= kebutuhan cairan 1
----------------------- x ---------
Waktu (60:fk)
= 2000 1
------- x ---------
24 (60:15)
= 20,83 tpm
= 21 tpm
(5)
Soal 27
Seorang laki-laki (18 tahun) post appendectomy mendapat terapi 1,2 L D5 dengan kebutuhan cairan
50 mg/jam.
Jumlah tetesan infus yang harus diatur oleh perawat dalam 1 menit adalah … (faktor tetes = 15)
a. 13
b. 24
c. 17
d. 42
e. 26
Pembahasan:
Diketahui:
- Kebutuhan cairan: 1,2 L D5 ? 1000 ml
- Flow rate: 50 ml / jam
Penghitungan:
----------------------- x ---------
Waktu (60:fk)
= 50 1
---- x ---------
1 (60:15)
= 50
----
4
= 12.5 TPM
= 13 TPM
(6)
Soal 28
Seorang perempuan (24 tahun) dirawat di RS dengan DHF dan mendapatkan terapi cairan Ringer
laktat sebanyak 1000 cc dalam 8 jam.
Kecepatan tetesan infus yang diberikan oleh perawat adalah …
a. 42 tetes/menit
b. 50 tetes/menit
c. 65 tetes/menit
d. 100 tetes/menit
e. 150 tetes/menit
Pembahasan:
Diketahui:
Kebutuhan = 1000 cc dalam 8 jam
Rumus :
----------------------- x ---------
Waktu (60:fk)
= 1000 1
------- x ---------
8 (60:20)
= 41,66 tpm
= 42 tpm
(7)
Soal 29
Seorang anak (6 tahun) dirawat dengan Meningitis, demam hilang timbul, badan lemah, nafsu
makan menurun dan muntah 3x/24 jam. Anak mendapatkan terapi ceftriaxone 125 mg/12 jam.
Sediaan obat ceftriaxone berisi 1 gram dengan pelarut aquades 10 cc.
Dosis yang diberikan pada anak adalah …
a. 1 cc
b. 1,25 cc
c. 1,5 cc
d. 2 cc
e. 2,5 cc
Jawaban: b. 1,25 cc
Pembahasan:
Data fokus; Anak mendapatkan terapi ceftriaxone 125 mg/12 jam, sediaan obat ceftriaxone berisi 1
gram dengan pelarut aquades 10 cc.
Dosis obat;
= dosis order
----------------- x sediaan
Dosis sediaan
= 125
------ x 10 cc
1000
= 1,25 cc
(8)
Soal 30
Seorang anak (5 tahun) dirawat dengan AML. Anak tampak pucat, demam hilang timbul, badan
lemah, nafsu makan menurun dan mengeluh mual. Anak mendapatkan terapi ceftriaxone 150 mg/8
jam, sediaan obat ceftriaxone berisi 1 gram/vial dengan pelarut aquades 10 cc.
Jumlah obat yang diinjekasikan pada anak adalah …
a. 1 cc
b. 1,25 cc
c. 1,5 cc
d. 2 cc
e. 2,5 cc
Pembahasan:
Data fokus; Anak mendapatkan terapi ceftriaxone 150 mg/8 jam, sediaan obat ceftriaxone berisi 1
gram dengan pelarut aquades 10 cc.
1 gr = 1000 mg
Dosis obat;
= dosis order
----------------- x sediaan
Dosis sediaan
= 150
------ x 10 cc
1000
= 1,5 cc
(9)
Soal 31
Seorang anak ( 6 tahun) dirawat di bangsal anak dan mendapatkan terapi ciprofloxasin intravena 3 x
125 mg. Perawat mengencerkan obat ciprofloxasin vial dengan dosis 1 gr dengan larutan aquadest
steril menjadi 5 cc.
Dosis yang diberikan pada pasien setiap kali injeksi adalah ….
a. 0,725 cc
b. 0,625 cc
c. 0,525 cc
d. 0,425 cc
e. 0,325 cc
Jawaban: b. 0,625 cc
Pembahasan:
data fokus larutan yang dibutuhkan 125 mg, sedian yang tersedia 1 gr dan pengencer 5 cc
rumus : (dosis order : dosis sediaan) x pelarut
(125: 1000 mg) x 5 cc = 0,625 cc
(10)
soal 36
Seorang ibu hamil (32 tahun) datang ke poli kebidanan dengan keluhan keluar lendir bercampur
darah dari kemaluan dan perut terasa mules. Berdasarkan pemeriksaan dalam: pembukaan serviks 3
centimeter, ketuban utuh dan teraba dibalik selaput ketuban tali pusat janin.
Posisi yang dianjurkan sesuai dengan kondisi ibu adalah
a. Dorsal Recumbent
b. Trendelenburg
c. Litotomi
d. Supine
e. Sims
Jawaban: b. Trendelenburg
Pembahasan:
Posisi tali pusat berada di bawah bagian janin dengan keadaan ketuban masih utuh, atau lebih
dikenal dengan tali pusat terkemuka (cord presentation). Pada posisi ini posisi yg sangat
memungkinkan utk ibu adalah tredelenburg, utk meminimalkan terjadinya prolapsus yg lebih parah.
Setelah itu, segera rujuk ibu ke tempat pelayanan yg menyediakan fasilitas SC.
Ancaman kematian janin lebih besar setelah ketubah pecah pada posisi tali pusat terkemuka. oleh
karenannya posisi ini sangat membantu agar tidak terjadi tekanan yg lebih besar pada bagian bawah
panggul.
(11)
Soal 37
Seorang pasien (32 tahun) dirawat di RS hari pertama dan diduga mengalami gagal jantung.
Posisi yang tepat diberikan kepada pasien untuk mengoptimalkan fungsi jantung adalah
a. Low fowler
b. Sims
c. High fowler
d. Trendelenburg
e. Lateral
Jawaban: c. High fowler
Pembahasan:
Posisi high fowler memposisikan pasien duduk tegak di tempat tidur dengan tungkai yang menempel
di kasur menurunkan aliran balik vena ke jantung, sehingga mengurangi beban kerja otot jantung
(myocardium). Selain itu, posisi duduk memungkinkan ruang maksimal untuk ekspansi paru-paru.
Posisi Low Fowler akan digunakan jika klien tidak dapat mentolerir posisi high Fowler yang tinggi
karena alasan tertentu.
Berbaring di sisi kanan (sims) tidak akan menjadi posisi yang baik bagi klien dalam gagal jantung.
Klien dalam gagal jantung tidak akan mentolerir posisi Trendelenburg’s.
(12)
Soal 38
Seorang perempuan (20 tahun) baru sampai di ruang rawat RS dengan sesak napas dan terdengar
suara mengi. Pasien tampak gelisah dan berubah-ubah posisi karena sesak yang dialaminya. Pasien
mencoba berbaring tetapi napasnya bertambah sesak.
Apakah posisi yang tepat diberikan terhadap pasien ?
a. Low fowler
b. Semi fowler
c. High fowler
d. Trendelenburg's
e. Lateral
Jawaban: c. High fowler
Pembahasan:
Jawaban benar adalah posisi high fowler yang berguna untuk meningkatkan ekspansi dada dan
oksigenasi pada pasien dengan gangguan pernapasan semacam asthma bronkial
Berikut adalah penjelasan istilah positioning dari setiap opsi

 Fowler adalah posisi tidur dengan meninggikan kepala dan batang tubuh 45 s.d 60 derajat
 Semi fowler / Low fowler adalah posisi tidur dengan meninggikan kepala dan batang tubuh 15 –
45 derajat
 High fowler adalah posisi tidur dengan meninggikan kepala dan batang tubuh 90 derajat
 Trendelenburg’s adalah memposisikan kepala tempat lebih rendah daripada kaki
 Posisi Lateral adalah posisi miring kiri atau kanan yaitu pasien berbaring di satu sisi tubuh
dengan kaki bagian atas di depan kaki bagian bawah dan pinggul dan lutut tertekuk
(13)
Soal 39
Seorang pasien dirawat di RS dengan stroke infark. Pasien mengalami hepiarese ekstremitas kanan
atas dengan kekuatan otot 2. Perawat melakukan latihan ROM aktif, pasien telah melakukan fleksi
siku.
Apakah tindakan yang dilakukan selanjutnya ?
a. Melakukan pronasi-supinasi lengan bawah
b. Melakukan Pronasi-supinasi bahu
c. Melakukan fleksi-ekstensi lengan bawah
d. Melakukan abduksi-adduksi lengan bawah
e. Melakukan hiperekstensi lengan bawah
Jawaban: a. Melakukan pronasi-supinasi lengan bawah
Pembahasan:
Prosedur Latihan ROM (Range of Motion)
A. Leher, spina, servikal

Fleksi – Ekstensi – Hiperekstensi - Fleksi lateral – Fleksi lateral – Rotasi
B. Bahu (Ball and Soccet)

Fleksi – Ekstensi – Hiperekstensi – Abduksi – Adduksi – Rotasi dalam – Rotasi luar – Sirkumduksi
C. Siku
Fleksi
D. Lengan bawah
Supinasi – Pronasi
E. Pergelangan tangan
Fleksi – Ekstensi – Hiperekstensi – Abduksi – Adduksi
F. Jari-jari tangan (Condyloid hinge)

Fleksi – Ekstensi – Hiperekstensi – Abduksi – Adduksi
G. Ibu Jari (Pelana)

Fleksi – Ekstensi – Abduksi – Adduksi - Oposisi
(14)
Soal 40
Seorang laki-laki (52 Tahun) mengalami stroke. Ekstremitas kanan bawah dapat menggeser kaki ke
kanan saja, sedangkan esktremitas kanan atas pasien mampu mengangkat keatas namun segera
terjatuh kembali.
Berapakah nilai tonus otot kaki kanan pasien yang tepat ?
a. 5
b. 4
c. 3
d. 2
e. 1
Jawaban: d. 2
Pembahasan:
Kriteria penilaian kekuatan otot:
 Nilai 0 : otot benar-benar diam pada palpasi atau inspeksi visual ( tidak ada kontraksi )
 Nilai 1 : Otot ada kontraksi , baik dilihhat secara visual atau dengan palpasi , ada kontraksi
satu atau lebih dari satu otot
 Nilai 2 : Gerak pada posisi yang meminimalkan gaya gravitasi. Posisi ini sering digambarkan
sebagai bidang horizontal gerak tidak Full ROM
 Nilai 3 : Gerakan melawan grafitasi dan full ROM
 Nilai 4 : Resistance minimal ( tahanan minimal )
 Nilai 5 : Resistance Maksimal ( tahanan Maksismal )
Berdasarkan kasus, pasien hanya mampu menggeser kaki kanan saja, maka nilai kekuatan otot
adalah 2
(15)
Soal 41
Seorang laki-laki (60 tahun) datang ke poli syaraf RS dengan stroke hemoragik. Hasil pengkajian :
pasien dengan riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu, tidak terkontrol, terdapat gangguan pada
nervus VIII.
Hasil pengkajian yang ditemukan sesuai kondisi pasien adalah ...
a. Gangguan penglihatan
b. Gangguan menelan
c. Gangguan pendengaran
d. Wajah asimetris
e. Kelemahan pada otot bahu
Jawaban: c. Gangguan pendengaran
Pembahasan:
Fungsi saraf kranial
Nervus olfaktorius (N I)
Nervus olfaktorius meghantarkan bau, kemudian meneruskan ke hidung dan diteruskan ke lobus
frontal.
Nervus Optikus (N II)

Nervus optikus menghantarkan impuls dari retina menuju kiasma optikum, kemudian melalui traktus
optikus ,menuju korteks oksipitalis untuk dikenali dan diinterpretasikan. Nervus ini diperiksa dengan
tes ketajaman penglihatan, lapangan pandang, dan menilai optik disc, pembuluh darah perifer dan
retina dengan menggunakan ophtalmoskop.
Nervus Okulomotorius, Troklearis, dan Abdusens (N III, IV, dan VI)

Ketiga saraf ini bekerja sama mengatur otot-otot ekstraokular (EOM, extraocular muscle). Selain itu
saraf okulomotorius juga berfungsi mengangkat kelopak mata atas dan mempersarafi otot
konstriktor yang mengubah ukuran pupil.
Nervus Trigeminus (N V)
Nervus trigeminus membawa serabut motorik maupun sensorik dan memberi persarafan ke otot
temporalis dan maseter, yang merupakan otot-otot pengunyah. Nervus trigeminus menghantarkan
sensasi dari nyeri, temperatur dan sentuhan wajah dan mengontrol membuka dan menutup rahang.
Nervus Fasialis (N VII)

Nervus fasialis membawa serabut sensorik yang menghantar persepsi pengecapan bagian anterior
lidah, dan serabut motorik yang mempersarafi semua otot ekspresi wajah, termasuk tersenyum,
mengkerutkan dahi, mengangkat alis dan menyeringai. Nervus fasialis dinilai dengan meminta pasien
melakukan berbagai gerakan wajah dan memperhatikan cara bicara pasien. Sensasi pengecapan
dapat dinilai dengan meminta pasien membedakan rasa manis, asam dan asin yang dioleskan pada
lidah.
Nervus Akustik (N VIII)

Saraf akustik atau verstibulokoklearis mempunyai dua cabang. Bagian vestibularis memiliki fungsi
untuk mempertahankan keseimbangan, sedangkan bagian koklearis responsif untuk pendengaran.
Nervus Glosofaringeus dan nervus vagus (N IX dan N X)

Nervus glosofaringeus memiliki mengontrol sensasi pad faring dan 1/3 lidah bagian posterior, fungsi
motorik dari faring. Saraf vagus mengontrol menelan dan berbicara, mengatur fungsi otonom dari
paru, jantung dan saluran pencernaan.
Nervus Assesorius (N XI)
Nervus ini adalah nervus motorikmengontrol otot sternokleidomastoid dan trapesius dari leher.
Otot-otot ini berfungsi melakukan fleksi leher.
Nervus hipoglossal (N XII)

Nervus ini mempersarafi otot-otot lidah. Fungsi lidah yang normal sangat penting untuk fungsi bicara
dan menelan.
Opsi jawaban A “Gangguan penglihatan” (salah), merupakan manifestasi dari gangguan pada nervus
optikus (N II)
Opsi jawaban B “Gangguan menelan (salah) Nervus VII, IX, X, dan XII berperan dalam fungsi lidah
sebagai reseptor rasa, pergerakan lidah, fungsi menelan dan muntah.
Opsi jawaban C “Gangguan pendengaran” (Benar), ditemukan apabila terdapat gangguan pada
bagian koklear pada nervus akustik (N VIII).
Opsi jawaban D “Wajah asimetris” (salah), ditemukan apabila terdapat gangguan pada nervus facialis
(N. VII).
Opsi jawaban E “Kelemahan padaa otot bahu” (salah), merupakan kelemahan otot trapezius yang
dipersarafi nervus asesorius (N XI)
(16)
Soal 42
Seorang perawat melakukan pengkajian saraf kranial pada pasien dengan TIA. Perawat meminta
pasien mengeluarkan lidah, lalu menggerakkannya ke atas, bawah, kiri dan kanan bergantian dan
berulang. Pasien mampu menggerakkan lidah namun tampak agak lambat saat ke sisi kiri.
Fungsi saraf kranial yang sedang dikaji oleh perawat adalah ...
a. Hipoglossus
b. Vagus
c. Glossofaringeus
d. Fasialis
e. Abdusen
Jawaban: a. Hipoglossus
Pembahasan:
Pengkajian saraf kranialis dilakukan untuk mengetahui fungsi masing-masing saraf dan mendeteksi
jika ada abnormalitas akibat suatu gangguan atau penyakit.
Pengkajian saraf kranialis dilakukan terhadap 12 saraf kranial yang memiliki fungsi yaitu:
1. Olfaktorius: penciuman (mengidentifikasi aroma dgn mata tertutup)
2. Optikus: penglihatan & lapang pandang (snellen chart, uji lapang pandang)
3. Okulomotorius: pergerakan mata & reaksi pupil (uji 6 pergerakan mata dan respon pupil)
4. Trochlear: pergerakan bola mata (uji 6 pergerakan mata)
5. Trigeminus: sensasi yang dirasakan oleh kornea, kulit wajah dan mukosa hidung (uji sentuh)
6. Abdusen: gerakan lateral bola mata (uji gerak dengan jari)
7. Fasialis: ekspresi wajah dan perasa pada 2/3 lidah (ekspresi wajah dan uji rasa)
8. Auditorius / vestibule-cochlear: keseimbangan dan pendengaran (tes Romberg, uji garpu tala)
9. Glossopharyngeal: perasa pada posterior lidah (uji rasa)
10. Vagus: reflex muntah dan menelan, pita suara (penekanan posterior lidah, menelan,
mengeluarkan suara)
11. Asesorius: menggerakkan bahu (tahanan pada bahu yang bergerak)
12. Hipoglossus: pergerakan lidah (menggerakkan lidah dari sisi ke sisi).
(sumber: Fundamental of Nurisng Kozier & Erbs’, 2015)
Sesuai kasus, maka jawaban yang tepat adalah: A. Hipoglossus
(17)
Soal 43
Seorang laki-laki dibawa ke IGD akibat kecelakaan. Tampak luka memar di bagian pelipis, klien
meracau, ia membuka mata saat dipanggil dan saat diberikan rangsangan nyeri pasien menepis
tangan perawat.
Skor GCS pasien adalah
a. 5
b. 7
c. 9
d. 11
e. 13
Pembahasan:
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
Respon membuka mata (E):
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon
Respon Motorik (M) :

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon
Respon Verbal (V) :

5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
(Brunner & Sudart, 2010)
Dari kasus di dapatkan data:
E: Klien membuka mata saat dipanggil (3),
M: mengetahui letak rangsang nyeri (5),
V: Klien hanya meracau/kata-kata yang tidak tepat (3).
Jadi skor GCS pasien adalah E3M5V3= 11
(18)
Soal 44
Seorang perempuan dibawa ke IGD dengan penurunan kesadaran. Gula darah pasien 45 mg/dl. Saat
dipanggil, klien hanya mengerang. Saat diberi rangsangan nyeri, pasien membuka mata dan menepis
tangan perawat.
Skor GCS pasien adalah
a. 5
b. 6
c. 7
d. 8
e. 9
Pembahasan:
Cara menghitung skor GCS pasien adalah berdasarkan skala glasgow coma skale yaitu:
Respon membuka mata (E):
4: Spontan
3: Perintah Verbal
2: Nyeri
1: Tidak ada respon
Respon Motorik (M) :

6: Mengikiuti Perintah
5: Mengetahui letak rangsang nyeri
4: Flexi terhadap nyeri
3: Fleksi abnormal
2: Ekstensi
1: Tidak ada respon
Respon Verbal (V) :

5: Orientasi baik dan bicara jelas
4: Disorientasi waktu dan tempat
3: Kata-kata yang tidak tepat
2: Suara yang tak berarti
1: Tidak ada respon
(Brunner & Sudart, 2010)
Dari kasus di dapatkan data:
E: Klien membuka mata saat diberikan rangsangan nyeri (2),
M: mengetahui letak rangsang nyeri (5),
V: Klien hanya mengerang /suara tidak berarti (2).
Jadi skor GCS pasien adalah E2M5V2= 9
(19)
Soal 45
Seorang anak dibawa ke puskesmas dengan keluhan nyeri di ulu hati. Sebelumnya anak demam 3
hari, saat ini anak tidak demam, namun ibu mengatakan BAB anak tampak hitam. Suhu : 36,5 o C,
Nadi : 100 kali/menit, pernafasan :26 kali/menit, TD : 100/80 mmHg dan akral teraba dingin.
Interpretasi masalah yang tepat sesuai MTBS adalah ...
a. Penyakit berat dengan demam
b. Demam berdarah dengue
c. Campak
d. Malaria
e. Mastoiditis
Jawaban: b. Demam berdarah dengue
Pembahasan:
DS :
- Ibu mengatakan anak demam 3 hari sebelumnya
- Ibu mengatakan anak mengeluh nyeri di ulu hati
- Ibu mengatakan anak BAB kehitaman
DO :
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 100 kali/menit
- Akral teraba dingin
Jawaban : B. Demam berdarah dengue
Menurut MTBS (2015) demam berdarah dengue ditandai dengan adanya salah satu/beberapa
tanda :
• Ada tanda tanda syok atau gelisah
• Muntah bercampur darah/seperti kopi
• Berak berwarna hitam
• Perdarahan dari hidung atau gusi
• Bintik-bintik perdarahan di kulit (petekie) dan uji torniket positif
• Sering muntah
Tinjauan Opsi lain :
- Penyakit berat dengan demam, tidak tepat, karena pada penyakit berat dengan demam ditandai
dengan adanya kaku kuduk atau salah satu tanda bahaya berupa :
• Tidak bisa minum/menyusu
• Letargis atau tidak sadar
• Memuntahkan semuanya
• Ada stridor
• Kejang
• Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
- Malaria, tidak tepat karena membutuhkan data resiko malaria dan riwayat bepergian ke daerah
malaria. Selain itu dibutuhkan data mikroskopis RDT positif untuk menegakan diagnosa malaria.
- Campak, tidak tepat, karena tanda-tanda CAMPAK saat ini: Ruam kemerahan dikulit yang
menyeluruh DAN Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata merah.
- Mastoiditis, tidak tepat karena mastoiditis merupakan pembengkakakn yang nyeri di belakang
telinga.
(20)
Soal 46
Seorang anak usia 9 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu.
Anak demam tinggi sejak 3 hari lalu, gusi berdarah dan BAB tampak kehitaman. Suhu 37,2 C,
frekuensi nadi 118x/menit, frekuensi napas 28x/menit, tekanan darah 100/80 mmHg dan mukosa
cenderung kering.
Interpretasi masalah yang tepat sesuai MTBS adalah ...
a. Penyakit berat dengan demam
b. Demam berdarah dengue
c. Campak
d. Malaria
e. Mastoiditis
Jawaban: b. Demam berdarah dengue
Pembahasan:
DS :
- Ibu mengatakan anak demam 3 hari sebelumnya
- Ibu mengatakan anak mengeluh nyeri di ulu hati
- Ibu mengatakan anak mengalami gusi berdarah dan BAB kehitaman
DO :
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 117 kali/menit
Jawaban : B. Demam berdarah dengue
Menurut MTBS (2015) demam berdarah dengue ditandai dengan adanya salah satu/beberapa
tanda :
• Ada tanda tanda syok atau gelisah
• Muntah bercampur darah/seperti kopi
• Berak berwarna hitam
• Perdarahan dari hidung atau gusi
• Bintik-bintik perdarahan di kulit (petekie) dan uji torniket positif
• Sering muntah
Tinjauan Opsi lain :

- Penyakit berat dengan demam, tidak tepat, karena pada penyakit berat dengan demam ditandai
dengan adanya kaku kuduk atau salah satu tanda bahaya berupa :
• Tidak bisa minum/menyusu
• Letargis atau tidak sadar
• Memuntahkan semuanya
• Ada stridor
• Kejang
• Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
- Malaria, tidak tepat karena membutuhkan data resiko malaria dan riwayat bepergian ke daerah
malaria. Selain itu dibutuhkan data mikroskopis RDT positif untuk menegakan diagnosis malaria.
- Campak, tidak tepat, karena tanda-tanda CAMPAK saat ini: Ruam kemerahan dikulit yang
menyeluruh DAN Terdapat salah satu tanda berikut: batuk, pilek, mata merah.
- Mastoiditis, tidak tepat karena mastoiditis merupakan pembengkakakn yang nyeri di belakang
telinga.
(21)
Soal 68
Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat di RSJ sejak 5 hari yang lalu karena menyendiri dan bicara
sendiri. Pasien tampak tidak rapi, rambut acak-acakan, sering menutup hidung dan mengatakan
merasa mual karena sering mencium bau amis.
Masalah keperawatan yang tepat adalah …
a. defisit perawatan diri
b. isolasi sosial
c. resiko perilaku kekerasan
d. halusinasi
e. waham
Jawaban: d. halusinasi
Pembahasan:
DO : pasien tampak tidak rapi, rambut acak-acakan, sering menutup hidung
DS: pasien mengatakan merasa mual karena sering mencium bau amis
Data diatas menunjukkan pasien mengalami gangguan persepsi sensori berupa halusinasi
penciuman.
Gangguan persepsi sensori atau halusinasi adalah perubahan persepsi terhadap stimulus baik
internal maupun eksternal yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihn atau terdistorsi
(SDKI, 2016). Halusinasi dibagi menjadi 5 macam, yaitu halusinasi perabaan, pendengaran,
penglihatan, penghidu, dan pengecapan (MPKP Jiwa, 2010).
Tanda dan gejala halusinasi diantaranya adalah merasakan sesuatu melalui indra perabaan,
penciuman, atau pengecapan, mendengar suara bisikan atau melihat bayangan, distorsi sensori,
respons tidak sesuai, bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium
sesuatu (SDKI, 2016).
Tinjauan opsi lainnya :

Opsi "defisit perawatan diri" (Tidak Tepat), karena merupakan diagnosa pendamping pada pasien,
bukan diagnosa utama
Opsi "isolasi sosial" (Tidak Tepat), karena sesuai dengan data pengkajian saat ini tidak ditemukan
adanya tanda dan gejala isolasi sosial
Opsi "resiko perilaku kekerasan" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang mendukung
ditegakkannya diagnosa resiko perilaku kekerasan
Opsi "waham " (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang mendukung ditegakkannya diagnosa
waham.
(22)
Soal 69
Seorang laki-laki (27 tahun) seorang Narapidana kasus pembunuhan akan segera dibebaskan dan
sedang melakukan pemeriksaan kesehatan. Pasien tampak tegang dan mengatakan sulit tidur sejak
seminggu lalu karena merasa khawatir tidak diterima lingkungannya. Pasien mengatakan bingung
apa yang harus dilakukannya setelah ia bebas.
Masalah psikosisoal yang terjadi pada pasien adalah …
a. Gangguan citra tubuh
b. Koping tidak efektif
c. Ketidakberdayaan
d. Gangguan pola tidur
e. Ansietas
Jawaban: e. Ansietas
Pembahasan:
DO : tampak tegang
DS : pasien mengatakan merasa sulit tidur sejak seminggu yang lalu, merasa khawatir tidak diterima
lingkungannya, pasien mengatakan bingung apa yang harus dilakukannya setelah ia bebas
Data data ini menunjukkan bahwa pasien mengalami masalah ansietas.
Sesuai dengan definisinya dalam buku SDKI (2016), ansietas adalah kondisi emosi dan pengalaman
subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dn spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman. tanda dan gejala ansietas
adalah merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak gelisah,
tampak tegang dan sulit tidur

Opsi "gangguan citra tubuh " (Tidak Tepat), karena tidak ditemukan tanda dan gejala gangguan citra
tubuh pada pasien
Opsi "koping tidak efektif" (Tidak Tepat), karena pada kasus tidak ditemuka adanya tanda dan
gejala koping tidak efektif seperti ungkapan ketidakmampuan menyelesaikan masalah
Opsi "ketidakberdayaan" (tidak tepat) karena pada kasus tidak ditemukan adanya tanda dan gejala
ketidakberdayaan
Opsi "gangguan pola tidur"( tidak tepat) karena gangguan pola tidur yang terjadi pada pasien dalam
kasus karena khawatir tidak diterima lingknguan bukan disebabkan oleh faktor eksternal.
(23)
Soal 70
Seorang wanita (50 tahun) dirawat di RSJ sejak 2 hari lalu. Klien tampak mondar-mandir di ruangan,
bicara keras, suka mengancam, mengamuk serta memukul pintu jendela saat keinginannya tidak
terpenuhi.
Masalah keperawatan yang tepat adalah …
a. Halusinasi
b. Koping tidak efektif
c. Resiko perilaku kekerasan
d. Perilaku kekerasan
e. isolasi sosial
Jawaban yang tepat: d. perilaku kekerasan.
Pembahasan:
DO : klien tampak mondar-mandir ruangan, bicara keras, suka mengancam, mengamuk serta
memukul pintu jendela saat keinginannya tidak terpenuhi.
Data-data diatas menunjukkan klien aktif melakukan perilaku kekerasan dengan mengamuk dan
memukul jendela, yang menunjukkan masalah keperawatan pada klien ialah perilaku kekerasan.
Perilaku kekerasan adalah kemarahan yang diekspresikan secara berlebihan dan tidak terkendali
secara verbal sampai dengan mencederai orang lain dan atau merusak lingkungan (SDKI, 2016).
Tanda dan gejala perilaku kekerasan diantaranya ialah : mengancam, mengumpat dengan kata-kata
kasar, suara keras, bicara ketus, menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain, merusak
lingkungan, serta perilaku agresif atau amuk.
Opsi "Halusinasi" (Tidak Tepat), karena pada kasus berdasarkan data pengkajian saat ini tidak
ditemukan adanya perubahan persepsi sensori misalnya berupa suara/penglihatan dll.
Opsi "resiko perilaku kekerasan" (Tidak Tepat), karena saat ini klien telah aktif melakukan perilaku
kekerasan berupa mengamuk dan memukul jendela.
Opsi "koping individu tidak efektif" (Tidak Tepat), karena saat ini tidak ditemukan adanya tanda dan
gejala berupa ungkapan ketidakmampuan klien dalam menyelesaikan masalah.
Opsi "isolasi sosial" (Tidak Tepat), karena tidak ditemukan adanya tanda dan gejala isolasi sosial
berupa perilaku menarik diri, tidak berminat atau menolak interaksi dengan orang lain dan
lingkungan.
(24)
Soal 71
Seorang wanita dirawat di RSJ sejak 5 hari lalu karena marah marah tanpa sebab, kadang tampak
bicara dan tertawa sendiri. Pasien mengatakan mendengar suara nenek nenek yang sering
membuatnya takut dan marah. Pasien tampak kotor serta badan pasien berbau menyengat karena
menolak mandi.
Tindakan keperawatan yang tepat adalah …
a. latihan pukul bantal dan kasur
b. Menghardik halusinasi
c. Minum obat secara teratur
d. melatih cara merawat diri
e. latihan tarik nafas dalam
Jawaban yang tepat: b.menghardik halusinasi
Pembahasan:
DO: Pasien tampak kotor, terlihat bicara sendiri, pasien mengatakan mengatakan selalu merasa
takut karena sering melihat bayangan hitam yang mengikutinya
Data-data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami masalah gangguan persepsi sensori atau
halusinasi, dan berada pada tahap dimana halusinasi terlihat menakutkan sehingga tindakan
keperawatan yang tepat adalah b. melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Halusinasi adalah perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang
disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi ( SDKI,2016). Tanda dan gejala
halusinasi adalah mendengar bisikan atau melihat bayangan, merasakan sesuatu melalui indra
perabaan, penciuman, atau pengecapan, distorsi sensori, respon tidk sesuai, dan bersikap seolah
melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium sesuatu. Adapun tindakan keperawatan
halusinasi ialah berupa strategi pelaksnaan halusinasi yang terdiri dari:
SP 1 Membantu pasien mengenal halusinasi, melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
SP 2 melatih pasien minum obat secara teratur
SP3 melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain
SP 4 melatih pasien mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas terjadwal.
Tinjauan opsi lainnya:
Opsi "latihan pukul bantal dan kasur" (Tidak Tepat), karena merupakan SP 1 resiko perilaku
kekerasan dan perilaku kekerasan
Opsi "minum obat secara teratur " (Tidak Tepat), karena merupakan SP 2 halusinasi
Opsi "melatih cara merawat diri" (Tidak Tepat), karena merupakan SP untuk pasien DPD
Opsi "melatih tarik nafas dalam" (Tidak Tepat), karena merupakan SP untuk pasien dengan PK dan
RPK
(25)
Soal 72
Seorang laki-laki ( 30 tahun) dirawat di RSJ sejak 2 minggu lalu karena gaduh gelisah dan melempari
tetangga yang mengejeknya orang gila. Pasien tampak tidak rapi, tegang, mondar mandir dan
mengatakan sering merasa kesal dan mudah tersinggung. Perawat telah memberikan intervensi SP
1-3.
Tindakan keperawatan selanjutnya yang tepat adalah …
a. latihan pukul bantal dan kasur
b. minum obat secara teratur
c. mengontrol marah dengan spiritual
d. mengontrol marah dengan cara verbal
e. Mengidentifikasi penyebab, tanda, perilaku kekerasan yang dilakukan dan akibat perilaku
kekerasan
Jawaban yang tepat: c mengontrol marah dengan cara spritual
Pembahasan:
DO: pasien tampak tidak rapi, tegang, mondar mandir, dan mengatakan sering merasa kesal dan
mudah tersinggung, Perawat telah memberikan intervensi berupa berupa SP 1-3
Data-data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami masalah resiko perilaku kekerasan
sehingga tindakan keperawatan yang tepat setelah SP 1-3 adalah mengontrol marah dengan cara
spritual.
Resiko perilaku kekerasan adalah adalah beresiko membahayakan secara fisik, emosi dan atau
seksual pada diri sendiri atau orang lain. Adapun tindakan keperawatan resiko perilaku kekerasan
adalah ialah berupa strategi pelaksanaan resiko perilaku kekerasan yang terdiri dari:
SP 1 mengidentifikasi penyebab, tanda gejala, perilaku kekerasan yang dilakukan, dan akibat perilaku
kekerasan, menjelaskan dan melatih cara menogntrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1 dan 2
( tarik nafas dalam dan latihan pukul bantal dan kasur)
SP 2 melatih pasien minum obat secara teratur
SP 3 melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara verval
SP 4 melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual.
Opsi "Mengajarkan cara minum obat secara teratur" (Tidak Tepat), karena merupakan SP 2 perilaku
kekerasan.
Opsi "latihan pukul bantal dan kasur" (Tidak Tepat), karena merupakan SP 1 perilaku kekerasan.
Opsi "mengajarkan mengontrol marah dengan verbal" (Tidak Tepat), karena merupakan SP 3
perilaku kekerasan.
Opsi "Mengidentifikasi penyebab, tanda, perilaku kekerasan yang dilakukan dan akibat perilaku
kekerasan" (Tidak Tepat), karena merupakan intervensi yang diberikan diawal.
(26)
No Soal 1
Seorang perempuan post mastektomi berusia 48 tahun dirawat di ICU. Pasien mendapatkan
transfusi darah 1 bag untuk mengatasi anemia (Hb 7 gr/dl). 30 menit pertama transfusi, pasien
mengeluhkan nyeri pada areal lumbal. Setelah menghentikan proses transfusi, tindakan yang
dilakukan selanjutnya adalah …
A Memberikan obat penghilang rasa nyeri
B Melakukan bilas dengan cairan normal saline
C Mengkaji rasa nyeri
D Menghubungi bank darah
E Periksa tanda vital
Pembahasan
Pada pasien ini telah terjadi reaksi transfusi pada pasien yang ditandai dengan adanya keluhan nyeri.
Tindakan yang harus segera dilakukan adalah menghentikan tranfusi darah dan melakukan bilas
dengan cairan normal saline untuk tetap mempertahankan kepatenan IV line.
(27)
No Soal 3
Seorang laki-laki (87 tahun) post EVAR dirawat di ruang ICCU RS jantung. Saat ini pasien sedang
mendapatkan transfusi darah atas indikasi Hb 8.3 gr/dl. Selama transfusi berjalan, tiba-tiba pasien
mengeluh sesak. Tindakan yang tepat dilakukan pada pasien adalah …
a Periksa aliran infus
b Segera hentikan transfusi
c Menggantikan package transfusi dengan yang baru
d Kolaborasi pemberian pengobatan
e Melanjutkan transfusi dengan tetesan pelan
Pembahasan
Jawaban benar b
EVAR (Endovascular Aneuryama Repair) adalah suatu tindakan memasang selongsong di pembuluh
darah utama melalui arteri femoralis sehingga daerah yang mengalami pembesaran tidak mudah
pecah. Biasanya komplikasi yang terjadi pada pasien adalah perdarahan yg menyebabkan terjadinya
anemia. Jika hal ini terjadi maka transfusi sangat dibutuhkan.
Konsep dasar yang harus dipahami saat melakukan transfusi adalah penanganan pertama saat
terjadi komplikasi. Saat pasien yang sedang transfusi lalu tiba2 mengalami sesak, tindakan segera
yang harus kita lakukan adalah hentikan transfusi. Adanya komplikasi saat transfusi menunjukkan
bahwa ada komponen darah yang tidak cocok dengan penerima transfusi.
Observasi dengan teliti reaksi transfusi apalagi yang muncul selain keluhan pertama sehingga
perawat dapat menentukan jenis reaksi transfusi dan menentukan tindakan tranfusi sesuai jenis
reaksinya.
"
No Soal 4
Seorang klien (25 tahun) dirawat hari ke-4 karena tetanus dengan ekstermitas kanan kaku seperti
papan. Perawat akan melakukan injeksi Penisilin 1,2 juta IU IM kepada klien di area fastus lateralis
dekstra. Sebelum melakukan insersi, langkah yang tepat adalah …
a Mencukur rambut-rambut yang terdapat di area injeksi

b Tusukkan jarum pada kulit dengan sudut 90 derajat
c Memasang handscoon
d Membuang sedikit obat yang terdapat didalam spuit
e Melakukan swab di area insersi dengan alkohol 70%
Pembahasan
Jawaban benar e
Prosedur injeksi IM:

1. Periksa instruksi dokter dan identifikasi pasien.
2. Jelaskan prosedurnya kepada pasien, tujuan pengobatan, lokasi penyuntikan, hasil yang
diharapkan dan apa yang harus dilakukan pasien.
3. Cuci tangan.
4. Siapkan obat dari ampul/vial. Pastikan obat dan dosisnya sudah benar.
5. Pastikan obat tidak menetes dan mengenai jarum sebelum disuntikkan. Bila menetes, ganti jarum.
6. Cuci tangan.
7. Posisikan pasien:
bantu pasien ke posisi telentang, lateral, atau telungkup tergantung lokasi yang dipilih. Jika
ventrogluteal, posisikan pasien telentang dengan lutut ditekuk (fleksi) atau posisi lateral dengan
tungkai atas ditekuk atau telungkup dengan posisi jari kaki mengarah ke dalam.
8. Pilih, cari, dan bersihkan lokasi
a. Pilih lokasi yang bebas dari lesi kulit, nyeri tekan, pembengkakan, kekerasan, inflamasi lokal, dan
yang belum sering dipakai
b. Tentukan apakah ukuran otot cukup untuk jumlah obat yang akan disuntikkan
c. Cari lokasi yang tepat untuk penyuntikan
d. Pakai handscoon
e. Bersihkan dengan swab alkohol dengan gerakan melingkar mulai dari bagian tengah ke perifer-
mengarah ke luar sampai 5 cm
f. Pindahkan dan pegang swab alkohol di antara jari ketiga dan keempat tangan yang tidak dominan
atau letakkan di nampan. Biarkan area tersebut mengering
9. Buka tutup jarum tanpa mengkontaminasi jarum dengan cara menariknya secara cepat.
10. Suntikkan obatnya
a. Genggam dan cubit area yang mengelilingi lokasi penyuntikan atau regangkan kulit pada lokasi
tersebut sesuai kebutuhan
b. Pegang spuit di antara ibu jari dan jari telunjuk seperti memegang pena dan tusukkan jarum pada
kulit dengan sudut 90 derajat
c. Aspirasi dengan menahan spuit dengan tangan yang tidak dominan dan tarik pendorong spuit
dengan tangan dominan
d. Tarik jarum bila muncul darah dalam spuit, buang dan siapkan injeksi baru
e. Suntikkan obat secara perlahan dan stabil jika darah tidak muncul dalam spuit saat aspirasi
11. Tarik jarum secara perlahan dan stabil sambil menahan pada bagian penghubung antara tabung
spuit dan jarum. Dengan tangan yang tidak dominan, tahan permukaan kulit dengan kapas usap
untuk memberikan tarikan yang netral pada lokasi tersebut
12. Tekan lokasi tersebut secara ringan dengan spons kering dan bila ada perdarahan, lanjutkan
penekanan sampai perdarahan berhenti. Jangan dipijat.
13. Buang jarum tanpa tutup dan spuit pada tempat yang seharusnya
14. Lepaskan handscoon dan cuci tangan
15. Catat prosedurnya termasuk nama obat, dosis, lokasi, dan respons pasien
16. Periksa efektivitas obat."
No Soal 5
Seorang pasien medapatkan terapi injeksi ranitidin I.V untuk mengatasi keluhan yang dirasakannya.
Saat ini perawat sedang melakukan aspirasi dan terlihat adanya darah pada spuit. Tindakan
selanjutnya yang tepat dilakukan perawat adalah …
a Menginjeksikan obat perlahan-lahan
b Mengganti spuit dan obat baru c Melepaskan tourniquet
d Mengeluarkan jarum dengan sudut yang sama ketika jarum dimasukkan
e Menekan lokasi injeksi dengan alkohol swab
Pembahasan
Jawaban benar c
Prosedur perawatan luka kotor :

a. cuci tangan dan pakai APD sesuai kebutuhan
b. dekatkan alat pada pasien
c. letakkan bengkok di dekat luka pasien
d. pasang perlak dan pengalas di bawah lokasi luka
e. pasang handscoon bersih dan buka balutan luka dengan pinset anatomi bersih, jika balutan kering
basahi dengan NaCl 0,9% dan kaji kondisi luka
f. masukkan bekas balutan luka ke dalam bengkok dengan melipat kea rah dalam
g. masukkan pinset yang telah digunakan ke dalam bengkok berisi larutan desinfektan
h. lepaskan handscoon kotor
i. buka set perawatan luka, masukkan kassa steril dan cairan yang akan digunakan
j. pasang handscoon steril
k. bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dengan satu arah atau sirkuler dari dalam ke luar
l. untuk luka kotor yang berongga dan berpus, bersihkan dengan H2O2 3% secara irigasi (tidak
dilakukan pada luka yang sudah memerah/granulasi)
m. angkat/gunting jaringan yang sudah nekrotik sampai batas jaringan yang sehat
n. lakukan penekanan, bila perlu pada daerah pinggir/sekitar luka untuk mengeluarkan eksudat/pus
o. luka yang dibersihkan dengan H2O2 3%, bilas kembali dengan NaCl 0,9%
p. bershkan daerah di sekitar luka dengan kassa yang diberi antiseptik
q. untuk merangsang pertumbuhan jaringan, sebelum luka ditutup dapat ditambahkan growth factor
(amnion, oxoferin, dll).
r. tutup luka dengan kassa + NaCl 0,9% (kassa lembab, tidak basah) sesuai dengan ukuran luka
s. tambahkan kassa kering satu lapis di atas kassa lembang
t. balut luka dengan verban dan tambahkan balutan elastis jika diperlukan
u. komunikasikan dengan klien bahwa perawatan luka telah selesai dilakukan dan jelaskan kondisi
luka
v. anjurkan menjaga kebersihan sekitar luka
w. bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci tangan
x. dokumentasikan perawatan luka secara lengkap (kondisi luka : luas luka, warna, bau, eksudat)
"
No Soal 6
Seorang laki-laki berusia 50 tahun dirawat karena DM tipe 2 dengan komplikasi luka gangren pada
punggung kaki hingga ke tumit, mengeluarkan pus, berongga, dan tampak jaringan nekrotik.
Prosedur selanjutnya yang dilakukan perawat setelah mengirigasi luka dengan NaCl 0,9 %
adalah …
a Menggunting jaringan nekrotik sampai batas jaringan yang sehat
b Membilas kembali luka dengan NaCl 0,9%
c Membersihkan daerah di sekitar luka dengan cairan antiseptik
d Menutup luka dengan kassa lembab
e Memasang handscoon steril
Pembahasan
Jawaban benar a
Prosedur:
1. Cuci tangan dan pakai APD sesuai kebutuhan
2. Jelaskan tindakan dan tujuan tindakan kepada pasien.
3. Kumpulkan peratan dan letakkan di samping ranjang. Jaga privasi pasien.
4. Berikan pasien posisi nyaman dan pasang perlak di bawah lokasi luka.
5. Pasang handscoon bersih dan buka balutan luka dengan pinset anatomi bersih, jika balutan kering
basahi dengan NaCl 0,9% dan kaji kondisi luka (lokasi luka, luas luka, persentase dasar luka, kondisi
tepi luka, adanya batu tidak sedap, inspeksi dan palpasi kulit di sekitar luka, tanda-tanda infeksi,
nyeri tekan, dan eksudat)
6. Masukkan bekas balutan luka ke dalam bengkok dengan melipat ke arah dalam
7. Masukkan pinset yang telah digunakan ke dalam bengkok berisi larutan desinfektan
8. Lepaskan handscoon kotor
9. Buka set perawatan luka, masukkan kassa steril dan cairan yang akan digunakan
10. Pasang handscoon steril
11. Bersihkan luka dengan NaCl 0,9% dengan satu arah atau sirkuler dari dalam ke luar
• Untuk luka kotor yang berongga dan berpus, bersihkan dengan normal saline secara irigasi
• Angkat/gunting jaringan yang sudah nekrotik sampai batas jaringan yang sehat
• Lakukan penekanan, bila perlu pada daerah pinggir/sekitar luka untuk mengeluarkan eksudat/pus
12. Bersihkan daerah di sekitar luka dengan kassa yang diberi antiseptik
13. Untuk merangsang pertumbuhan jaringan, sebelum luka ditutup dapat ditambahkan growth
factor (amnion, oxoferin, dll).
14. Balut luka secara oklusif. Berikan tambahan kassa jika eksudat sangat banyak.
15. Tutup dengan plester/verban elastis atau alat fiksasi lainnya sesuai dengan kondisi luka.
16. Komunikasikan dengan klien bahwa perawatan luka telah selesai dilakukan dan jelaskan kondisi
luka dan kaji rasa nyaman pasien setelah dibalut.
17. Anjurkan menjaga kebersihan sekitar luka
18. Bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci tangan
19. Dokumentasikan perawatan luka secara lengkap (kondisi luka : luas luka, warna, bau, eksudat)
"
No Soal 7
Seorang perempuan berusia 46 tahun dirawat luka dekubitus pada bokong sejak 5 hari lalu. Luka
tampak basah dan terdapat banyak jaringan nekrotik. Perawat sedang melakukan perawatan luka
dan telah memasang handscoon steril. Apakah prosedur tindakan yang tepat dilakukan
selanjutnya ?
a Gunting jaringan nekrotik
b Lakukan penekanan untuk mengeluarkan pus
c Bersihkan luka dengan NaCl 0,9%
d Amati luka pasien
e Balut luka dengan kassa lembab kering
Pembahasan
Jawaban benar c
Prosedur:
"
No Soal 8
Seorang lansia dirawat hari ke-14 post laparotomy dengan keluhan luka nyeri berdenyut pada luka.
Leukosit 17000/mm3, GDS 216 mg/dL. Perawat sedang melakukan perawatan luka dan didapatkan
luas luka ±8 cm, tampak berwarna merah, berbau seta terdapat pus serta edema di area sekitar luka.
Tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan perawat adalah …
a Membersihkan daerah sekitar luka
b Menutup luka dengan metode moist dressing
c Melakukan pengangkatan jaringan nekrotik
d Memberikan cream Burnazin 10 mg pada luka
e Melakukan irigasi dan penekanan pada daerah pinggir luka
Pembahasan
Jawaban benar E
Prosedur:
"
No Soal 9
Seorang perempuan dibawa ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Frekuensi pernafasan pasien:
32x/menit, saturasi oksigen 94%. Apakah terapi oksigen yang tepat pada pasien ?
a Nasal canula, 1-4 liter/menit
b Assisted ventilation
c Non Rebreathing Mask (8-12 liter/menit)
d Rebreathing Mask (8-12 liter/menit)
e Simple Mask (6-10 Liter/menit)
Pembahasan
Jawaban benar a
DO: Pasien sesak, frekuensi nafas 32x/menit (Normal: 12-20x/menit), saturasi oksigen 94% (Normal:
95-100%.
Intervensi Pemberian Oksigen

> 95% :
Dianggap normal, hanya monitoring, tidak perlu terapi
91 – 94%:
Mulailah dengan pemberian O2 Nasal Canul 2 liter/menit, dititrasi sampai SpO2 > 95%
85 – 90%:
- Intervensi segera pada SpO2 <91 %.
- Elevasi kepala dan minta pasien bernapas dalam
- Titrasi pemberian O2 sampai SpO2 > 95%,
- Gunakan Simple mask atau NRM
- Nilai pernapasan, kapan perlu lakukan suction
- Persiapakan ventilasi manual dan intubasi
< 85
- % Berikan oksigen 100%,
- Atur tempat duduk pasien, suction, napas dalam
- Berikan ventilasi manual dan lakukan intubasi
"
No Soal 10
Seorang ibu datang ke IGD dengan keluhan sesak napas

saat istirahat, beraktivitas dan pada malam hari. Pasien tampak semakin sesak dan edema pada
ekstrimitas bawahnya. Irama napas cepat dengan frekuensi napas 40x/menit dan saturasi semakin
turun hingga 86%. Saat ini pasien terpasang simple mask 8 L/menit. Tindakan keperawatan
priotitas yang harus dilakukan adalah …
a Melakukan x-ray ulang cyto

b Melakukan pemeriksaan nilai AGD
c Mengganti terapi oksigen ke Non Rebreathing Mask
d Memberikan inhalasi
e Kolaborasi pemberian terapi diuretik
Pembahasan
Jawaban benar c
Data fokus pada kasus di atas adalah sesak napas saat beraktivitas, saat istirahat dan saat malam
hari, tampak edema pada kedua ekstrimitas bawah, tampak takipnea dengan rate 40 x/menit dan
adanya desaturasi (86%).
Saat ini pasien sudah terpasang dengan simple mask dengan flow 8 liter per menit.
Berdasarkan kasus di atas maka pasien mengalami ALO (Acute Lung Oedema). ALO adalah suatu
kondisi dimana terdapatnya akumulasi cairan pada rongga paru secara mendadak. Hal ini
menyebabkan pasien semakin bertambah sesak jika tidak diatasi dengan segera.
Saat menjumpai pasien dengan kondisi ini pemberian terapi oksigen merupakan tindakan utama
untuk mengatasi keluhan sesak yang dialami oleh pasien. Pada kasus pasien sudah mendapat terpai
oksigen simple mask 8 lpm, maka untuk mengurangi sesak dan menaikkan saturasi oksigen terapi
oksigen segera diganti dengan Non Rebreathing Mask. Pemberian NRM diindikasikan untuk
mencapai Fi02 menjadi 100%.
Tinjauan opsi lain yaitu berupa x.ray ulang, melakukan pemeriksaan AGD, inhalasi dan kolaborasi
terapi obat diuretik merupakan tindakan yang dilakukan pada saat kondisi pasien mengalami
perubahan atau perbaikan.
Intervensi Pemberian Oksigen
> 95% :
Dianggap normal, hanya monitoring, tidak perlu terapi
91 – 94%:
Mulailah dengan pemberian O2 Nasal Canul 2 liter/menit, dititrasi sampai SpO2 > 95%
85 – 90%:
- Intervensi segera pada SpO2 <91 %.
- Elevasi kepala dan minta pasien bernapas dalam
- Titrasi pemberian O2 sampai SpO2 > 95%,
- Gunakan Simple mask atau NRM
- Nilai pernapasan, kapan perlu lakukan suction
- Persiapkan ventilasi manual dan intubasi
< 85
- % Berikan oksigen 100%,
- Atur tempat duduk pasien, suction, napas dalam
- Berikan ventilasi manual dan lakukan intubasi
"
No Soal 11
Seorang laki-laki berusia 32 tahun dibawa ke IGD post kecelakaan lalu lintas. Pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS 12, tampak ada jejas pada dada kiri, auskultasi terdengar suara
gurgling dan frekuensi napas 32x/menit. Tindakan yang tepat dilakukan terhadap pasien
adalah …
a Memasang OPA
b Melakukan intubasi
c Melakukan suction
d Melakukan Head tilt-chin lift
e Melakukan Heimlich Manuver
Pembahasan
Jawaban benar c
95-100%.
Data fokus masalah ; pasien post KLL, jejas pada dada, terdengar suara gurgling dan frekuensi napas
32x/menit. Masalah keperawatan pada kasus adalah bersihan jalan napas tidak efektif. Menurut
SDKI (2016), bersihan jalan napas tidak efektif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten,
yang ditunjukkan dengan data adanya gurgling .
Bunyi gurgling timbul karena adanya sumbatan jalan napas berupa cairan, baik darah, sekret
maupun cairan lainnya. Untuk mengatasi sumbatan jalan napas yang disebabkan cairan di mulut
dilakukan oral suction.
Tinjauan Opsi Lainnya :

Opsi OPA (Oropharingeal Airway) (tidak tepat), karena pemasangan OPA diindikasikan untuk pasien
dengan sumbatan jalan napas karena pangkal lidah yang jatuh dan menyumbat hipofaring.
Opsi Melakukan intubasi (tidak tepat), karena tindakan intubasi merupakan bagian dari
pananggulangan sumbatan jalan napas lanjut dengan indikasi : Apnea, ketidakmampuan
mempertahankan jalan napas dengan jalan lain, kebutuhan untuk melindungi jalan napas bagian
bawah dan aspirasi darah atau vomitus, GCS 8, dan ketidakmampuan memertahankan oksigenasi
yang adekuat dengan pemberian oksigen melalui bag valve mask (BVM)
Opsi melakukan head tilt-chin lift (tidak tepat), karena head tilt-chin lift dilakukan untuk membuka
jalan napas akibat sumbatan lidah dan hanya dilakukan pada pasien non-trauma.
Opsi Heimlich Manufer (tidak tepat), karena Heimlich Manufer dilakukan pada pasien dengan
chocking (tersedak).
"
No Soal 12
Seorang pasien dibawa ke IGD puskesmas setelah jatuh dari tangga. Tampak luka memar di kening,
GCS 7 dan terdengar bunyi snoring. Saat perawat akan memasang OPA, ternyata pasien masih
memiliki gag refleks. Tindakan yang tepat dilakukan perawat adalah …
a Membuka jalan napas pasien menggunakan Nasopharingeal Airway (NPA)
b Membuka jalan napas pasien dengan teknik head tilt dan chin lift
c Tetap melanjutkan pemasangan Oropharingeal Airway (OPA)
d Melakukan intubasi endotrakeal
e Melakukan Heimlich Manuver
Pembahasan
Jawaban benar a
95-100%.
Data fokus masalah ; pasien post KLL, jejas pada dada, terdengar suara gurgling dan frekuensi napas
32x/menit. Masalah keperawatan pada kasus adalah bersihan jalan napas tidak efektif. Menurut
SDKI (2016), bersihan jalan napas tidak efektif didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk
membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten,
yang ditunjukkan dengan data adanya snoring (lidah belakang jatuh).
Pasien dengan snoring perlu dibuka jalan napasnya dengan menggunakan OPA. Namun pada kasus,
saat dipasang OPA, ternyata pasien masih memiliki gag reflex sehingga beresiko tinggi pasien
muntah dan muncul resiko aspirasi. Pada pasien dengan snoring namun gag reflex masih positif,
tindakan yang tepat adalah menggunakan NPA untuk menghindari terjadinya muntah.

Opsi OPA (Oropharingeal Airway) (tidak tepat), karena pemasangan OPA diindikasikan untuk pasien
dengan sumbatan jalan napas karena pangkal lidah yang jatuh dan menyumbat hipofaring.
Opsi Melakukan intubasi (tidak tepat), karena tindakan intubasi merupakan bagian dari
pananggulangan sumbatan jalan napas lanjut dengan indikasi : Apnea, ketidakmampuan
mempertahankan jalan napas dengan jalan lain, kebutuhan untuk melindungi jalan napas bagian
bawah dan aspirasi darah atau vomitus, GCS 8, dan ketidakmampuan memertahankan oksigenasi
yang adekuat dengan pemberian oksigen melalui bag valve mask (BVM)
Opsi melakukan head tilt-chin lift (tidak tepat), karena head tilt-chin lift dilakukan untuk membuka
jalan napas akibat sumbatan lidah dan hanya dilakukan pada pasien non-trauma.
Opsi Heimlich Manufer (tidak tepat), karena Heimlich Manufer dilakukan pada pasien dengan
chocking (tersedak).
"
No Soal 13
Seorang anak berusia 5 tahun post kecelakaan dibawa ke RS. Anak tidak sadar dengan GCS E3V2M4,
suara gurgling, keluar darah dari mulut, luka robek pada ektermitas bawah. Dugaan trauma leher
tidak ada. Tindakan membuka jalan napas yang tepat pada anak adalah …
a Head tilt dan Chin lift
b Jaw thrust
c Beri napas buatan
d Pemasangan OPA
e Look, listen and feel.
Pembahasan
Jawaban benar a
DO:
- anak tidak sadar
- suara napas gurgling
- jejas pada kulit kepala
- keluar darah dari mulut
- luka robek pada ekstremitas bawah
- dugaan trauma leher tidak ada
- E3V2M4
Diagnosis pada kasus yaitu Bersihan jalan napas tidak efektif. Maka untuk mengatasi masalah
tersebut, tindakan yang tepat dilakukan perawat adalah Head tilt dan Chin lift. Head tilt dan Chin lift
merupakan tatalaksana jalan napas yang digunakan untuk pasien tidak sadar dengan tidak adanya
dugaan trauma leher.
Tatalaksana head tilt chin lift sebagai berikut (WHO, 2008):

1. Lakukan head tilt (posisikan kepala sedikit mendongak atau posisi netral) dan chin lift (angkat dagu
ke atas).
2. Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan secret dari rongga mulut.
3. Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada (look), dengarkan suara napas
(listen) dan rasakan adanya aliran udara napas (feel).
Jawaban tidak tepat:

- Jaw thrust: tidak tepat, karena digunakan untuk membuka jalan napas pada pasien yang dicurigai
trauma leher.
- Beri napas buatan: tidak tepat, napas buatan dilakukan setelah jalan napas terbuka (tidak ada
sumbatan/benda asing pada jalan napas).
- Pemasangan OPA: tidak tepat, pemasangan guedel digunakan untuk mempertahankan jalan napas
bila tindakan head tilt chin lift dan jaw thrust tidak berhasil
- Look, listen and feel: tidak tepat, look listen dan feel merupakan evaluasi jalan napas dengan
melihat pergerakan dada.
"
No Soal 14
Seorang pasien masuk IGD post kecelakaan, tampak ada jejas di temporal dan keluar darah dari
hidung. Pasien mengerang ketika diberi rangsangan nyeri, frekuensi napas 28x/menit, frekuensi nadi
68x/menit, tekanan darah 100/57 mmHg dan suhu 35,6 C. Tindakan yang tepat dilakukan
perawat adalah …
a Memasang OPA
b Melakukan kompresi dada
c Melakukan suction
d Melakukan Heimlich Manuver
e Memasang non-rebreathing mask
Pembahasan
Jawaban benar c
Data Fokus:
- Pasien post kecelakaan
- Tampak ada jejas di temporal
- Keluar darah dari hidung
- Pasien mengerang jika diberi rangsangan nyeri
Jawaban yang tepat : C. suction

Pada saat kejadian gawat darurat yang harus diingat adalah tahapan penanganan pasien trauma
dimana pada kasus trauma terdiri dari primary survey dan secondary survey
Primary survey terdiri dari :
- Danger : Aman diri/ penolong, Aman lokasi kejadian, aman pasien.
- Respon : cek kesadaran pasien menggunakan AVPU
- Panggil bantuan
- Circulation : cek nadi -> jika tidak ada maka langsung Kompresi dada
- Airway : pertahankan jalan napas dengan proteksi tulang leher
- Breathing : Ventilasi jika tidak ada napas
- Disability : Menilai tingkat kesadaran (GCS)
Pada pasien telah dilakukan Danger ( pasien sudah di IGD), Respon ( Pasien mengerang jika diberikan
rangsangan nyeri), Panggil bantuan (sudah di IGD), Circulation : melakukan cek nadi, frekuensi nadi :
68x/menit, Airway : Pertahankan jalan napas, pada kasus ini belum dilakukan maka tindakan yang
tepat yang dilakukan pada kasus adalah dengan melakukan suction untuk membebaskan jalan napas
pasien yang disebabkan oleh adanya darah .
Opsi tidak tepat :

- Memasang OPA : tindakan ini biasanya dilakukan untuk penanganan sumbatan jalan napas oleh
lidah
- Melakukan kompresi dada: tidak tepat karena pasien tidak henti jantung
- Melakukan Heimlich Manuver : tidak benar karena ini dilakukan untuk penanganan sumbatan jalan
napas karena sumbatan total seperti tersedak (chocking)
- Memasang Non Rebreathing Mask kurang tepat karena percuma diberikan oksigen yang maksimal
jika jalan napas pasien tersumbat maka oksigen yang diberikan tidak akan maksimal sampai ke paru-
paru. "
No Soal 15
Seorang laki-laki ditemukan di pinggir jalan pasca kecelakaan bermotor. Wajah korban remuk dari
hidung sampai mulut, GCS 5 dan frekuensi napas 32x/menit. 10 Menit kemudian, petugas
ambulance yang terdiri dari 2 orang perawat sampai di lokasi kejadian. Tindakan yang tepat
dilakukan perawat adalah …
a Pemasangan intubasi Orotrakheal
b Pemasangan Intubasi Nasotrakheal
c Melakukan needle Cricothyroidotomi
d Melakukan Cricothyroidotomi
e Memasang OPA
Pembahasan
Jawaban benar c
Dari kasus didapatkan data : pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 5 dan klien
mengalami takipnea (frekeuensi napas 32x/Menit).
Berdasarkan panduan penanganan pasien trauma dengan penurunan kesadaran, klien dengan GCS 5
dan usaha napas yang tidak adekuat merupakan salah satu indikasi untuk melakukan advance airway
management yang dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu: intubasi Orotrakheal, Intubasi Nasotrakheal
dan airway surgikal (cricothyroidectomy).
Pada kasus di atas, tindakan keperawatan yang tepat adalah melakukan needle cricothyroidectomy
karena intubasi tidak dapat dilakukan pada fraktur midface. Perawat terutama dalam keadaan
darurat, dalam kasus ini sebagai petugas ambulance hanya dapat melakukan needle
cricothyroidectomy yaitu penusukan jarum besar (IV catheter no. 14) ke membran krikotiroidea
untuk membuat jalan napas. Tindakan ini merupakan tindakan sementara (maksimal 45 menit)
sebelum pemasangan tube cricotiroidotomi oleh dokter.

Option “pemasangan intubasi orotrakheal” tidak tepat, karena tidak dapat dilakukan pada pasien
dengan fraktur mid face
Option “pemasangan intubasi nasotrakheal” tidak tepat, karena tidak dapat dilakukan pada pasien
dengan fraktur mid face
Option “Melakukan Cricothyroidotomi” tidak tepat, karena bukan tindakan mandiri keperawatan
Option “Pemasangan OPA” tidak tepat, karena tidak ada indikasi untuk dilakukan pemasangan OPA.
"
No Soal 16
Seorang laki-laki (56 tahun) dirawat di RS dengan Emfisema paru. Hasil pengkajian : pasien mengeluh
sesak napas, pola napas cepat dan dangkal,frekuensi napas 26x/menit, tekanan darah : 130/90
mmHg, frekuensi nadi 96x/menit, Ph 7,31, PCO2 58mmHg, PO2 94 mmHg, HCO3 26 mEq.
Interpretasi pemeriksaan AGD pasien adalah
a Asidosis metabolik
b Asidosis respiratorik
c Alkalosis metabolik
d Alkalosis respiratorik
e Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian
Pembahasan
Jawaban benar b
AGD (Analisa Gas Darah) merupakan prosedur pemeriksaan yang menilai derajat keasaman (pH),
jumlah oksigen (O2) serta karbondioksida (CO2) dalam darah arteri untuk mendeteksi
ketidakseimbangan asam basa yang dapat mengindikasikan adanya gangguan pada fungsi
pernapasan, metabolisme, atau ginjal.
Hasil AGD pasien
pH 7, 31, (N = 7,35-7,45) / menurun  asidosis
PCO2 58 mmHg, (N= 35-45 mmHg) meningkat  respiratorik
PO2 94 mmHg, (N = 80-100 mmHg) normal
HCO3 26 mEq (N = 22-26 mEq) normal
Berdasarkan hasil pemeriksaan AGD, pasien mengalami asidosis respiratorik (opsi jawaban b).
Asidosis respiratorik, yang disebut juga dengan hiperkapnia asidosis atau asidosis karbon dioksida,
merupakan kondisi yang terjadi ketika kadar karbon dioksida di dalam tubuh berlebih. Kondisi ini
disebabkan oleh paru-paru yang tidak mampu membuang zat karbon dioksida yang diproduksi
tubuh, sehingga tingkat keasaman darah dan cairan tubuh lainnya meningkat.
No Soal 17
Seorang perempuan dirawat dengan CKD stage V. Dari Pemeriksaan AGD didapatkan PH : 7,13, PCO2
36, PO2 92, HCO3- 17. Interpretasi pemeriksaan AGD pasien adalah
a Asidosis respiratorik
b Asidosis Metabolik
c Alkalosis respiratorik
d Asidosis metabolik terkompensasi sebagian
e Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian
Pembahasan
Jawaban benar b
pH : 7,13 (Turun) Asidosis

PaO2 : 92 mmHg (normal)
PaCO2 : 36 mmHg (normal)
HCO3 : 22 mEq/L (turun) asidosis
SaO2 : 98% (normal)
Jawaban: Asidosis metabolik "

No Soal 18
Seorang laki-laki dirawat post operasi Kanker Orofaring. Terdengar bunyi napas gurgling, pasien
tampak sesak, kesulitan untuk batuk dan terpasang nasal kanul 4 LPM. Perawat akan melakukan
suction orofaringeal untuk membersihkan jalan napas. Tindakan yang tepat dilakukan perawat
adalah kecuali …
a Memposisikan pasien dalam posisi semi fowler
b Melakukan suction selama 20 detik
c Menggunakan handscoon steril saat melakukan suction
d Memberi jarak di antara setiap suction selama 30 detik
e Berikan oksigen sebelum dan di antara pengisapan
Pembahasan
Jawaban benar b
Opsi A benar. Posisi untuk pasien sadar penuh, untuk pengisapan oral yaitu semi fowler
dengan kepala menoleh ke satu sisi, sementara untuk pengisapan nasal yaitu semi fowler dengan
leher hiperekstensi. Untuk pasien tidak sadar, pengisapan dilakukan dengan posisi berbaring miring
menghadap perawat.
Opsi B salah. Pengisapan hanya dilakukan selama 10 – 15 detik. Selama waktu ini, kateter suction
dimasukkan, pengisapan dilakukan dan dihentikan, serta kateter dikeluarkan.
Opsi C benar. Untuk pasien yang telah menjalani operasi orofaring, prosedur suction harus dilakukan
dengan teknik aseptik yang ketat.
Opsi D benar. Jarak di antara setiap pengisapan yaitu selama 20 – 50 detik, dan batas waktu total
pengisapan yaitu selama 5 menit atau maksimal 3 kali suction dalam 1 waktu.
Opsi E benar. Pemberian oksigen sebelum pengisapan bertujuan untuk mencegah hipoksemia.
Pemberian oksigen di antara pengisapan, untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang dihentikan
sementara karena tindakan suction."
No Soal 19
Seorang laki-laki (30 tahun) dirawat dengan cedera kepala GCS 5. Hasil pengkajian : pasien
mengalami penurunan kesadaran, terpasang gudel, terdengar bunyi napas gurgling, frekuensi napas
30 x/menit. Tindakan yang tepat dilakukan perawat adalah …
a Melakukan fisioterapi dada
b Menganjurkan pasien untuk batuk efektif
c Memiringkan kepala pasien
d Melakukan suction
e Mengecek posisi gudel
Pembahasan
Jawaban benar d
Data fokus masalah : pasien mengalami penurunan kesadaran, terpasang gudel, bunyi napas
gargling, frekuensi napas 30 x/menit.
Masalah keperawatan : “Bersihan jalan napas tidak efektif”.
Salah satu tindakan yang dapat dilakukan perawat yaitu melakukan suction. Suara napas gurgling
dapat disebabkan karena terjadi penumpukan cairan (seperti saliva) di jalan napas. Pasien
mengalami penurunan kesadaran GCS 5. Sehingga untuk menjaga kepatenan jalan napas, dapat
dilakukan dengan tindakan suction.
No Soal 20
Seorang perawat triase menerima lima orang pasien dalam waktu yang hampir bersamaan.
Pasien yang harus mendapat penanganan pertama kali berdasarkan skala prioritas adalah …
a Seorang bayi laki-laki berusia 2 bulan menangis kencang karena baru saja terjatuh dari
tempat tidur dan memiliki benjolan pada bagian fontanel.
b Seorang remaja (19 tahun) dengan luka bakar pada tangan dan dagu dengan janggut terlihat
ikut terbakar
c Seorang lansia (60 tahun) dengan keluhan BAB cair berwarna coklat berulang sejak 12 jam
yang lalu.
d Seorang perempuan (35 tahun) dengan keluhan nyeri yang hilang timbul pada bagian
skapula kanan
e Seorang bayi berusia enam bulan dengan demam (suhu 39 C).
Pembahasan
Jawaban benar b
Data focus:
Lima orang pasien datang dalam waktu yang bersamaan
- Bayi menangis kencang setelah terjatung, benjolan pada fontanel
- Remaja dengan luka bakar pada tangan, dagu dan jenggot ikut terbakar
- Lansia dengan BAB cair berulang 12 jam yang lalu
- Nyeri pada skapula kanan
- Bayi (6 bulan) demam suhu 39oC
Pasien yang harus mendapatkan penanganan pertama kali berdasarkan skala prioritas adalah remaja
dengan luka bakar di area tangan dan dagu dengan jenggot ikut terbakar. Pasien yang mengalami
luka bakar di area wajah dan leher dengan adanya tanda-tanda rambut area wajah terekspos /
berkontak dengan panas/api dalam jarak dekat berpotensi mengalami distres pernafasan karena
luka bakar tersebut dapat mengakibatkan kerusakan serius pada lapisan interior paru. Hal lain yang
perlu digaris bawahi adalah bahwa lapisan interior paru tidak memiliki serabut saraf sehingga pasien
bisa saja tidak memunculkan tanda dan gejala pembengkakan pada sistem respirasi.
Tinjauan opsi lain:
- Opsi bayi menangis kencang setelah terjatuh dari tempat tidur kurang tepat karena meskipun
terdapat benjolan pada area fontanel terlihat bayi masih memiliki respon dan tingkat kesadaran
yang baik dibuktikan dengan bayi yang menangis kencang.
- Opsi lansia dengan BAB cair berwarna coklat berulang kurang tepat karena tidak terlihat tanda dan
gejala kedaruratan misalnya berupa tanda dan gejala dehidrasi berat.
- Opsi pasien dengan nyeri pada skapula kanan kurang tepat karena tidak terlihat tanda dan gejala
kedaruratan baik pada airway, breathing, circulation, maupun disability.
- Opsi bayi (6 bulan) dengan demam suhu 39 C kurang tepat karena tidak terlihat tanda dan gejala
kedaruratan baik pada airway, breathing, circulation, maupun disability
"
No Soal 21
Seorang perawat IGD dibagian triase menerima empat orang pasien dalam waktu yang hampir
bersamaan dengan kondisi sebagai berikut:
- Pasien 1, dengan nyeri perut sedang disertai mual dan muntal.
- Pasien 2, mengalami ankle sprain, pulsasi pedal positif dan tidak ada deformitas.
- Pasien 3, dengan penurunan kesadaran dan terdapat balutan luka pada kepala.
- Pasien 4, bayi dengan demam, iritabel, peteki, dan ada nya kaku kuduk." Urutan prioritas
pasien yang tepat adalah …
a 1,2,3,4,
b 2,1,.3.4
c 3,1,2,4
d 4,3,2,1
e 4,3,1,2
Pembahasan
Jawaban benar e
Seorang perawat IGD dibagian triase menerima empat orang pasien dalam waktu yang hampir
bersamaan dengan kondisi sebagai berikut:
- Pasien 1, dengan nyeri perut sedang disertai mual dan muntal.
- Pasien 2, mengalami ankle sprain, pulsasi pedal positif dan tidak ada deformitas.
- Pasien 3, dengan penurunan kesadaran dan terdapat balutan luka pada kepala.
- Pasien 4, bayi dengan demam, iritabel, peteki, dan ada nya kaku kuduk."
No Soal 22
Seorang anak (2 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan pusing, demam hilang timbul, muntah, feses
hitam dan mimisan. Suhu 38 C, frekuensi napas 34x/menit, frekuensi nadi 102x/menit, Hb 9,6 gr/dl,
leukosit 9.800/mm3 dan trombosit 83.000/µL. Anak didiagnosis DHF dan akan dilakukan
pemasangan infus oleh perawat. Cairan infus yang tepat diberikan kepada pasien adalah …
a NaCL 0,9 %
b Dextrose 5 %
c Albumin
d KA-EN 4B
e Ringer Laktat
Pembahasan
Jawaban benar e
Data fokus masalah; anak dengan demam hilang timbul, muntah, berak hitam dan mimisan. Suhu 38
C, frekuensi napas 34x/menit, frekuensi nadi 102x/menit, Hb 9,6 gr/dl, leukosit 9.800/mm3,
trombosit 83.000/µL. Berdasarkan kasus diatas, cairan infus yang tepat diberikan kepada anak
adalah cairan Ringer laktat/Ringer asetat.
Berdasarkan (MTBS,2015) anak dengan tanda gejala sering muntah, berak berwarna hitam,
perdarahan dari hidung dan uji torniket (+) diklasifikasikan sebagai demam berdarah dengue. Maka
tindakan yang dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Jika ada syok, beri oksigen 2-4 liter dan beri cairan intravena sesuai petunjuk
2. Jika tidak ada syok tapi sering muntah atau malas minum, beri cairan Ringer laktat/Ringer asetat.
3. Jika tidak ada syok, tidak muntah, dan masih mau minum, beri oralit atau cairan lain sebanyak
mungkin dalam perjalanan menuju rumah sakit.
4. Beri dosis paracetamol jika demam tinggi
5. Rujuk segera
Cairan ringer laktat digunakan untuk menggantikan cairan isotonik yang hilang, elektrolit
tertentu, dan untuk mengatasi asidosis metabolik tingkat sedang (Perry & Potter, 2006).
Tinjauan opsi lainnya;
Option “NaCL 0,9 %” tidak tepat, karena cairan NaCl 0,9% digunakan untuk menggantikan garam
(cairan isotonik) yang hilang, diberikan untuk pasien dalam kondisi syok hemodinamik (Perry &
Potter, 2006).
Option “Dextrose 5 %” tidak tepat, karena D 5 % digunakan sebagai cairan resusitasi pada terapi
intravena serta untuk keperluan hidrasi selama dan sesudah operasi, serta juga diberikan pada
keadaan oliguria ringan sampai sedang (kadar kreatinin kurang dari 25 mg/100ml) (Kozier, dkk,
2000).
Option “Albumin” tidak tepat, karena albumin sebagai pengganti volume plasma atau protein pada
keadaan syok hipovolemia, hipoalbuminemia, atau hipoproteinemia, operasi, trauma,
cardiopulmonary bypass, hiperbilirubinemia, gagal ginjal akut, pancretitis, mediasinitis, selulitis luas
dan luka bakar (Kozier, dkk, 2000).
Option “KA-EN 4 B” tidak tepat, karena KA-EN 4 B adalah cairan infus rumatan untuk bayi dan anak
usia kurang 3 tahun yang berfungsi untuk mensuplai kalium pada pasien sehingga meminimalkan
risiko hipokalemia, serta tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik (Kozier, dkk, 2000). "
No Soal 23
Seorang perempuan (G3P1A1) dibawa ke IGD dengan keluhan sakit kepala, pandangan kabur dan
kaki bengkak. Hasil pemeriksaan didapatkan TD 170/110mmHg, frekuensi nadi 104x/menit, tampak
edema pada ekstermitas bawah dan proteinuria (+). indakan yang tepat untuk penanganan
pasien adalah …
a Pemberian diuretik
b Pemberian MgSO4
c Resusitasi cairan
d Pemberian NaCl
e Pemasangan cairan koloid
Pembahasan
Jawaban benar b
Data fokus :
Klien mengeluh sakit kepala, pandangan kabur, kaki bengkak. Tekanan darah 170/110mmHg,
frekuensi nadi: 104x/menit, tampak edema pada ekstermitas bawah dan proteinuria (+).
Preeklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam masa nifas
yang terdiri dari trias : hipertensi, proteinuria, dan edema. Dimana tekanan darah meningkat selama
masa kehamilan. Bila tekanan darah, tubuh menahan air, dan protein bisa ditemukan dalam urin. Hal
seperti ini juga disebut sebagai toxemia atau pregnancy induced hypertension (PIH). Penangan
utama pada preeklampsi adalah dengan memberikan MgSO4 dengan pemberian dosis awal 8 gram
IM (4 gram bokong kanan dan 4 gram bokong kiri) dengan dosis lanjutan setiap 6 jam diberikan 4
gram (POGI, 2015).
Pada kasus klien memiliki trias pre ekmlapmsi yaitu tekanan darah tinggi 170/110 mmHg, edema
pada ekstermitas bawah dan proteinuria (+) maka tindakan yang tepat untuk penanganan kasus
pada klien pemberian MgSO4.
Tinjauan opsi lain :

“Pemberian diuretik” (Tidak tepat), karena diuretik menghasilkan peningkatan aliran urin (diuresis)
dengan menghambat reabsorpsi natrium dan air dari tubulus ginjal ini diberikan pada pasien dengan
gangguan ginjal agar kerja ginjal tidak berat (Tjay dan Rahardja 2002). Pada kasus klien tidak
memiliki data penunjang untuk pemberian diuretik
“Resusitasi cairan” (Tidak tepat), karena resusitasi adalah proses penggantian cairan tubuh, saat
klien dalam kondisi kritis dan kehilangan cairan terlalu banyak, baik dalam bentuk air maupun darah.
Pada kasus klien tidak memiliki data penunjang untuk pemberian resusitasi cairan
“Pemberian NaCl” (Tidak tepat), karena pemberian NacL digunakan untuk mengatasi atau mencegah
kehilangan sodium yang diindikasikan pada klien dengan dehidrasi atau masalah kebutuhan cairan.
Pada kasus klien tidak memiliki data penunjang untuk pemberian NaCl
“Pemasangan cairan koloid” (Tidak tepat), karena cairan koloid merupakan suatu sediaan larutan
steril yang digunakan untuk mengganti plasma darah dan digunakan untuk resusitasi cairan pada
klien dengan defisit cairan berat seperti syok hipovolemik/hemorhagik. Pada kasus klien tidak
memiliki data penunjang untuk pemberian cairan koloid
"
No Soal 32
Seorang laki-laki (57 tahun) dirawat karena Gagal Ginjal Kronis dengan keluhan sesak napas, edema
pada kedua ekstremitas inferior, oliguria, tekanan darah 190/100 mmHg, JVP 10 cmH2O. Pasien
mendapatkan tindakan manajemen hipervolemia untuk mengurangi kelebihan volume cairan yang
dialaminya. Kriteria hasil yang diharapkan dari tindakan tersebut adalah kecuali …
a Capillary Refill Time kurang dari 2 detik
b Tekanan darah mengalami penurunan
c Terjadi balance cairan
d Nilai JVP 9 cm H2O .
e Edema perifer berkurang
Pembahasan
Jawaban benar a
DATA FOKUS
- Pasien GGK
- Hasil pengkajian: sesak nafas, udem pada kedua ekstremitas bawah, oliguria, tekanan darah
190/100 mmHg, JVP 10 cmH2O, kenaikan BB 2kg per hari.
- Perawat melakukan manajemen hypervolemia
Masalah keperawatan: Hipervolemia

NIC : Manajemen Hipervolemia (pengurangan volume cairan ekstraselular dan/atau intraselular dan
pencegahan komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan cairan.
NOC : Keseimbangan cairan
Dari intervensi tersebut diharapkan terjadi keseimbangan cairan pada pasien dengan indikator yang
dinilai yaitu:
1. Tekanan darah dalam batas normal
2. Terjadi balance cairan
3. Distensi vena leher dalam batas normal
4. Edema perifer berkurang
Sehingga kriteria hasil yang diharapkan pada kasus kecuali Capillary Refill Time kurang dari 2 detik
karena bukan termasuk indikator dalam label NOC : Keseimbangan cairan.
CRT merupakan pemeriksaan dengan menekan daerah kuku untuk memonitor dehidrasi dan jumlah
aliran darah ke jaringan (perfusi)
Tinjaun opsi lainnya:

Opsi tekanan darah mengalami penurunan, terjadi balance cairan, Nilai JVP 9 cm H2O, dan edema
perifer berkurang (tidak tepat) karena merupakan indikator yang tepat dalam label NOC:
Keseimbangan cairan."
No Soal 33
Seorang bayi dengan berat 4.5 kg ditransfer ke ruang PICU setelah 3 hari mengalami diare. Bayi ini
dirawat dengan dehidrasi berat. Kondisi klinis pasien saat ini tampak kulit mottled, turgor kulit jelek
dan CRT lebih dari 3 detik. Saat menangis, tidak terdengar suara. Tindakan keperawatan
prioritas terhadap bayi ini adalah …
a Berikan ASI
b Hitung nilai MAP rata-rata
c Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium
d Pasang akses line vascular
e Periksa hemodinamik pasien
Pembahasan
Jawaban benar d
Penanganan kegawatdaruratn pertama pada kasus diare kronik adalah pemberian resusitasi cairan.
Pada kasus ini telah dijelaskan kalau pasien sedang mengalami dehidrasi berat. Maka untuk
pemberian resusitasi cairan ini, hal pertama yang kita lakukan adalah memasang akses dulu sehingga
cairan masuk.
No Soal 34
Seorang laki-laki (56 tauhn) dirawat di RS karena Hipertensi emergency. Dengan frekuensi napas 24
x/menit, bengkak tungkai bawah, tekanan darah 185/110 mmHg, frekuensi nadi 89 x/menit. Pasien
mendapatkan terapi drip Nitrigliserin 10 mcg/jam syringe pump. Fokus observasi utama pada pasien
adalah …
a tingkat edema pasien
b tekanan darah dan nadi
c frekunsi napas
d balance cairan
e intake cairan oral dan IV
Pembahasan
Jawaban benar b
Data fokus masalah; frekuensi napas 24 x/menit, bengkak tungkai bawah, tekanan darah 175/76
mmHg, frekuensi nadi 89 x/menit. Pasien mendapatkan terapi drip NTG 10 mcg/jam syringe pump.
Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai terjadinya peningkatan tekanan darah sistolik > 180
mmHg, atau diastolik >120 mmHg secara mendadak yang sering disertai dengan adanya kerusakan
organ target. Hipertensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam satu jam pertama dengan
memberikan obat antihipertensi intravena.
Pada kasus dikatakan bahwa pasien mendapatkan terapi Nitrogliserin intravena (drip). Nitrogliserin
merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila dengan dosis tinggi sebagai vasodilator
arteri dan vena, yang berfungsi menurunkan tekanan darah pasien. TD dapat diturunkan baik secara
perlahan maupun cepat sesuai keinginan dengan cara mengatur tetesan infus. Selama proses
pemberian terapi NTG observasi utama yang dilakukan oleh perawat adalah tekanan darah dan
frekuensi nadi pasien secara tepat dan berkala Penurunan tekanan darah secara akut ke tekanan
darah normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusi ke ke
otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada
keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta.
Soal 73
Seorang laki-laki dirawat di RSJ sejak 7 hari lalu karena penyalahgunaan NAPZA. Pasien tampak lesu,
banyak menunduk, tampang kusut dan tidak rapi. Pasien mengatakan merasa hidupnya hanya
menyusahkan keluarga, dan tidak ada yang bisa dibanggakan pada dirinya.
a. membina hubungan saling percaya
b. Menilai kemampuan yang masih dapat digunakan
c. melatih pasien untuk dapat meningkatkan harga diri
d. memberikan reinforcement positif
e. Identifikasi aspek positif diri
Jawaban yang tepat : e. identifikasi aspek positif yang dimiliki pasien.
Pembahasan:
DO : pasien tampak lesu, banyak menunduk, tampang kusut dan tidak rapi
DS: pasien mengatakan merasa hidupnya hanya menyusahkan keluarga, dan tidak ada yang bisa
dibanggakan pada dirinya
Data-data diatas menunjukkan bahwa klien mengalami masalah keperawatan yaitu harga diri rendah
dan tindakan keperawatan yang tepat adalah mengidentifikasi kemampuan atau aspek positif diri.
Harga diri rendah adalah evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien
seperti tidak berarti, tidak berharga, tidak berdaya yang berlansung dalam waktu lama dan terus
menerus ataupun terjadi sebagai respon terhadap situasi saat ini.
Adapun SP harga diri rendah adalah :

SP 1 mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimilki pasien, membantu pasien menilai
kemampuan yang masih dapat digunakan, membantu pasien memilih atau menetapkan kemampuan
yang akan dilatih, melatih kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan
kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih
dalam rencana harian.
SP 2 melatih klien melakukan kegiatan ke dua yang sesuai dengan kemampuan pasien.
SP 3 melatih klien melakukan kegiatan ketiga yang sesuai dengan kemampuan pasien.
SP 4 melatih klien melakukan kegiatan ke empat yang sesuai dengan kemampuan klien.

Opsi "membina hubungan saling percaya" (Tidak Tepat), karena tindakan ini sudah pasti dilakukan
pada awal pertemuan pada pasien.
Opsi "Menilai kemampuan yang masih dapat digunakan" (Tidak Tepat), karena merupakan tindakan
yang dilakukan setelah klien dan perawat mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien, untuk selanjutnya menilai kemampuan yang masih bisa digunakan.
Opsi "melatih pasien untuk dapat meningkatkan harga diri" (Tidak Tepat), karena pasien terlebih
dahulu harus tahu apa saja aspek postif yang dimiliki
Opsi "memberikan reinforcement positif "(Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan setelah klien
mampu melakukan suatu kegiatan, misalnya setelah pasien mampu mengidentifikasi kemampuan
dan aspek positif yang dimiliki, berikan pujian dan hindari penilaian negatif untuk meningkatkan
harga diri klien.
Sumber: Persatuan Perawat nasional Indonesia, 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Jagakarsa
Anna, Keliat. 2010. Model praktik keperawatan profesional jiwa. jakarta : EGC
Soal 74
Seorang perempuan (23 tahun) dirawat di RSJ dengan diagnosis medis skizofrenia paranoid. Pasien
mendapatkan terapi chlorpromazin (CPZ) 50 mg per oral per 12 jam. Pasien mengeluh mulut terasa
kering dan susah untuk buang air besar selama 6 hari.
a. Anjurkan pasien menghindari makanan yang bergas
b. Anjurkan makan makanan yang bergas
c. Anjurkan pasien banyak minum air putih
d. Kolaborasi pemberian laxative
e. Anjurkan pasien berolahraga
Jawaban: d. Kolaborasi pemberian laxatif
Pembahasan:
Data fokus pada kasus: Pasien mendapatkan terapi chlorpromazin (CPZ) 50 mg per oral per 12 jam.
Pasien mengeluh mulut terasa kering dan susah untuk buang air besar selama 6 hari.
Dari pilihan jawaban:

(a) Tidak tepat, karena sebagai tindakan tambahan untuk kondisi yang sedang dialami pasien,
(b) Tidak tepat, karena bukan merupakan tindakan yang dapat membantu permasalahan pasien,
(c) Tidak tepat, karena sebagai tindakan pencegahan untuk kondisi yang sedang dialami pasien,
(d) Tepat, karena masalah BAB pasien perlu untuk ditangani segera,
(e) Tidak tepat, karena sebagai tindakan tambahan untuk kondisi yang sedang dialami pasien
Soal 75
Seorang perempuan (47 tahun) dirawat di RS sejak 1 minggu lalu karena Ca. paru stadium akhir.
Pasien mengatakan ia merasa dirinya baik-baik saja, batuk yang ia alami hanya batuk biasa, dan
menurut pasien tidak ada yang bisa ia andalkan dirumah untuk merawat dirinya.
Diagnosis keperawatan yang tepat pada pasien adalah …
a. Defisit pengetahuan
b. Ansietas
c. Koping defensive
d. Keputusasaan
e. Gangguan citra tubuh
Jawaban: c. Koping defensif
Pembahasan:
Data fokus pada kasus: Pasien mengatakan ia merasa dirinya baik-baik saja, batuk yang ia alami
hanya batuk biasa, dan menurut pasien tidak ada yang bisa ia andalkan dirumah untuk merawat
dirinya. Padahal pasien didiagnosis oleh dokter mengalami penyakit kanker paru stadium akhir.
Diagnosis keperawatan pada kasus adalah KOPING DEFENSIF karena terlihat pasien menyangkal
adanya masalah padahal sebenarnya ada dan pasien juga meremehkan orang lain. Hal ini sesuai
dengan tanda dan gejala untuk diagnosis koping defensif. Koping defensif adalah proyeksi evaluasi
diri untuk melindungi diri dari ancaman terhadap harga dirinya (SDKI, 2017).
Dari pilihan jawaban:

(a) Tidak tepat, karena karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis defisit pengetahuan,
(b) Tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis ansietas,
(d) Tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatnya diagnosis keputusasaan,
(e) Tidak tepat, karena tidak ada data penguat diangkatnya gangguan citra tubuh
Soal 76
Seorang wanita kontrol ulang ke poli psikosomatis dengan keluhan sering menangis, tidak
bersemangat, letih dan lesu setelah tunangannya membatalkan pernikahannya 2 bulan lalu. Pasien
mengatakan sudah mulai tenang, walaupun kadang masih sedih, tetapi pasien berusaha menerima
dan berusaha terus memperbaiki diri.
Apakah fase berduka yang dialami pasien?
a. Anger
b. Denial
c. Depresi
d. Acceptance
e. bargaining
Jawaban yang tepat: d. acceptance

Pembahasan:
DS:pasien mengatakan sudah mulai tenang, walaupun kadang masih sedih, tetapi pasien berusaha
menerima dan berusaha terus memperbaiki diri.
Data-data diatas menunjukkan bahwa klien berada dalam tahap proses kehilangan yaitu acceptance.
Penerimaan (acceptance) adalah fokus pemikiran terhadap sesuatu yang hilang mulai berkurang.
Penerimaan terhadap kenyataan kehilangan mulai dirasakan, sehingga sesuatu yang hilang tersebut
mulai dilepaskan secara bertahap dan dialihkan kepada objek lain. ( Buku ajar keperawatan
kesehatan jiwa, 2015). Tahapan proses kehilangan terdiri dari lima tahapan yaitu:
1. Penyangkalan (denial): reaksi awal seorang individu ketika mengalami kehilangan adalah tidak
percaya, syok, diam, terpaku, gelisah, bingung, mengingkari kenyataan, serta berprilaku seperti tidak
terjadi apa-apa dan pura-pura senang.
2. Marah (anger): tahapan kedua seseorang akan mulai menyadari tentang kenyataan kehilangan.
perasaan marah yang timbul terus meningkat, yang diproyeksikan kepada orang lain atau benda
disekitarnya.
3. Penawaran (Bergaining): terjadi setelah perasaan marah dapat tersalurkan.
4. Depresi: tahap diam pada fase kehilangan. Individu menarik diri, tidak mau berbicara dengan
orang lain, dan tampak putus asa. Secara fisik, individu menolak makan, susah tidur, letih, dan
penurunan libido.
5. Penerimaan (acceptance): fokus pemikiran terhadap sesuatu yang hilang mulai berkurang.
mulai dilepaskan secara bertahap dan dialihkan kepada objek lain.

Opsi "anger" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus fase marah/anger sudah terjadi sebelumnya
pada pasien
Opsi "denial" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus fase denial sudah terjadi sebelumnya pada
pasien
Opsi "depresi" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus fase depresi sudah terjadi sebelumnya pada
pasien
Opsi "bargaining"(Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak ada data yang mendukung pasien
berada pada tahap bargaining.
Soal 77
Seorang laki-laki (42 tahun) didiagnosa dengan Ca Paru stadium 4. Saat dikaji, pasien mengatakan
“seandainya saya diberikan kesembuhan saya tidak akan menyia-nyiakan istri dan anak saya, saya
berjanji akan membahagiakan mereka.”
Apakah fase berduka yang dialami oleh pasien ?
a. anger
b. denial
c. depresi
d. acceptance
e. bargaining
Jawaban yang tepat : e. bargaining

Pembahasan:
DO : pasien dinyatakan menderita Ca. paru stadium 4.
DS: Pasien mengatakan "seandainya saya diberikan kesembuhan saya tidak akan menyia-nyiakan
istri dan anak saya, saya berjanji akan membahagiakan mereka.”
Data-data diatas menunjukkan bahwa klien berada dalam tahap proses kehilangan yaitu bargaining
(tawar menawar). Bargaining merupakan fase dimana individu mengungkapkan rasa marah akan
kehilangan, individu akan mengekspresikan rasa bersalah, takut, dan rasa berdosa. Individu
berupaya untuk melkukan perjanjian untuk mencegah kehilangan. ( Buku ajar keperawatan
kesehatan jiwa, 2015).
Tahapan proses kehilangan terdiri dari lima tahapan yaitu :
1. Penyangkalan (denial): reaksi awal seorang individu ketika mengalami kehilangan adalah tidak
percaya, syok, diam, terpaku, gelisah, bingung, mengingkari kenyataan, serta berprilaku seperti tidak
terjadi apa-apa dan pura-pura senang.
2. Marah (anger): tahapan kedua seseorang akan mulai menyadari tentang kenyataan kehilangan.
perasaan marah yang timbul terus meningkat, yang diproyeksikan kepada orang lain atau benda
disekitarnya.
3. Penawaran (Bargaining): terjadi setelah perasaan marah dapat tersalurkan.
4. Depresi: tahap diam pada fase kehilangan. Individu menarik diri, tidak mau berbicara dengan
orang lain, dan tampak putus asa. Secara fisik, individu menolak makan, susah tidur, letih, dan
penurunan libido.
5. Penerimaan (acceptance): fokus pemikiran terhadap sesuatu yang hilang mulai berkurang.
mulai dilepaskan secara bertahap dan dialihkan kepada objek lain.

Opsi "anger" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak ada data yang mendukung pasien
berada pada tahap anger.
Opsi "denial" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak ada data yang mendukung pasien
berada pada tahap denial.
Opsi "depression" (Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak ada data yang mendukung pasien
berada pada tahap depression.
Opsi "acceptance"(Tidak Tepat), karena berdasarkan kasus tidak ada data yang mendukung pasien
berada pada tahap acceptance.
Soal 78
Seorang perempuan dirawat di RSJ sejak tiga minggu lalu karena tidak mau makan dan minum.
Pasien mengatakan sangat yakin keluarganya ingin meracuninya karena membenci dirinya. Keluarga
mengatakan dulu pasien putus sekolah karena tidak ada biaya.
Terapi aktivitas kelompok yang tepat untuk pasien adalah …
a. stimulasi sensori
b. stimulasi persepsi: peningkatan harga diri
c. stimulasi persepsi: halusinasi
d. orientasi realita
e. sosialisasi
Jawaban tepat adalah: b. orientasi realita
Pembahasan:
DS: pasien yakin keluarganya ingin meracuninya karena membenci dirinya. Keluarga mengatakan
dulu pasien putus sekolah karena tidak ada biaya.
data data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami masalah waham, yaitu waham curiga.
Waham adalah keyakinan yang kenamun tidak sesuai dengan kenyataan (SDKI, 2016). Salah satu
intervensi keperawatan untuk klien dengan waham adalah terapi aktivitas kelompok (TAK) yaitu TAK
orientasi realita, yang terdiri dari 3 sesi yaitu:
sesi 1: pengenalan orang
sesi 2 : pengenalan tempat
sesi 3 : pengenalan waktu

Opsi "stimulasi sensori" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada pasien dengan masalah
isolasi sosial dan harga diri rendah yang disertai dengan kurangnya komunikasi verbal
Opsi "stimulasi persepsi: peningkatan harga diri" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada
pasien dengan haga diri rendah
Opsi "stimulasi persepsi: halusinasi" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada pasien dengan
masalah gangguan persepsi sensori: halusinasi
Opsi "sosialisasi" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada pasien dengan masalah isolasi
sosial.
Soal 79
Seorang perempuan (20 tahun) dirawat di RSJ sejak 10 hari lalu. Saat masuk klien tampak
menyendiri, tidak mau berinteraksi, kontak mata tidak ada. Setelah diintervensi sebanyak 8x
pertemuan, klien sudah mulai mau diajak bicara dan kontak mata sudah mulai ada.
a. TAK sosialisasi
b. TAK stimulasi persepsi
c. TAK orientasi realita
d. TAK stimulasi persepsi: Perawatan diri
e. TAK peningkatan harga diri
Jawaban: a. TAK sosialisasi
Pembahasan:
DO : Klien tampak menyendiri, tidak mau berinteraksi, kontak mata tidak ada, setelah dilakukan
intervensi keperawatan sebanyak 8 kali pertemuan, klien sudah mulai mau diajak bicara dan kontak
mata sudah mulai ada.
Data kunci diangkatkannya "TAK sosialisasi" pada kasus ialah klien tampak menyendiri, tidak mau
berinteraksi, kontak mata tidak ada yang menunjukkan adanya masalah keperawatan isolasi sosial,
dimana klien mengalami penurunan/ketidakmampuan dalam berinteraksi dengan orang lain.
Sesuai dengan definisinya "Isolasi sosial" dalam buku MPKP JIWA (2014) & SDKI (2016), Isolasi
sosial merupakan ketidakmampuan untuk membina hubungan yang erat, hangat, terbuka, dan
interdependen dengan orang lain.
Salah satu intervensi keperawatan yang diberikan pada klien dengan masalah isolasi sosial adalah
berupa TAK sosialisasi yang merupakan upaya untuk memfasilitasi kemampuan klien dalam
meningkatkan sosialisasi, terdiri dari 7 sesi, diantaranya kemampuan memperkenalkan diri,
kemampuan berkenalan, kemampuan bercakap-cakap, kemampuan bercakap-cakap dengan topik
tertentu, kemampuan bercakap cakap masalah pribadi, kemampuan kerjasama, dan evaluasi
kemampuan sosialisasi dengan tujuan klien dapat berinteraksi dengan orang lain.

Opsi "TAK stimulasi persepsi" (Tidak Tepat), karena lebih tepat klien yang mengalami gangguan
persepsi sensori mislanya halusinasi.
Opsi "TAK orientasi realita" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada klien dengan masalah
gangguan orientasi realita yaitu waham.
Opsi "TAK stimulasi persepsi: perawatan diri" (tidak tepat) karena lebih tepat pada klien yang
mengalami masalah defisit perawatan diri.
Opsi "TAK stimulasi persepsi: peningkatan harga diri"( tidak tepat) karena lebih tepat pada klien
dengan masalah harga diri rendah.
Soal 80
Seorang pasien dirawat di RSJ sejak 3 hari lalu. Klien sering berbicara dan tertawa sendiri serta
mendengar suara mendiang ayahnya yang menyuruhnya pergi. Setelah 6 hari berinteraksi, klien
mulai bisa mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dan bercakap cakap dengan orang lain.
a. TAK sosialisasi
b. TAK stimulasi persepsi
c. TAK orientasi realita
d. TAK stimulasi persepsi : Perawatan diri
e. TAK peningkatan harga diri
Jawaban: TAK stimulasi persepsi
Pembahasan:
DS : klien sering berbicara dan tertawa sendiri serta mendengar suara mendiang ayahnya yang
menyuruhnya pergi. Setelah 6 hari berinteraksi, klien mulai bisa mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dan bercakap cakap dengan orang lain.
Data kunci diangkatkannya "TAK stimulasi persepsi" pada kasus adalah klien sering berbicara dan
tertawa sendiri serta mendengar suara mendiang ayahnya yang menyuruhnya pergi, yang
menunjukkan adanya masalah keperawatan yaitu halusinasi.
Sesuai dengan definisinya dalam buku MPKP JIWA (2014) & Buku ajar keperawatan kesehatan jiwa
(2015), Halusinasi adalah merupakan salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai
dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara (pendengaran),
penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan.
Salah satu tindakan keperawatan yang tepat ialah Terapi aktivitas kelompok Stimulasi persepsi yang
terdiri dari 5 sesi yaitu mengenal halusinasi, mengontrol halusinasi dengan mengahardik, melakukan
kegiatan, bercakap-cakap dengan orang dan patuh minum obat sehingga klien dapat mengontrol
halusinasinya.

Opsi "TAK sosialisasi" (Tidak Tepat), karena lebih tepat pada klien dengan yang mengalami
penurunan/ketidakmampuan berinteraksi dengan orang lain (isolasi sosial).
Opsi "TAK orientasi realita" (Tidak Tepat), karena TAK stimulasi persepsi merupakan terapi aktivitas
kelompok yang lebih utama untuk klien dengan masalah gangguan persepsi, walaupun TAK orientasi
realita juga diberikan pada klien dengan masalah halusinasi.
Opsi "TAK stimulasi persepsi : perawatan diri" (Tidak Tepat), karena lebih tepat diberikan pada klien
dengan masalah defisit perawatan diri.
Opsi "TAK peningkatan harga diri" (Tidak Tepat), karena TAK peningkatan harga diri merupakan TAK
stimulasi persepsi untuk klien dengan masalah harga diri rendah.
Soal 81
Seorang laki-laki (35 tahun) dirawat di RSJ sejak 5 hari yang lalu karena mengamuk. Saat ditanya
perawat kenapa mengamuk waktu di rumah, pasien menjawab " saya kan dirumah dengan kakak,
terus saya kan pagi bekerja lama sampai malam, besoknya kerja lagi, terus saya pulang kerja
kerumah meminjam motor, terus motornya rusak, saya dimarahi kakak, kemudian saya kesal dan
saya marah".
Gangguan proses pikir yang terjadi pada pasien adalah …
a. Sirkumtansial
b. Tangensial
c. kehilangan asosiasi
d. flight of idea
e. blocking
Jawaban: a. sirkumtansial
Pembahasan:
DS: " saya kan dirumah dengan kakak, terus saya kan pagi bekerja lama sampai malam, besoknya
kerja lagi, terus saya pulang kerja kerumah meminjam motor, terus motornya rusak, saya dimarahi
kakak, kemudian saya kesal dan saya marah".
Data- data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan proses pikir berupa
sirkumtansial. sirkumtansial adalah pembicaraa yang berbelit belit, tetapi sampai pada tujuan
pembicaraan (buku ajar keperawatan kesehatan jiwa, 2015).
Gangguan proses pikir:

1. Sirkumtansial: pembicaraa yang berbelit belit, tetapi sampai pada tujuan
2. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit, tetapi tidak sampai pada tujuan
3. kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya anatar satu kalimat dengan kalimat
lainnya dan pasien tidak menyadarinya
4. flight of ideas: pembicaraan meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang
tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
5. blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali
6. perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali
Tinjauan Opsi lainnya:
Opsi "tangensial" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses pikir
tangensial.
Opsi "kehilangan asosiasi" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses
pikir kehilangan asosiasi.
Opsi "fligh of ideas" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses pikir
flight of ideas.
Opsi "blocking" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses pikir
blocking
Soal 82
Seorang laki-laki (35 tahun) dirawat di RSJ sejak 2 hari yang lalu. Saat dikaji oleh perawat,
pembicaraan pasien sering beralih dari satu topik ke topik lainnya, tidak fokus, dan sulit diarahkan.
Gangguan proses pikir yang terjadi pada pasien adalah …
a. sirkumtansial
b. tangensial
c. kehilangan asosiasi
d. flight of idea
e. blocking
Jawaban yang tepat adalah: d. flight of ideas.

DO: pembicaraan pasien sering beralih dari satu topik ke topik lainnya, tidak fokus, dan sulit
diarahkan.
Data- data diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan proses pikir berupa flight of
ideas. flight of ideas adalah pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis, dan tidak sampai pada tujuan (buku ajar keperawatan kesehatan jiwa,
2015).
Proses pikir :
1. Sirkumtansial: pembicaraa yang berbelit belit, tetapi sampai pada tujuan
2. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-beli, tetapi tidak sampai pada tujuan
3. kehilangan asosiasi: pembicaraan tidak ada hubungannya anatar satu kalimat dengan kalimat
lainnya dan pasien tidak menyadarinya
4. flight of ideas: pembicaraan meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang
tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
5. blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
6. perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali.

Opsi "sirkumtansial" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses pikir
sirkumtansial
Opsi "tangensial" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses pikir
tangensial
Opsi "kehilangan asosiasi" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses
pikir kehilangan asosiasi
Opsi "blocking" (Tidak Tepat), karena tidak ada data yang menunjukkan gangguan proses pikir
blocking.
Soal 84
Salah satu anggota dari sebuah keluarga binaan mengeluh mudah lapar padahal baru saja makan
dan sering haus, di malam hari juga sering buang air kecil. Orang tua klien memiliki riwayat DM dan
harus mengonsumsi obat rutin sampai saat ini. Perawat menganjurkan klien untuk ke Puskesmas
atau layanan kesehatan terdekat untuk pemeriksaan segera.
Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh perawat adalah …
a. Pencegahan Primer
b. Pencegahan Dini
c. Pencegahan Tersier
d. Pencegahan Emergency
e. Pencegahan Sekunder
Jawaban: e. Pencegahan Sekunder
Pembahasan:
DS :
- Anggota keluarga mengatakan merasa mudah lapar pada saat baru selesai makan, mudah merasa
haus dan sering buang air kecil di malam hari.
- Anggota keluarga mengatakan bahwa orang tuanya memiliki riwayat diabetes mellitus dan
mengonsumsi obat rutin.
DO :
- Perawat menganjurkan klien untuk ke puskemas atau layanan kesehatan terdekat untuk
pemeriksaan segera
- Orang tua dari klien memiliki riwayat Diabetes Mellitus dengan mengonsumsi obat rutin.
Pada kasus ini, bentuk pencegahan yang dilakukan perawat adalah Pencegahan sekunder, dibuat
untuk mendeteksi penyakit lebih awal dengan mengobati secara tepat. Kegiatan-kegiatan yang
mengurangi faktor-faktor resiko diklasifikasikan sebagai pencegahan sekunder, misalnya memotivasi
keluarga untuk melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala melalui posyandu dan puskesmas.
Pencegahan Penyakit pada keperawatan keluarga terdiri dari :

1. Pencegahan Primer ditunjukkan kepada penghentian penyakit sebelum terjadi karena itu
pencegahan primer mencakup peningkatan derajat kesehatan secara umum dan perlindungan
spesifik. Promosi kesehatan secara umum mencakup pendidikan kesehatan baik pada individu
maupun kelompok. Pencegahan primer juga mencakup tindakan spesifik yang melindungsi individu
melawa agen-agen spesifik misalnya tindakan perlindungan yang paling umum yaitu memberikan
imunisasi pada bayi, anak balita dan ibu hamil, penyuluhan gizi bayi dan balita.
2. Pencegahan sekunder.
Pelayanan kesehatan sekunder dibuat untuk mendeteksi penyakit lebih awal dengan mengobati
secara tepat. Kegiatan-kegiatan yang mengurangi faktor-faktor resiko diklasifikasikan sebagai
pencegahan sekunder misalnya memotivasi keluarga untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala melalui posyandu dan puskesmas.
3. Pencegahan Tersier.
Yang mencakup pembatasan kecacatan kelemahan pada seseorang dengan stadium dini dan
rehabilitasi pada orang yang mengalami kecacatan agar dapat secara optimal berfungsi sesuai
dengan kemampuannya, misalnya mengajarkan latihan fisik pada penderita tulang.
(Friedman, MM. 2010. Family Nursing. 5th Ed. Connecticut : Appleton and Lange)
Opsi "Pencegahan Primer" tidak tepat, karena Pencegahan primer ditunjukkan kepada penghentian
penyakit sebelum terjadi
Opsi "Pencegahan Dini" dan "Pencegahan Emergency" tidak tepat, karena tidak berhubungan
dengan tindakan pencegahan pada keluarga.
Opsi "Pencegahan Tersier" tidak tepat, karena Pencegahan tersier mencakup pembatasan kecacatan
kelemahan pada seseorang dengan stadium dini dan rehabilitasi
Soal 85
Sebuah keluarga besar terdiri dari Kakek, nenek, ayah, ibu, adik ipar dan 2 orang anak balita.
Keluarga mengatakan bahwa 2 orang anak balita mereka tidak suka mengonsumsi sayur dan buah.
Oleh karena itu, perawat memberikan penyuluhan kesehatan pada keluarga, terkait gizi bayi dan
balita.
Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh perawat adalah …
a. Pencegahan Sekunder
b. Pencegahan Dini
c. Pencegahan Emergency
d. Pencegahan Primer
e. Pencegahan Tersier
Jawaban: d. Pencegahan Primer
Pembahasan:
DS :
- Keluarga mengatakan anak balita mereka suka pilih-pilih makanan
- Keluarga mengatakan anak balita mereka tidak menyukai sayur dan buah
DO :
- Perawat memberikan penyuluhan pada keluarga terkait gizi bayi dan balita
Pada kasus ini, bentuk pencegahan yang dilakukan perawat adalah Pencegahan Primer, ditunjukkan
kepada penghentian penyakit sebelum terjadi karena itu pencegahan primer mencakup peningkatan
derajat kesehatan secara umum dan perlindungan spesifik. Promosi kesehatan secara umum
mencakup pendidikan kesehatan baik pada individu maupun kelompok. Pencegahan primer juga
mencakup tindakan spesifik yang melindungi individu melawan agen-agen spesifik misalnya tindakan
perlindungan yang paling umum yaitu memberikan imunisasi pada bayi, anak balita dan ibu hamil,
penyuluhan gizi bayi dan balita.
Pencegahan Penyakit pada keperawatan keluarga terdiri dari :

1. Pencegahan Primer ditunjukkan kepada penghentian penyakit sebelum terjadi karena itu
pencegahan primer mencakup peningkatan derajat kesehatan secara umum dan perlindungan
spesifik. Promosi kesehatan secara umum mencakup pendidikan kesehatan baik pada individu
maupun kelompok. Pencegahan primer juga mencakup tindakan spesifik yang melindungsi individu
melawa agen-agen spesifik misalnya tindakan perlindungan yang paling umum yaitu memberikan
imunisasi pada bayi, anak balita dan ibu hamil, penyuluhan gizi bayi dan balita.
2. Pencegahan sekunder.
Pelayanan kesehatan sekunder dibuat untuk mendeteksi penyakit lebih awal dengan mengobati
secara tepat. Kegiatan-kegiatan yang mengurangi faktor-faktor resiko diklasifikasikan sebagai
pencegahan sekunder misalnya memotivasi keluarga untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala melalui posyandu dan puskesmas.
3. Pencegahan Tersier.
Yang mencakup pembatasan kecacatan kelemahan pada seseorang dengan stadium dini dan
rehabilitasi pada orang yang mengalami kecacatan agar dapat secara optimal berfungsi sesuai
dengan kemampuannya, misalnya mengajarkan latihan fisik pada penderita tulang.
(Friedman, MM. 2010. Family Nursing. 5th Ed. Connecticut : Appleton and Lange)
Opsi “Pencegahan Sekunder” tidak tepat, karena Pencegahan Sekunder dibuat untuk mendeteksi
penyakit lebih awal dengan mengobati secara tepat
Opsi “Pencegahan Dini” dan “Pencegahan Emergency” tidak tepat, karena tidak berhubungan
dengan Tindakan pencegahan pada keluarga.
Opsi “Pencegahan Tersier” tidak tepat, karena Pencegahan tersier mencakup pembatasan
kecacatan kelemahan pada seseorang dengan stadium dini dan rehabilitasi
Soal 86
Hasil winshield survey perawat pada suatu desa : tampak perumahan yang padat penduduk dan
berada dekat dengan kawasan industri. 65% warga BAB, mandi dan mencuci di sungai. Air sungai
tampak kotor karena tercemar dari limbah industri dan sampah. 67 % bahan rumah terbuat dari
kayu dan 23% semi permanen
Data penting yang harus dikaji untuk menyelesaikan masalah prioritas pada masyarakat tersebut
adalah …
a. Lingkungan rumah
b. Persepsi warga tentang penyakit
c. Angka kejadian penyakit
d. Pelayanan kesehatan
e. Pendidikan
Jawaban: c. Angka kejadian penyakit
Pembahasan :
Angka kejadian penyakit merupakan data yang penting untuk dikaji karena pada kasus, desa tersebut
adalah desa yang berisiko terkena penyakit yang disebabkan oleh lingkungan. Dengan adanya data
angka kejadian penyakit, maka akan dapat ditemukan penyakit apa yang paling banyak dialami
masyarakat.
Tinjauan opsi lain:
Opsi “Lingkungan Rumah” (salah) karena pengkajian terhadap lingkungan rumah sudah dikaji berupa
perumahan padat penduduk dan berada dilingkungan industri. 67 % bahan rumah terbuat dari kayu
dan 23% semi permanen.
Opsi “Persepsi Masyarakat tentang penyakit” (salah) karena persepsi masyarakat tentang penyakit
hanya memberikan pernyataan bukan untuk menyelesaikan masalah
Opsi “Pelayanan Kesehatan” (salah) karena dalam pengkajian pelayanan kesehatan data yang
ditemukan berupa ada tidaknya pelayanan kesehatan di suatu wilayah, bukan menyelesaikan
masalah kasus diatas
Opsi “Pendidikan” (salah) karena dalam pengkajian pendidikan data yang ditemukan terkait
pendidikan.
Soal 87
Petugas Puskesmas akan menyusun program pada suatu desa. Petugas akan melakukan teknik
pengumpulan data dengan cara winshield survey.
Kegiatan yang dilakukan petugas selama pengumpulan data adalah …
a. Mendatangi perpustakaan daerah
b. Mengumpulkan sekelompok masyarakat
c. Melihat dan meninjau data arsip puskesmas
d. Mengunjungi pemimpin daerah setempat
e. Mengelilingi desa dan melakukan pengamatan
Jawaban: e. Mengelilingi desa dan melakukan pengamatan
Pembahasan:
Data focus; Petugas PUskesmas akan melakukan teknik pengumpulan data dengan cara winshield
survey.
Whinshield survey adalah cara pengumpulan data dengan cara berjalan-jalan disepanjang
lingkungan yang diamati. Maka jawaban yang tepat adalah “E” yaitu mengelilingi desa dan
melakukan pengamatan.
Tinjauan opsi yang lain
Opsi “Mendatangi perpustakaan daerah” (tidak tepat) karena kegiatan ini dilakukan pada pengkajian
metode literatur review.
Opsi “Mengumpulkan masyarakat”(tidak tepat) karena kegiatan ini merupakan pengkajian dengan
cara Focus Group.
Opsi “Melihat dan meninjau data arsip puskesmas” (tidak tepat) karena ini adalah metode survey
archival data.
Opsi “ Mengunjungi pemimpin daerah setempat” (tidak tepat) karena merupakan kegiatan Key
Informations.
Soal 88
Suatu puskesmas membentuk tim perawat komunitas untuk melakukan asuhan keperawatan
komunitas di suatu kelurahan selama 4 minggu.
Persiapan yang dilakukan tim perawat komunitas untuk memulai asuhan keperawatan pertama kali
adalah …
a. Melakukan koordinasi dengan kepala kelurahan untuk menentukan tempat pelaksanaan
asuhan keperawatan
b. Membuat kuesioner dan format pengkajian winshield survey
c. Memaparkan masalah-masalah yang telah ditemukan berdasarkan data-data yang telah
dikumpulkan dari masyarakat dan puskesmas
d. Menyusun rencana intervensi keperawatan yang telah disepakati bersama masyarakat
e. Melakukan implementasi sesuai rencana intervensi yang telah disepakati bersama
Jawaban: b. Membuat kuesioner dan format pengkajian winshield survey
Pembahasan:
Menurut Modul Keperawatan Keluarga dan Komunitas (KEMENKES, 2016), tahap-tahap proses
keperawatan komunitas dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan
evaluasi.
Pengkajian keperawatan komunitas merupakan tahap pertama dimana perawat berupa

mendapatkan informasi atau data tentang kondisi kesehatan komunitas dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan keperawatan komunitas. Salah satu kegiatan pengkajian adalah pengumpulan
data dengan cara wawancara, winshileld survey dan menyebar kuisioner.
Jawaban yang tepat adalah “Membuat kuesioner dan format pengkajian winshield survey”, karena
hal yang tepat dilakukan perawat komunitas pertama kali adalah melakukan pengkajian dengan
membuat kuisioner dan format pengkajian winshield survey.
Opsi “Memaparkan masalah-masalah yang telah ditemukan berdasarkan data-data yang telah
dikumpulkan dari masyarakat dan puskesmas” tidak tepat, karena tindakan ini merupakan bentuk
tindakan perumusan diagnosa yang dilakukan setelah melakukan pengkajian.
Opsi “Menyusun rencana intervensi keperawatan yang telah disepakati bersama masyarakat” tidak
tepat, karena merupakan bentuk tindakan intervensi yang dilakukan setelah menentukan diagnosa
keperawatan.
Opsi “Melakukan implementasi sesuai rencana intervensi yang telah disepakati bersama” tidak
tepat, karena merupakan tindakan implementasi yang dilakukan setelah menyusun intervensi.
Soal 89
Hasil survey perawat di wilayah binaannya didapatkan 35% lansia mengami hipertensi, 15%
menderita diabetes melitus, 30% mengalami nyeri sendi dan 65% lansia jarang memeriksakan
kesehatannya. Perawat memberikan motivasi dan mendorong pada kader serta lansia untuk
berpartisipasi aktif melakukan posyandu lansia.
Strategi yang digunakan oleh perawat adalah …
a. Proses kelompok
b. Kemitraan
c. Health promotion
d. Pendidikan kesehatan
e. Community empowerment
Jawaban: e. Community empowerment
Pembahasan :
Data fokus : Memberikan motivasi dan dorongan pada kader dan lansia untuk berpartisipasi aktif
melakukan posyandu lansia merupakan suatu bentuk strategi intervensi pemberdayaan masyarakat
atau community empowerment (Nies & McEwen, 2019)
Strategi intervensi dalam komunitas ada 4 (Nies & McEwen, 2019) :

1. Pemberdayaaan masyarakat/ Community Empowerment adalah pemberian dorongan kepada
masyarakat agar berpartisipasi aktif dalam memelihara kesehatanny contoh: kegiatan posyandu,
posbindu, dan kegiatan UKBM lainnya
2. Kemitraan adalah hubungan kerja sama yang saling menguntugkan dalam rangka pencegahan dan
pengendalian penyakit.
3. pendidikan kesehatan (health promotion) : Upaya pembelajaran pada masyarakat untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan untuk meningkatkan dan memilihara kesehatannya.
4. proses kelompok : Penyelesaian masalah dengan membentuk kelompok
Soal 90
Berdasarkan hasil pengkajian perawat dengan kelompok Wanita Usia Subur di suatu wilayah
ditemukan 80% tidak mengetahui tentang IVA, 5% melakukan pemeriksaan IVA. Berdasarkan
laporan kader terdapat seorang warga yang menderita kanker serviks.
Intervensi yang tepat dilakukan oleh perawat adalah ...
a. Melakukan pemeriksaan IVA massal
b. Pendidikan kesehatan/ health promotion tentang kanker serviks dan pentingnya deteksi
dini.
c. Merujuk WUS ke pelayanan kesehatan
d. Membentuk kelompok peduli kanker serviks
e. Skrining Kesehatan
Jawaban: b. Pendidikan kesehatan/ health promotion tentang kanker serviks dan pentingnya deteksi
dini.
Pembahasan :
Data Fokus :
- 80% tidak mengetahui tentang IVA
- 5% melakukan pemeriksaan IVA
- Laporan kader terdapat seorang warga dengan kanker serviks.
Pembahasan :
Berdasarkan data di atas kelompok WUS mengalami Kurang Pengetahuan terkait pemeriksaan IVA,
sehingga rendahnya cakupan pemeriksaan IVA. Tindakan sosialisasi dapat dilakukan dengan
memberikan Pendidikan Kesehatan. Oleh karena itu tindakan yang tepat adalah memberikan
pendidikan kesehatan tentang kanker serviks dan pentingnya deteksi dini. Ini bertujuan untuk
meningkatkan pengetahuan tentang pemeriksaan IVA serta meningkatkan motivasi untuk
melakukan pemeriksaan IVA untuk deteksi dini.
Pendidikan kesehatan/health promotion adalah suatu strategi intervensi keperawatan komunitas
yang yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran, kemauan, dan kemampuan
masyarakat agar memelihara dan meningkatkan kesehatannya (Ratnawati, 2017).

opsi “Melakukan pemeriksaan IVA massal ” tidak tepat karena termasuk pencegahan sekunder dan
tidak ada data yang menunjukkan adanya gejala pada WUS.
opsi “Merujuk WUS ke pelayanan kesehatan” tidak tepat karena tidak ada data WUS yang
mengalami gejala penyakit yang membutuhkan pemeriksaan lanjut”
opsi “Membentuk kelompok peduli kanker serviks” tidak tepat karena tidak ada data yang
berhubungan dengan kelompok penderita/ peduli kanker
opsi “Skrining Kesehatan” tidak tepat karena termasuk pencegahan sekunder dan tidak ada data
yang menunjukkan adanya gejala penyakit tertentu pada WUS.
Soal 91
Seorang bayi (3 bulan) dibawa ibunya ke poliklinik tumbuh kembang. Perawat memeriksa refleks
bayi dengan mengetuk pelan pada bagian os frontal anterior atau dahi bayi, kemudian
menggesernya ke bawah sedikit sejajar dengan hidung. Lalu dilihat kedipan mata yang terjadi.
Refleks yang diperiksa oleh perawat tersebut adalah …
a. Refleks Galant
b. Refleks Palmar
c. Refleks Babinski
d. Refleks Moro
e. Refleks Glabela
Jawaban: e. Refleks Glabela
Pembahasan:
Data fokus pengkajian; Perawat memeriksa refleks bayi dengan mengetuk pelan pada bagian os
frontal anterior atau dahi bayi, kemudian menggesernya ke bawah sedikit sejajar dengan hidung.
Lalu dilihat kedipan mata yang terjadi. Pada kasus ini perawat sedang melakukan refleks primitif
pada bayi yaitu refleks Glabella (Opsi E tepat). Refleks Glabella merupakan pengetukan ringan di
antara mata. Jika pasien merespon dengan spasme otot-otot mata terus-menerus dan menutup
mata, berartiglabella posotif. Hal ini mungkin menunjukkan kerusakan pada koneksi antara korteks
frontalis dan kompleks saraf wajah di pons. Refleks ini terlihat pada penyakit Parkinson, tumor lobus
frontalis dan sering muncul dengan demensia.
Opsi Refleks Gallant (Inkurvasi batang tubuh) (tidak tepat), Sentuhan pada punggung bayi sepanjang
tulang belakang menyebabkan panggul bergerak ke arah sisi yang terstimulasi
Opsi Refleks palmar grasping (tidak tepat), Bayi baru lahir menggenggam/merenggut jari ibu jika ibu
menyentuh telapak tangannya. Genggaman tangan ini sangat kuat hingga ia bisa menopang seluruh
berat badan jika ibu mengangkatnya dengan satu jari tergenggam dalam setiap tangannya. Gerakan
refleks ini juga terdapat ditelapak kaki yang melengkung saat di sentuh. Gerakan refleks ini hilangs
etelah beberapa bulan. Ia harus belajar menggenggam dengan sengaja.Menurun setelah 10 hari dan
biasanya menghilang setelah 1 bulan.Untuk gerakan kaki berlanjut hingga 8 bulan
Opsi Reflex Babinski (tidak tepat), Refleks ditimbulkan pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores
sisi lateral telapak kaki kearah atas kemudian gerakkan jari sepanjang telapak kaki. Semua jari kai
hiperekstensi dengan ibu jari dorsifleksi dicatat sebagai tanda positif. Refleks primitif pada bayi
berupa gerakan jari-jari mencengkram ketika bagian bawah kaki diusap, indikasi syaraf berkembang
dengan normal. Hilang di usia 4 bulan.
Opsi Refleks Moro (tidak tepat), Jika bayi dikagetkan oleh suara keras, gerakan mendadak atau
seperti memeluk bila ada rangsangan, cahaya atau posisi secara mendadak, seluruhtubuhnya
bereaksi dengan gerakan kaget , yaitu gerakan mengayunkan/merentangkan lengan dan kaki seolah
ia akan meraih sesuatu dan menariknya dengan cepat ke arah dada dengan posisi tubuh meringkuk
seperti berpegangan dengan erat, mendorong kepala ke belakang, membuka mata, dan mungkin
menangis. Terjadi pada usia 1-2 minggu dan akan menghilang ketika berusia 6 bulan.
Soal 92
Seorang bayi (1 bulan) diperiksa refleks oleh perawat. Perawat memasukan jari yang sudah
dibersihkan ke dalam mulut bayi, lalu bayi berusaha menghisap dan menelan.
a. Swallowing
b. Glabella
c. Babinsky
d. Plantar
e. Rooting
Jawaban: a. Swallowing
Pembahasan:
Refleks Swallowing
Muncul ketika benda-benda yang dimasukkan kedalam mulut, seperti puting susu ibu dan bayi akan
berusaha menghisap lalu menelan. Proses menelan ini yang disebut reflek swallowing. (Opsi A)

- Glabella
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan mata menutup dengan
rapat
- Babinsky
Refleks ditimbulkan pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores sisi lateral telapak kaki kearah atas
kemudian gerakkan jari sepanjang telapak kaki. Semua jari kai hiperekstensi dengan ibu jari
dorsifleksi dicatat sebagai tanda positif.
- Palmar grasping
Bayi baru lahir menggenggam/merenggut jari ibu jika ibu menyentuh telapak tangannya.
Genggaman tangan ini sangat kuat hingga ia bisa menopang seluruh berat badan
- Rooting
Jika seseorang mengusapkan sesuatu di pipi bayi, ia akan memutar kepala ke arah benda itu dan
membuka mulutnya. Refleks ini terus berlangsung selama bayi menyusu.
Soal 93
Seorang bayi (2 bulan) dibawa ibunya ke puskesmas untuk pemeriksaan tumbuh kembang. Perawat
memeriksa refleks bayi dengan mengetuk pelan pada bagian os frontal anterior atau dahi bayi,
kemudian menggesernya ke bawah sedikit sejajar dengan hidung. Lalu dilihat kedipan mata yang
terjadi.
a. Refleks Palmar
b. Refleks Babinski
c. Refleks Glabela
d. Refleks Moro
e. Refleks Galant
Jawaban yang tepat: c. Refleks Glabela
Pembahasan:
Data fokus pengkajian: Perawat memeriksa refleks bayi dengan mengetuk pelan pada bagian os
frontal anterior atau dahi bayi, kemudian menggesernya ke bawah sedikit sejajar dengan hidung.
Lalu dilihat kedipan mata yang terjadi. Pada kasus ini perawat sedang melakukan refleks primitif
pada bayi yaitu refleks Glabella.
Refleks Glabella merupakan pengetukan ringan di antara mata. Jika pasien merespon dengan
spasme otot-otot mata terus-menerus dan menutup mata, berartiglabella posotif. Hal ini mungkin
menunjukkan kerusakan pada koneksi antara korteks frontalis dan kompleks saraf wajah di pons.
Refleks ini terlihat pada penyakit Parkinson, tumor lobus frontalis dan sering muncul dengan
demensia.
Opsi Refleks palmar grasping (tidak tepat), Bayi baru lahir menggenggam/merenggut jari ibu jika ibu
menyentuh telapak tangannya. Genggaman tangan ini sangat kuat hingga ia bisa menopang seluruh
berat badan jika ibu mengangkatnya dengan satu jari tergenggam dalam setiap tangannya. Gerakan
refleks ini juga terdapat ditelapak kaki yang melengkung saat di sentuh. Gerakan refleks ini hilangs
etelah beberapa bulan. Ia harus belajar menggenggam dengan sengaja.Menurun setelah 10 hari dan
biasanya menghilang setelah 1 bulan.Untuk gerakan kaki berlanjut hingga 8 bulan
Opsi Reflex Babinski (tidak tepat), Refleks ditimbulkan pada telapak kaki, dimulai pada tumit, gores
sisi lateral telapak kaki kearah atas kemudian gerakkan jari sepanjang telapak kaki. Semua jari kai
hiperekstensi dengan ibu jari dorsifleksi dicatat sebagai tanda positif. Refleks primitif pada bayi
berupa gerakan jari-jari mencengkram ketika bagian bawah kaki diusap, indikasi syaraf berkembang
dengan normal. Hilang di usia 4 bulan.
Opsi Refleks Moro (tidak tepat), Jika bayi dikagetkan oleh suara keras, gerakan mendadak atau
seperti memeluk bila ada rangsangan, cahaya atau posisi secara mendadak, seluruhtubuhnya
bereaksi dengan gerakan kaget , yaitu gerakan mengayunkan/merentangkan lengan dan kaki seolah
ia akan meraih sesuatu dan menariknya dengan cepat ke arah dada dengan posisi tubuh meringkuk
seperti berpegangan dengan erat, mendorong kepala ke belakang, membuka mata, dan mungkin
menangis. Terjadi pada usia 1-2 minggu dan akan menghilang ketika berusia 6 bulan.
Opsi Refleks Gallant (Inkurvasi batang tubuh) (tidak tepat), Sentuhan pada punggung bayi sepanjang
tulang belakang menyebabkan panggul bergerak ke arah sisi yang terstimulasi
Soal 94
Seorang perempuan (45 tahun) dirujuk ke IGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik, korban didiagnosa mengalami cedera kepala berat dengan GCS 5.
Tindakan yang dilakukan untuk mencegah peningkatan tekanan intra kranial?
a. Kepala ditinggikan 40 derajat
b. Kepala diturunkan lebih rendah dari kaki
c. Kepala dinaikkan 15 derajat
d. Kepala dinaikkan 90 derajat
e. Kepala dinaikkan 20 derajat
Jawaban: c. Kepala dinaikkan 15 derajat
Pembahasan:
Peningkatan Tekanan Intra Kranial adalah suatu kondisi dimana tekanan intrakranial berada di atas
normal. Salah satu penyebab terjadinya peningkatan TIK adalah cedera kepala berat. Tatalaksana
pertama yang dilakukan pada pasien dengan PTIK adalah dengan meninggikan atau meelevasi kepala
15-30 derajat dengan tujuan untuk menurunkan perfusi jaringan otak.
Soal 95
Seorang laki-laki (37 tahun) dirawat di RS dengan cedera kepala. Pasien mengalami nyeri kepala
hebat, mual dan muntah proyektil. Tekanan darah 165/97 mmHg, frekuensi nadi 52x/menit, TIK > 20
mmHg. Perawat memposisikan kepala pasien elevasi 15-30 derajat.
Kriteria hasil dari tindakan perawat tersebut adalah kecuali …
a. Tidak terjadi aspirasi
b. Muntah tidak ada
c. Tekanan intrakranial menurun
d. Tekanan darah menurun
e. Nyeri kepala berkurang
Jawaban: a. Tidak terjadi aspirasi
Pembahasan:
Data focus masalah; pasien nyeri kepala hebat, mual dan muntah proyektil. Tekanan darah 165/97
mmHg, frekuensi nadi 52x/menit, TIK 25 mmHg. Perawat memposisikan kepala pasien elevasi 15-30
derajat. Diagnosis keperawatan yang tepat kasus adalah penurunan kapasitas adaptif intracranial,
yang didefinisikan sebagai gangguan mekanisme dinamika intrakranial dalam melakukan kompensasi
terhadap stimulus yang dapat menurunkan kapasitas intracranial, yang ditunjukkan dengan data;
tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi melebar, nyeri kepala, penurunan kesadaran, TIK >
20 mmHg.
Manifestasi klinis dari peningkatan TIK meliputi beberapa perubahan dalam kesadaran seperti
kelelahan, iritabel, confusion, penurunan GCS, perubahan dalam berbicara, reaktifias pupil,
kemampuan sensorik/motorik dan ritme/denyut jantung. Sakit kepala, mual, muntah, penglihatan
kabur sering terjadi. Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak sawar
darah orak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema
menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya menngkatkan TIK, yang pada
gilirannya akan menurunkan aliran darah otak, iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan
penigkatan PCo2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi
kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.
Salah satu tindakan yang tepat ada kondisi pasien adalah memberikan posisi head up 15-30 derajat.
Pada posisi ini akan terjadi peningkatan venous drainage dari kepala dan elevasi kepala dapat
menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik, mungkin dapat dikompromi oleh tekanan perfusi
serebral. Tindakan ini akan berdampak terjadinya penurunan tekanan intracranial secara perlahan
menuju keadaan normal, dengan tetap memperhatikan kontraindikasi selama pemberian posisi.
Pada saat reseptor tekanan intracranial menurun, makan respon muntah dan nyeri juga akan
berkurang.
Soal 98
Seorang laki-laki (47 tahun) dirawat di RS dengan perdarahan intra abdomen. Pasien merasa mual,
nyeri tekan abdomen (+), tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 85x/menit dan frekuensi
napas 21x/menit. Perawat akan melakukan auskultasi pada area abdomen.
Hasil pemeriksaan yang tepat diperoleh perawat adalah …
a. Wheezing
b. Tidak ada bising usus
c. Peningkatan Bising usus
d. Penurunan bising usus
e. Timpani
Jawaban: d. Penurunan bising usus
Pembahasan:
Hasil pemeriksaan yang didapat perawat saat auskultasi adalah Penurunan Bising Usus.
Karena adanya cairan pada rongga abdomen menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat dan
mengganggu peristaltik usus, sehingga menyebabkan penurunan bising usus.

Option Wheezing (Tidak Tepat) karena merupakan bunyi seperti bersiul, terdengar selama inspirasi
dan ekspirasi, terjadi akibat penyempitan jalan napas.
Option Tidak ada bising usus (Tidak Tepat) karena ini biasanya terjadi pada kondisi obstruksi ileus.
Option Peningkatan Bising Usus (Tidak Tepat) karena ini biasanya terjadi pada pasien dengan diare.
Option Timpani (Tidak Tepat) adalah bunyi normal abdomen pada saat perkusi.
Soal 99
Seorang laki-laki dirawat di RS dengan sirosis hati. Pasien mengeluh sesak napas dan perut terasa
membuncit. Hasil palpasi didapatkan undulasi positif. Perawat lalu melakukan perkusi pada
abdomen dengan memberikan ketukan dari daerah mid-abdomen ke arah lateral.
Hasil perkusi abdomen yang tepat adalah …
a. Timpani
b. Dullnes
c. Blumberg’s sign
d. Hepatic Rub
e. Bruit
Jawaban: b. Dullnes
Pembahasan:
Data focus ; pasien mengeluh sesak, perut terasa membuncit, pada saat dilakukan palpasi
didapatkan undulasi positif. Perawat lalu melakukan perkusi pada abdomen dengan memberikan
ketukan dari daerah mid-abdomen ke arah lateral.
Berdasarkan kasus di atas hasil pemeriksaan palpasi abdomen menunjukkan undulasi positif, tes
undulasi merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui edema atau penumpukan
cairan berlebih pada abdomen dengan cara melakukan palpasi pada daerah abdomen. Masalah
keperawatan yang tepat pada kasus adalah kelebihan volume cairan/hipervolemia.
Tes undulasi positif menandakan adanya penumpukan cairan/asites pada abdomen. Pada
pemeriksaan perkusi akan ditemukan bunyi yang redup/dullness dengan melakukan pengetukan dari
daerah mid-abdomen ke arah lateral. Ascites (+) bila terjadi perubahan bunyi dari timpani ke redup
pada lokasi yang sama.
Tinjauan opsi lainnya ;
Opsi Timpani (tidak tepat), karena bunyi timpani merupakan bunyi normal yang ditemukan pada
pemeriksaan perkusi abdomen.
Opsi Blumberg’s sign (tidak tepat), karena ini merupakan kelainan yang ditemukan pada
pemeriksaan palpasi limpa dimana terasa sakit jika ditekan ujung jari perlahan-lahan ke dinding
abdomen di area kiri bawah, kemudian secara tiba-tiba menarik kembali jari-jari.
Opsi Hepatic Rub (tidak tepat), karena bunyi ini merupakan bising pembuluh darah abnormal pada
auskultasi abdomen yang terdengar diatas dan di kanan umbilikus seperti bunyi
bergerumuh/gesekan telapak tangan yang kuat.
Opsi Bruit (tidak tepat), karena bunyi ini juga merupakan bising pembuluh darah abnormal yang
ditemukan pada auskultasi abdomen dari karsinoma pankreas di kiri regio epigastrium dan splenik
friction rub di lateral kiri abdomen, seperti aliran yang melewati celah sempit, periodik sesuai
kontraksi sistolik.
Soal 100
Seorang perawat melakukan pengkajian fisik head to toe kepada seorang pasien. Saat melakukan
pemeriksaan abdomen, perawat mendapatkan suara timpani dari perkusi pada kuadran kiri atas.
Organ yang sedang diperiksa oleh perawat adalah …
a. Hepar
b. Gaster
c. Lien
d. Usus halus
e. Ginjal kiri
Jawaban: b. Gaster
Pembahasan:
Perkusi abdomen dilakukan pada beberapa lokasi di 4 kuadran abdomen. Hasil dari perkusi abdomen
terbagi 2 yaitu
- Timpani: suara yang mengindikasikan adanya udara pada lambung dan usus
- Pekak: suara redup biasanya pada bagian hepar, lien atau vesika urinaria yang penuh
Pada kasus, perawat mendapatkan suara timpani pada kuadran kiri atas. Suara timpani
mengindikasikan adanya gas dan organ yang berada pada kuadran kiri atas adalah gaster.
Jawaban tepat: gaster

No Soal 35
Seorang laki-laki dirawat di RS dengan gagal jantung kongestif. Pasien mengeluh sesak nafas, tungkai
bawah dan sekitar mata tampak bengkak, tekanan darah 156/80 mmHg, frekuensi nadi 89x/menit
serta frekuensi napas 26x/menit. Pasien mendapatkan terapi furosemid via intravena. Hal yang
harus diobservasi pada pasien tersebut adalah …
a Mengobservasi balance cairan
b Mengobservasi tekanan darah
c Mengobservasi tanda-tanda syok kardiogenik
d Mengobservasi tanda-tanda vital
e Mengobservasi efek samping obat
Pembahasan
Jawaban benar a
Pada kasus dijelaskan bahwa pasien mendapatkan terapi diuretik karena terjadi kelebihan volume
cairan pada pasien yang ditandai dengan edema tungkai bawah dan peningkatan berat badan secara
tiba-tiba.
Diuretik merupakan golongan obat-obat yang digunakan untuk meningkatkan eksresi cairan tubuh
yang berlebihan melalui urin yang biasanya diberikan pada klien dengan masalah jantung dan ginjal.
Sehingga perawat harus melakukan monitor intake dan output cairan klien untuk mengetahui
keseimbangan cairan dalam tubuh pasien.
No Soal 47
Seorang perempuan G2P0A1 hamil 26 minggu datang ke IGD dengan keluhan nyeri saat berjalan
terutama saat naik dan turun tangga dan saat ini mengalami flek kehitaman. Riwayat kehamilan
sebelumnya abortus dengan kejadian yang sama. TTV dalam batas normal, hasil USG diketahui posisi
plasenta menutupi jalan lahir.
Intervensi yang tepat dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan lanjutan adalah …
a Menganjurkan pasien untuk bedrest total
b Menganjurkan pasien untuk menghindari latihan kegel
c Menganjurkan pasien untuk menghindari hubungan seksual
d Menganjurkan pasien untuk meminimalkan aktivitas fisik
e Menganjurkan pasien untuk menghindari menahan BAK
Pembahasan
Jawaban benar a
Kasus diatas merupakan masalah Plasenta Previa. Plasenta Previa adalah plasenta yang letaknya
abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh jalan
lahir, dengan salah satu tanda gejala perdarahan tanpa sebab.
Masalah keperawatan utama pada kasus plasenta previa adalah risiko perdarahan.
Maka salah satu intervensi utama yang harus dilakukan adalah menganjurkan pasien untuk bedrest
total. Semua opsi benar, namun yang paling utama adalah: bed rest total. Sehingga dapat
menurunkan risiko perdarahan pada pasien."
No Soal 48
Seorang perempuan dirawat di RR kamar operasi 1 jam post SC. Perawat melakukan observasi dan
vagina tuse (VT), tiba-tiba pasien mengalami perdarah ± 700 cc, darah berwarna merah segar. Hasil
palpasi abdomen uterus lembek dan 3 jari di bawah umbilikus. Penyebab perdarahan postpartum
yang dialami pasien adalah … .
a Atonia uteri
b Retensio plasenta
c Laserasi jalan lahir
d Involusi uteri
e Koagulopati
Pembahasan
Jawaban benar a
Data fokus : pasien berada pada tahap observasi 1 jam post SC, dilakukan VT, tiba – tiba terjadi
perdarahan ± 700 cc, hasil palpasi abdomen uterus lembek dan 3 jari di bawah umbilikus. Key words
dari kasus ini adalah uterus lembek (kontraksi jelek) dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Atonia uteri sehingga terjadi perdarahan post partum. Perdarahan postpartum (PPP) didefinisikan
sebagai kehilangan 500 ml atau lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih
setelah seksio sesaria (Leveno, 2009; WHO, 2012).
Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk berkontraksi setelah
plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat
miometrium terutama yang berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat
perlengketan plasenta (Wiknjosastro, 2006). Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium
dapat menyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta syok hipovolemik.
Tinjauan opsi yang lain:

Opsi “retensio plasenta” tidak tepat. Retensio plasenta merupakan plasenta belum lahir hingga atau
melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Pada kasus telah dijelaskan pasien berada pada kala 4
persalinan ( palsenta telah lahir).
Opsi “ Laserasi jalan lahir” tidak tepat. Laserasi jalan lahir yaitu robekan jalan lahir biasanya akibat
episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena versi
ekstraksi (Prawirohardjo, 2010). Pada kasus tidak ada dijelaskan adanya robekan pada jalan lahir saat
persalinan.
Opsi “Involusi Uteri” tidak tepat. Involusi uteri (pengerutan uterus) adalah proses dimana uterus
kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai setelah plasenta
lahir akibat kontraksi otot – otot polos uterus ( Ambarwati dan Wulandari, 2008).
Opsi “Koagulopati” tidak tepat. Koagulopati adalah kelainan dalam pembekuan darah yang dapat
berupa hipofibrinogenemia, trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP), HELLP
syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count), Disseminated Intravaskuler
Coagulation (DIC), dan Dilutional coagulopathy (Wiknjosastro, 2006; Prawirohardjo, 2010). Pada
kasus, tidak ada dijelaskan pasien mengalami masalah dalam pembekuan darah.
"
No Soal 49
Seorang perempuan (23 tahun) datang ke puskemas bersama suaminya untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan pada tanggal 16 Juli 2019. Hasil pengkajian : status obstetri G2P1A0, HPHT
pada tanggal 27 Januari 2019. Usia kehamilan pasien tersebut adalah …
a 23 minggu 5 hari
b 27 minggu
c 6 bulan 2 minggu
d 6 bulan
e 3 bulan 2 minggu
Pembahasan
Jawaban benar a
Data fokus :
Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2019
HPHT : 27 Januari 2019
Rumus menghitung Usia Kehamilan = Tanggal pemeriksaan - HPHT
Ketentuan : jika hasil pengurangan, setiap usia kehamilan 3 bulannya ditambah 1 minggu (berarti jika
usia kehamilannya 6 bulan ditambah 2 minggu, jika usia kehamilan 9 bulan ditambah 3 minggu)
Tanggal pemeriksaan
16 07 2019
HPHT 27 01 2019
-------------------- -
19 5 -
Maka usia kehamilan klien adalah 5 bulan 19 hari namun ada aturan tambahan bahwa, setiap
kelipatan usia kehamilan 3 bulan harus ditambah 1 minggu. Pada soal usia kehamilan didapatkan 5
bulan 19 hari, maka ada 1x kelipatan 3 bulan yaitu : 3 bulan maka ditambah 1 minggu.
Jadinya usia kehamilan klien 5 bulan, 19 hari + 1 minggu
Jika dikonversikan (diubah ke dalam) minggu, (seperti yang kita ketahui 1 bulan = 4 minggu; 7 hari =
1 minggu), maka usia kehamilan pada soal diatas menjadi :
5 bulan = 5 x 4 minggu = 20 minggu

19 hari = 2 minggu 5 hari
Hasil pengurangan didapatkan usia kehamilan 5 bulan (setiap 3 bulan) = + 1 minggu
Maka jawaban yang tepat adalah
=(20 + 2 + 1) minggu + 5 hari
= 23 minggu 5 hari"
No Soal 50
Seorang perempuan (24 tahun) datang ke Poliklinik KIA bersama suaminya untuk memeriksakan
kehamilannya. Status obstetri G1P0A0, tinggi fundus uteri 28 cm dan klien mengatakan lupa hari
pertama haid terakhir. Usia kehamilan pasien berdasarkan aturan Mc. Donald adalah …
a 30 minggu
b 31 minggu
c 32 minggu
d 33 minggu
e 34 minggu
Pembahasan
Jawaban benar c
Pembahasan :
Data fokus :
- TFU klien 28 cm
- Klien lupa kapan hari pertama haid terakhir
Perhitungan usia kehamilan menurut rumus Mc. Donald

Tinggi fundus (cm) x 8 : 7 = Durasi kehamilan dalam minggu
Tinggi fundus (cm) x 2 :7 = Durasi kehamilan dalam bulan
Maka rumus Mc. Donald berdasarkan durasi minggu yaitu :

Tinggi fundus (cm) x 8 : 7
(28 x 8) : 7 = 32 minggu"
No Soal 51
Seorang perempuan (28 tahun) datang ke puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Saat ini
usia kehamilannya 24 minggu. Dari hasil pemeriksaan didapatkan TFU 1/3 Pusat dan PX, Puki dan
bagian bawah teraba bulat dan lunak. Pasien ingin mengetahui apakah bayi nya sudah masuk PAP
atau belum.
Pemeriksaan selanjutnya yang dilakukan oleh perawat adalah…

a Leopold 1
b Leopold II
c Leopold III
d Leopold IV
e Pemeriksaan Vaginal Touche (VT)
Pembahasan
Jawaban benar c
DO : Pasien ingin mengetahui janinnya sudah masuk PAP atau belum..
Jawaban Tepat : C. Leopold III, leopold III dilakukan bertujuan untuk membedakan bagian persentasi
dari janin dan sudah masuk dalam pintu panggul
Option a ""Leopold I "" Tidak Tepat, Leopold I dilakukan untuk mengetahui tinggi fundus uteri dan
bagian janin yang terdapat pada bagian atas (presentasi kepala/bokong).
Option b ""Leopold II"" Tidak Tepat, Leopold II untuk mengetahui presentasi janin PUKA-PUKI
(Hubungan bagian tubuh janin ke depan, belakang/sisi pelvis ibu).
Option d ""Leopold IV ""Tidak tepat, bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada
pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu
atas panggul. Memberikan informasi tentang bagian presentasi: bokong atau kepala, sikap/attitude
(fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi).
Option e ""Pemeriksaan VT"" Tidak Tepat, Vaginal Touchea merupakan pemeriksaan dalam untuk
mengetahui pembukaan serviks."
No Soal 52
Seorang ibu hamil G1P0A0 datang ke yankes tanggal 10 Januari 2018 untuk memeriksakan
kehamilan. Klien mengatakan sudah tidak menstruasi selama beberapa bulan ini. Klien lupa kapan
hari pertama menstruasi terakhir. Saat dilakukan pemeriksaan leopold, diketahui TFU : 1/3 di atas
pusat dan DJJ 145x/menit. Interpretasi yang tepat dari kondisi pasien adalah …
a Kemungkinan janin sudah memasuki pintu panggul

b Usia kehamilan klien diperkirakan berkisar di 28 minggu
c Usia kehamilan klien diperkirakan berkisar di 36 minggu karena DJJ kuat dan teratur
d Selanjutnya perawat melakukan pemeriksaan leopold IV untuk mengetahui berapa persen
bagian terbawah janin yang masuk pintu atas panggul
e Tinggi fundus seharusnya ditentukan setelah perawat memastikan dimana letak DJJ
Pembahasan
Jawaban benar b
Jawaban yang paling tepat adalah Opsi B Usia kehamilan klien diperkirakan berkisar 28 minggu. Saat
membaca soal, peserta harus peka terhadap keyword dan permintaan soal. Di dalam soal disebutkan
bahwa: klien lupa kapan HPHT. Sehingga jawaban yang tepat berkisar pada usia kehamilan saat ini.
Opsi b tepat, sesuai dengan Rumus Tinggi Fundus Uteri:
12 minggu 1/3 di atas simpisis

16 minggu 1/2 simpisis-pusat
20 minggu 2/3 di atas simpisis
24 minggu Setinggi pusat
28 minggu 1/3 di atas pusat
34 minggu 1/2 pusat-prosessus xifoideus
36 minggu Setinggi prosessus xifoideus
40 minggu 2 jari di bawah prosessus xifoideus
Opsi A (kurang tepat), karena letak janin tinggi (1/3 di atas pusat) dan usia kehamilan kemungkinan
masih berkisar di 28 minggu. Janin biasanya mulai masuk PAP pada usia 36-38 minggu.
Opsi C (kurang tepat), karena: *sesuai dengan teoritis, dan tidak ada hubungan antara DJJ kuat dan
teratur dengan tinggu fundus uteri
Opsi D (kurang tepat), karena Usia kehamilan diketahui kisaran 28 minggu, janin belum memasuki
PAP, sehingga tidak perlu melakukan pemeriksaan leopold 4.
Opsi E (kurang tepat), karena pada pemeriksaan abdomen, tindakan pertama yang dilakukan adalah
palpasi leopold 1 yang bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian janin yang
terdapat pada bagian fundus uteri."
No Soal 53
Seorang perawat akan melakukan pemeriksaan antenatal pada seorang ibu hamil G1P0A0 Hamil 24
minggu. Tindakan dan hasil pemeriksaan abdomen yang tidak tepat dilakukan perawat
adalah …
a Perawat melakukan penelusuran dari simpisis pubis hingga pusar untuk mengetahui tinggi
fundus uteri
b Perawat melakukan penelurusan pada bagian kiri dan kanan abdomen untuk mengetahui
bagian janin yang terdapat pada bagian kiri kanan abdomen
c Perawat melakukan pemeriksaan DJJ pada bagian abdomen yang teraba keras panjang
seperti papan
d Perawat melakukan pemeriksaan leopold 3 untuk mengetahui apakah bagian terendah janin
sudah memasuki PAP atau belum.
e Perawat meminta ibu untuk meluruskan kaki dan melakukan pemeriksaan leopold 4 untuk
mengetahui sejauh mana bagian presentasi sudah masuk pintu atas panggul
Pembahasan
Jawaban benar e
Leopold I : Leopold I bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian lain yang terdapat
pada bagian fundus uteri
Leopold II : Leopold II bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian kecil janin di sepanjang sisi
maternal
Leopold III : Leopold III bertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari janin dan apakah sudah
masuk dalam pintu panggul atau belum
Leopold IV : Leopold IV bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan
Leopold III dan untuk mengetahui ""sejauh mana"" bagian presentasi sudah masuk pintu atas
panggul. Memberikan informasi tentang bagian presentasi : bokong atau kepala, sikap/attitude
(fleksi atau ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi).
Opsi jawaban a b c dan d sudah tepat dan sesuai dengan konsep. Sementara (opsi jawaban E) kurang
tepat, karena pada umumnya janin belum memasuki PAP di usia kehamilan 24 minggu, sehingga
pemeriksaan leoplod 4 (untuk mengetahui seberapa jauh presentase memasuki PAP) tidak perlu
dilakukan. Janin memasuki pintu atas panggul pada usia kehamilan yang mendekati persalinan. Pada
umumnya di usia kehamilan 34-36 minggu, janin sudah berada pada posisi normal yakni kepala
masuk rongga panggul dengan kaki di atas."
No Soal 54
Seorang perempuan (26 tahun) datang ke pelayanan kesehatan untuk memeriksakan kehamilannya.
Pasien mengatakan HPHT tanggal 10 Februari 2018, saat ini tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi
nadi 85x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu tubuh mencapai 36.7 C. Taksiran persalinan
pasien adalah tanggal …
a 17 Agustus 2018
b 17 September 2018
c 17 Oktober 2018
d 17 November 2018
e 17 Desember 2018
Pembahasan
Jawaban benar d
Pasien mengatakan HPHT 10 Februari 2018.

Taksiran persalinan yaitu:
Menghitung usia kehamilan dan taksiran persalinan salah satunya bisa menggunakan Hukum Nagele.
Hukum Nagele mengasumsikan bahwa wanita memiliki siklus menstruasi 28 hari dan kehamilan
terjadi pada hari keempat belas.
Hukum Nagele adalah sebagai berikut: setelah menentukan hari pertama dari haid terakhir, kurangi
3 dari kalender bulan dan tambah 7 hari; atau tambah 7 hari dari HPHT dan hitung maju 9 bulan
kalender.
- Bulan Januari-Maret: Hari +7, Bulan +9, Tahun tetap
- Bulan April-Desember: Hari +7, Bulan -3, Tahun +1
Taksiran persalinan pasien tersebut:

Hari + 7, Bulan +9, tahun tetap
= 10 + 7 (17), 2 + 9 (November), 2018
= 17 November 2018"
No Soal 55
Seorang wanita (21 tahun) datang ke Puskesmas bersama suaminya. Pasien mengeluh mual dan
muntah pada pagi hari, tidak ada nafsu makan serta lemah. Pasien mengatakan sudah terlambat
datang haid. HPHT tanggal 08 februari 2018. Plano test positif. Taksiran persalinan pasien adalah
tanggal …
a 15 Juli 2019
b 15 November 2018
c 15 September 2018
d 15 November 2019
e 15 Januari 2019
Pembahasan
Jawaban benar b
HPHT Ibu ada pada bulan Januari – Maret

Rumusnya : (Tanggal + 7 hari), (bulan + 9), (tahun + 0). Maka jawaban yang benar dari soal adalah :
(8+7), (2+9), (2018+0) = 15-11-2018 --> 15 November 2018
"
No Soal 56
Seorang perempuan usia 26 tahun, datang ke pusat kesehatan dengan keluhan mual muntah,
terlambat menstruasi selama 14 hari. Mentruasi terakhir adalah 13 April 2016. Dari hasil
pemeriksaan beta HCG, klien dinyatakan positif hamil. Taksiran persalinan pasien adalah tanggal …
a 20 Januari 2017
b 20 Februari 2017
c 20 Desember 2016
d 20 November 2016
e 20 Maret 2017
Pembahasan
Jawaban benar a
Jika HPHT Ibu ada pada bulan Januari – Maret

Rumusnya: (Tanggal + 7 hari), (bulan + 9), (tahun + 0).
Misal, HPHT 10 Januari 2010, maka perkiraan lahir (10+7), (1+9), (2010 + 0) = 17-10-2010 atau 17
Oktober 2010.
Jika HPHT Ibu ada pada bulan April – Desember

Rumusnya: (Tanggal + 7 hari), (bulan – 3),(Tahun + 1).
Misal, HPHT 10 Oktober 2010, maka perkiraan lahir (10 + 7), (10 – 3), (2010 + 1) = 17-7-2011 atau 17
Juli 2011.
Pada kasus, HPHT klien “13 April 2016”, maka perkiraan lahir (13 + 7), (4 – 3), (2016 + 1) = 20-1-2017
atau 20 Januari 2017."
No Soal 57
Seorang perempuan dalam proses melahirkan spontan dan baru saja melahirkan kepala bayi. Pasien
tampak meneran dengan baik, keluar cairan bercampur darah, pasien mengeluh nyeri dan
mengeluarkan banyak keringat. Saat ini, perawat sedang menunggu kepala bayi melakukan putaran
paksi secara spontan. Tindakan selanjutnya yang tepat dilakukan adalah ...
a melahirkan badan dan tungkai
b mengobsrevasi pendarahan
c melahirkan bahu
d melahirkan plasenta
e mengecek kemungkinan adanya lilitan tali pusat
Pembahasan
Jawaban benar c
Data fokus : pasien melahirkan bayi secara spontan, pasien baru saja melahirkan kepala bayi, saat ini
perawat sedang menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Dari data diatas dapat diketahui pasien dalam tahap proses persalina kala II yaitu lahirnya kepala
bayi.
Persiapan Pertolongan kelahiran bayi sesuai 60 langkah APN (JNPK-KR, 2012) :
VI. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya kepala
19. setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala
bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
20. periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,
dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
- jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
- jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem
tersebut.
21. tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya bahu
22. setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang lahirnya badan dan tungkai
23. setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
24. setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai
dan kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan
jari-jari lainnya )
Sehingga tindakan yang tepat selanjutnya oleh perawat yaitu melahirkan bahu.
- Opsi melahirkan badan dan tungkai kurang tepat, karena tindakan ini dilakukan setelah melahirkan
bahu
- Opsi mengobsrevasi pendarahan tidak tepat, karena tindakan ini dilakukan setelah lahirnya
plasenta
- Opsi melahirkan plasenta tidak tepat, karena tindakan ini dilakukan setelah penanganan bayi baru
lahir
- Opsi mengecek kemungkinan adanya lilitan tali pusat tidak tepat, karena tindakan ini dilakukan
sebelum menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
"
No Soal 58
Seorang perempuan sedang dalam proses melahirkan spontan dan sedang proses melahirkan kepala
bayi. Pasien tampak meneran dengan baik dan keluar cairan bercampur darah. Saat melahirkan
kepala, tampak kepala bayi keluar dengan tali pusat melilit leher secara kuat. Tindakan
selanjutnya yang tepat dilakukan adalah ...
a menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi secara spontan.
b melahirkan badan dan tungkai
c lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
d klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut.
e anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
Pembahasan
Jawaban benar d
Data fokus : pasien melahirkan bayi secara spontan dan sedang proses melahirkan kepala bayi, , saat
melahirkan kepala setelah diperiksa ketika kepala keluar terlihat tali pusat melilit leher secara kuat.
Dari data diatas dapat diketahui pasien dalam tahap proses persalina kala II yaitu lahirnya kepala
bayi.
Persiapan Pertolongan kelahiran bayi sesuai 60 langkah APN (JNPK-KR, 2012) :
VI. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI
Lahirnya kepala
19. setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala
bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
20. periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi,
dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
- jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi
- jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem
tersebut.
21. tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya bahu
22. setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang lahirnya badan dan tungkai
23. setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
24. setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai
dan kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan
jari-jari lainnya )
Sehingga tindakan yang tepat yang dilakukan perawat saat tali pusat melilit leher secara kuat yaitu
klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut.
- Opsi menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi secara spontan tidak tepat, karena tindakan
ini dilakukan saat dipastikan tidak ada nya lilitan tali pusat
- Opsi melahirkan badan dan tungkai tidak tepat, karena tindakan ini dilakukan setelah kepala bayi
melakukan putaran paksi secara spontan
- Opsi lepaskan lewat bagian atas kepala bayi tidak tepat, karena tindakan ini dilakukan saat tali
pusat melilit leher dengan longgar
- Opsi Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal tidak tepat, ini
dilakukan saat ibu akan melahirkan kepala
"
No Soal 59
Seorang perempuan post partum 35 menit lalu dirawat di kamar bersalin. Klien mengeluhkan keluar
darah pada jalan lahir dan saat dipalpasi, uterus teraba lunak. Saat ini perawat melakukan masase
pada uterus klien. "
Evaluasi yang diharapkan dari tindakan tersebut adalah ...
a Tinggi fundus sejajar tali pusat
b Tinggi fundus uteri ± 2 jari dibawah pusat
c Tinggi fundus uteri berada pertengahan pusat dan simfisi pubis
d Tinggi fundus uteri tidak teraba di atas simfisis pubis
e Perdarahan berkurang Pembahasan
Jawaban benar e
Pembahasan :
Data fokus :
- Klien post partum 35 menit yang lalu.

- Klien mengelukan perdarahan pada jalan lahir.
- Uterus teraba lunak. Saat ini perawat melakukan masase pada uterus klien.
Pada kasus diatas, klien berada pada tahapan persalinan kala IV yaitu dimulainya setelah lahirnya
plasenta dan berakhir 2 jam setelahnya. Evaluasi yang diharapkan setelah perawat melakukan
masase pada uterus klien yaitu perdarahan berkurang.
Pada kala IV, kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan. Masase
uterus dapat meningkatan kontraksi pada rahim sehingga dapat menutup pembuluh darah yang
terbuka pada daerah plasenta. Dengan berkontraksinya rahim akan menjaga uterus tetap kencang
sehingga dapat mempercepat uterus kembali ke keadaan sebelum hamil (Simkin, 2007).
“Tinggi fundus uteri sejajar tali pusat” (tidak tepat), karena normalnya tinggi fundus uteri sejajar tali
pusat terjadi saat masa involusi setelah bayi lahir (Sofian 2013) dan ini bukan merupakan evaluasi
yang diharapkan setelah perawat melakukan masase pada uterus klien dengan post partum 35
menit yang lalu
“Tinggi fundus uteri ± 2 jari dibawah pusat” (tidak tepat), karena normalnya tinggi fundus uteri ± 2
jari dibawah pusat terjadi saat masa involusi setelah plasenta lahir (Sofian 2013) dan ini bukan
merupakan evaluasi yang diharapkan setelah perawat melakukan masase pada uterus klien dengan
post partum 35 menit yang lalu
“Tinggi fundus uteri berada pertengahan pusat dan simfisi pubis” (Tidak tepat), karena normalnya
tinggi fundus uteri berada pertengahan pusat dan simfisi pubis terjadi saat masa involusi setelah 1
minggu post partum (Sofian 2013) dan ini bukan merupakan evaluasi yang diharapkan setelah
perawat melakukan masase pada uterus klien dengan post partum 35 menit yang lalu
“Tinggi fundus uteri tidak teraba di atas simfisi pubis” (Tidak tepat), karena normalnya tinggi fundus
uteri tidak teraba di atas simfisis pubis terjadi saat masa involusi setelah 2 minggu post partum
(Sofian 2013) dan ini bukan merupakan evaluasi yang diharapkan setelah perawat melakukan
masase pada uterus klien dengan post partum 35 menit yang lalu"
No Soal 60
Seorang perempuan (26 tahun) dirawat di ruangan nifas dengan status post partum hari kelima.
Klien mengatakan keluar cairan seperti lendir yang berwarna kecoklatan dari kemaluannya.
Jenis lokhea dari pasien adalah …
a Lokhea alba
b Lokhea sanguinolenta
c Lokhea rubra
d Lokhea purulenta
e Lokhea serosa
Pembahasan
Jawaban benar b
Jenis-jenis lokhea :
1. Lokhea Rubra
Lokhea ini muncul pada hari pertama hingga hari keempat postpartum. Cairan yang keluar
berwarna merah yang mengandung darah segar, jaringan sisa-sisa plasenta, dinding rahim, lemak
bayi, lanugo dan mekonium.
2. Lokhea Sanguinolenta
Cairan yang berwarna merah kecoklatan dan berlendir, berlangsung dari hari keempat hingga
hari ketujuh postpartum.
3. Lokhea Serosa
Lokhea ini berwarna kuning kecoklatan karena mengandung serum, leukosit dan
robekan/laserasi plasenta, muncul pada hari ketujuh hingga hari keempat belas post partum.
4. Lokhea Alba
Mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lender servik dan serabut jaringan yang
mati, berlangsung selama 2 minggu sampai 6 minggu.
5. Lokhea Purulenta
Bila keluar cairan nanah dan berbau busuk selama postpartum
"
No Soal 61
Ibu post partum 1 jam yang lalu, terbaring lemah dan belum mampu memeluk bayinya. Mukosa bibir
ibu tampak pucat, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 110x/menit, Suhu tubuh 37 C, dan
frekuensi napas 22x/menit. Ibu mengeluh lelah dan meminta minum berkali-kali. Intervensi
yang paling tepat terhadap pasien adalah …
a Pantau kuatnya kontraksi fundus setelah plasenta lepas untuk memastikan kontraksi cukup
dan mencegah darah hilang lebih banyak.
b Menganjurkan keluarga untuk memberikan support dan dukungan selama beberapa jam
post partum
c Memberikan bayi untuk segera disusui oleh ibunya
d Tawarkan cairan per oral sesuai instruksi dokter untuk meningkatkan hidrasi
e Pantau rasa lelah pasien dan seberapa banyak pasien beristirahat untuk memberikan waktu
istirahat tanpa gangguan
Pembahasan
Jawaban benar e
Berdasarkan kasus di atas, diagnosis keperawatan yang bisa dirumuskan adalah: Kelelahan
berhubungan dengan pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran, dengan out put yang
akan dicapai adalah: Energi ibu pulih kembali. Maka salah satu intervensi yang paling tepat adalah:
Memantau rasa lelah pasien serta menilai istirahat pasien serta memberikan waktu untuk
beristirahat tanpa gangguan.
No Soal 62
Seorang perawat ruangan sedang meminta persetujuan pasien untuk melakukan pemasangan
kateter kepada pasien. Setelah menerima dua kali penjelasan dari perawat, pasien tetap menolak
untuk dilakukan pemasangan kateter dengan alasan trauma. Sikap yang tepat dilakukan perawat
terhadap permasalahan ini adalah …
a Tetap meminta pasien dan keluarga untuk setuju dengan tindakan tersebut
b Meminta pasien dan keluarga untuk menandatangani form penolakan tindakan
c Menganjurkan keluarga untuk membujuk pasien hingga setuju
d Melakukan re-edukasi pada pasien dan keluarga
e Tetap memasang kateter urine selama keluarga setuju
Pembahasan
Jawaban benar b
Seorang pasien dan keluarga mempunyai hak dan kewajiban saat menerima dan mendapatkan
perawatan di unit pelayanan kesehatan. Kewajiban pasien dan keluarga adalah mentaati semua tata
tertib pelayanan yang ada di fasilitas kesehatan tersebut. Sementara mereka mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi penyakit, hak akan pelayanan yang berkualitas serta hak
untuk menyetujui dan menolak sebuah tindakan kedokteran ataupun keperawatan. Sebagai bukti
legal dan tanggung jawab serta tanggung gugat pemberi layanan tertera pada formulir persetujuan
dan penolakan. Saat pasien dan keluarga menolak akan suatu tindakan dengan alasan apapun,
sebagai bukti legalnya harus tertuang dalam form penolakan tindakan yang ditanda tangani oleh
yang bersangkutan.
No Soal 63
Ibu hamil berusia 46 tahun datang ke IGD puskesmas diantar oleh suaminya. Status obstetri
G5P4A0H4, usia kehamilan 33-34 minggu, tekanan darah 190/110 mmHg, frekuensi nadi 96x/menit,
frekuensi napas 28x/menit, protein urine +3, tadi pagi kejang 2 kali. Tindakan keperawatan
primer yang tidak tepat terhadap kepada pasien adalah …
a pasang IV line
b rujuk segera
c Berikan injeksi SM (MgSO4) loading dose
d Berikan Oksigen
e Pasang keteter urine
Pembahasan
Jawaban benar e
Hasil anamnesis: status obstetri G5P4A0H4, usia kehamilan 33 – 34 minggu, tekanan darah 190/110
mmHg, frekuensi nadi 96 x/menit, frekuensi napas 28 x/menit, protein urine + 3, tadi pagi kejang 2
kali. Berdasarkan temuan, pasien mengalami eklampsi. Eklampsi merupakan pre-eklampsia berat
yang disertai kejang atau koma.
Pre-eklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul
karena kehamilan. Umumnya terjadi pada triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya.
Pada hipertensi, kenaikan tekanan sistolik harus 30 mmHg atau lebih di atas tekanan yang biasanya
ditemukan, dan mencapai 140 mmHg atau lebih. Jika tekanan diastolik naik dengan 15 mmHg atau
lebih, atau menjadi 90 mmHg atau lebih.
Preeklampsi berat jika ada salah satu dari:

- Tekanan darah ? 160/110 mmHg
- Proteinurea > +1
- Serum kreatinin >1,1 mg
- Peningkatan enzim hati > 2 kali
- Trombosit < 100.000
- Edema paru
- Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium.
Penanganan eklampsi dan komplikasi PEB:

Eklampsi
Primer
- Pasang IV line
- Berikan Inj SM loading dose
- Berikan oksigen, miringkan kepala
- Rujuk segera
Penanganan yang tidak tepat adalah “pemasangan kateter”. Tindakan ini dilakukan pada penangan
sekunder eklampsi.
http://staff.ui.ac.id/system/files/users/budi.iman/material/preeklampsiaeklampsia.pdf
https://med.unhas.ac.id/obgin/wp-content/uploads/2016/08/PENANGANAN-TERKINI-PEB-EL-
final.pdf
"
No Soal 64
Seorang laki-laki (35 tahun) masuk IGD dengan kondisi tidak sadarkan diri. Salah seorang anggota
keluarga mengatakan bahwa pasien sempat mual dan muntah sebelum dibawa ke IGD. Pasien
terlihat seperti mengalami keracunan makanan. Tindakan keperawatan pertama yang tepat
dilakukan adalah …
a Atur posisi tubuh pasien dalam posisi supine
b Berikan terapi oksigen pada klien
c Berikan injeksi epinefrin 0.3 mg IM
d Berikan obat pencahar
e Memasang gudel dan NGT, bilas dengan air atau cairan norit dan pasien ditelungkupkan
Pembahasan
Jawaban benar e
Keracunan adalah masuknya zat yang berlaku sebagai racun, yang memberikan gejala sesuai dengan
macam, dosis dan cara pemberiannya. Tatalaksana pasien yang mengalami keracunan adalah
Encerkan racun yang ada di lambung dengan : air, susu, telor mentah atau norit) dan kosongkan
lambung (efektif bila racun tertelan sebelum 4 jam) dengan cara :
- Dimuntahkan :
Bisa dilakukan dengan cara mekanik (menekan reflek muntah di tenggorokan), atau pemberian air
garam atau sirup ipekak.
Kontraindikasi : cara ini tidak boleh dilakukan pada keracunan zat korosif (asam/basa kuat, minyak
tanah, bensin), kesadaran menurun dan penderita kejang.
- Bilas lambung :
• Pasien telungkup, kepala dan bahu lebih rendah.
• Pasang NGT dan bilas dengan : air, larutan norit, Natrium bicarbonat 5 %, atau asam asetat 5 %.
• Pembilasan sampai 20 X, rata-rata volume 250 cc.
Kontraindikasi : keracunan zat korosif & kejang.
- Bilas Usus Besar : bilas dengan pencahar, klisma (air sabun atau gliserin)."
No Soal 65
Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat di RS dengan ileus paralitik. Hasil pengkajian; pasien saat ini
terpasang selang NGT hari ke 3, pasien mengeluh mual-mual dan merasa ingin muntah. Tindakan
keperawatan yang tepat dilakukan adalah …
a Menyediakan kom muntah
b Memberikan pasien minum air hangat
c Membuka selang NGT segera
d Memeriksa residu lambung melalui selang
e Alirkan selang NGT
Pembahasan
Jawaban benar e
Data fokus masalah; pasien saat ini terpasang selang NGT hari ke 3, pasien mengeluh mual-mual dan
merasa ingin muntah. Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada kasus adalah risiko aspirasi.
Pada kasus dijelaskan bahwa pasien terpasang selang NGT, pasien mual-mual dan merasa ingin
muntah akibatkan karena adanya peningkatan tekanan intragastrik.
Tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat adalah membuka klem selang NGT dan mengalirkannya,
dengan tujuan agar muntah pasien dapat keluar melalui aliran selang NGT dan mencegah terjadinya
aspirasi.
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di mana usus gagal / tidak mampu melakukan
kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya
kembung (abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi, dan juga tidak jarang mengalami
muntah.
Tinjauan opsi lainnya;
Opsi Menyediakan kom muntah (kurang tepat), hal ini bisa tetap dilakukan untuk menampung
muntah pasien, namun bukan tindakan utama sesuai masalah prioritas pasien.
Opsi Memberikan pasien minum air hangat (kurang tepat), pemberian air hangat dapat diberikan
setelah pasien muntah dengan membuka klem selang NGT.
Opsi Membuka selang NGT segera (kurang tepat), indikasi untuk membuka selang NGT tidak tepat,
karena pasien dengan ileus paralitik akan mengalami mual dan muntah, sehingga perawat hanya
perlu membantu pasien dalam menangani mual muntah pasien tanpa harus membuka selang NGT.
Opsi Memeriksa residu lambung melalui selang (kurang tepat), tindakan ini bisa saja dilakukan,
namun bukan sebagai tindakan utama dalama mengatasi masalah pasien.
No Soal 66
Seorang laki-laki (45 tahun) dirawat dengan Meningitis. Ppasien mengalami penurunan kesadaran
dan tampak gelisah hingga pasien tanpa sadar mencabut infus. Perawat akan kembali melakukan
pemasangan infus dan saat ini, perawat telah memasang handscoon. Tindakan yang dilakukan
selanjutnya adalah …
a Desinfeksi area penusukan
b Melakukan insersi jarum dengan sudut 30 derajat
c Memasang torniquet
d Menentukan lokasi yang akan diinsersi
e Menghubungkan IV cath dengan selang infus
Pembahasan
Jawaban benar a
PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat, tempatkan tiang infus disisi ekstremitas (lokasi insersi) dengan tinggi 90 cm dari
bed
3. Gantungkan cairan infus pada tiang infus
4. Buka infus set, periksa kelengkapan dan fungsi bagian-bagiannya, letakkan klem 1/3 atas dalam
posisi terkunci dan biarkan ujung selang tertutup dengan penutup yang tersedia.
5. Hubungan selang infus dengan botol cairan, isi tabung 1/2 bagian, keluarkan udara dari selang
infus dengan mengalirkan cairan dan kunci kembali klem
6. Tutup ujung selang infus dengan jarum penutup, letakkan pada standard infus
7. Pilih vena yang akan diinsersi dan letakkan pengalas di daerah yang akan ditusuk
8. Lakukan pembendungan dengan tourniquet 10 – 12 cm di atas area penusukan dan anjurkan
pasien untuk menggenggam
9. Pasang handscoon, desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol secara melingkar
dari dalam ke luar dengan diameter 5 cm, satu kapas satu kali usap. Buang kapas ke dalam bengkok.
10. Buka IV cath, lalu tusukkan pada vena dengan posisi jarum mengarah ke atas, dengan sudut 20 –
30 derajat
11. Pastikan darah terlihat pada IV cath, tarik jarum secara perlahan sambil mendorong kanul ke
dalam vena. Ketika kanul sudah berada dalam vena, longgarkan tourniquet
12. Sambungkan pangkal IV cath dengan selang infus
13. Alirkan/atur tetesan infus sesuai dengan program terapi
14 Observasi bila ada edema pada ujung kanul yang sudah masuk ke vena
15. Buka handscoon, fiksasi pangkal IV cath dengan plester secara menyilang, tutup tempat
penusukan dengan kassa steril yang telah diberi antiseptik, plester melintang
16. Cuci tangan
17. Tulis tanggal dan waktu pemasangan
18. Dokumentasikan tindakan, jenis, dan tetesan cairan yang diberikan
(Mubarak, W.I. & Chayatin, N. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia, teori dan aplikasi dalam
praktik. Jakarta : EGC)
"
No Soal 67
Seorang perempuan (28 tahun) dirawat di RS dengan SLE, saat ini terjadi phlebitis pada lokasi
pemasangan infus. Perawat melepas infus dan memindahkan ke lokasi lain. Saai ini perawat telah
memasangkan torniquet. Tindakan yang dilakukan selanjutnya adalah …
a Pemasangan Infus
b Menghubungkan botol infus dan infus set
c Memilih lokasi insersi
d Desinfeksi area yang akan diinsersi
e Insersi IV cath dengan posisi jarum menghadap ke atas
Pembahasan
Jawaban benar d
PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat, tempatkan tiang infus disisi ekstremitas (lokasi insersi) dengan tinggi 90 cm dari
bed
3. Gantungkan cairan infus pada tiang infus
4. Buka infus set, periksa kelengkapan dan fungsi bagian-bagiannya, letakkan klem 1/3 atas dalam
posisi terkunci dan biarkan ujung selang tertutup dengan penutup yang tersedia.
5. Hubungan selang infus dengan botol cairan, isi tabung 1/2 bagian, keluarkan udara dari selang
infus dengan mengalirkan cairan dan kunci kembali klem
6. Tutup ujung selang infus dengan jarum penutup, letakkan pada standard infus
7. Pilih vena yang akan diinsersi dan letakkan pengalas di daerah yang akan ditusuk
8. Lakukan pembendungan dengan tourniquet 10 – 12 cm di atas area penusukan dan anjurkan
pasien untuk menggenggam
9. Pasang handscoon, desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol secara melingkar
dari dalam ke luar dengan diameter 5 cm, satu kapas satu kali usap. Buang kapas ke dalam bengkok.
10. Buka IV cath, lalu tusukkan pada vena dengan posisi jarum mengarah ke atas, dengan sudut 20 –
30 derajat
11. Pastikan darah terlihat pada IV cath, tarik jarum secara perlahan sambil mendorong kanul ke
dalam vena. Ketika kanul sudah berada dalam vena, longgarkan tourniquet
12. Sambungkan pangkal IV cath dengan selang infus
13. Alirkan/atur tetesan infus sesuai dengan program terapi
14 Observasi bila ada edema pada ujung kanul yang sudah masuk ke vena
15. Buka handscoon, fiksasi pangkal IV cath dengan plester secara menyilang, tutup tempat
penusukan dengan kassa steril yang telah diberi antiseptik, plester melintang
16. Cuci tangan
17. Tulis tanggal dan waktu pemasangan
18. Dokumentasikan tindakan, jenis, dan tetesan cairan yang diberikan
(Mubarak, W.I. & Chayatin, N. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia, teori dan aplikasi dalam
praktik. Jakarta : EGC)
"
No Soal 83
Perawat mengkaji sebuah keluarga yang memiliki anggota keluarga dengan gangguan kejiwaan yang
dipasung di kandang ternak, karena melukai dan menganiaya anggota keluarga lain. Ikatan klien
dilepas saat klien diberi makan. Perawat menyarankan untuk merujuk klien ke RS agar mendapatkan
penanganan dan perlindungan yang tepat. Jenis tindakan pencegahan yang tepat dilakukan
perawat adalah …
a Tersier
b Primer
c Sekunder
d Rehabilitasi
e Penurunan Resiko
Pembahasan
Jawaban benar c
Menurut Friedman (1998), tingkat pencegahan mencakup keseluruhan spektrum isu sehat sakit,
serta tujun yang sesuai, serta tuuan yang sesuai untuk setiap tingkatan. Ketiga tingkatan itu adalah :
1. PENCEGAHAN PRIMER : yang melibatkan promosi kesehatan dan tindakan pencegahan spesifik
atau tindakan perlindungan kesehatan yang dirancang untuk menjaga individu bebas dari penyakit
atau cedera. Tindakan pencegahan spesifik atau perilaku yang melindungi kesehatan juga disebut
pemeliharaan kesehatan.
2. PENCEGAHAN SEKUNDER, yang terdiri atas deteksi dini, diagnosis dan terapi.
3. PENCEGAHAN TERSIER, yang mencakup tahap pemulihan dan rehabilitasi, dirancang untuk
meminimalkan disabilitas klien dan memaksimalkan tingkat fungsi dirinya.
No Soal 96
Seorang wanita dibawa ke IGD akibat kejang di rumahnya. Sesampainya di IGD pasien dipastikan
jalan napasnya paten dan diberi obat anti kejang. Perawat memasang side rail saat meninggalkan
pasien. Kriteria hasil yang diharapkan dari tindakan terakhir adalah …
a Tidak terjadi kejang berulang
b Hemodinamik stabil
c Tidak terjadi penurunan status kesadaran
d Tidak terjadi jatuh berulang
e Tidak terjadi gangguan mobilitas fisik
Pembahasan
Jawaban benar d
Pada kasus ini, pasien dengan keluhan kejang beresiko tinggi untuk jatuh. Penanganan resiko pasien
jatuh sangat diperlukan dan dianggap penting untuk menjamin keselamatan pasien (patient safety)
di RS. Masalah aktual dan potensial yang terjadi pada pasien adalah Resiko Tinggi Jatuh. Maka,
kriteria hasil yang diharapkan adalah tidak terjadi jatuh berulang pada pasien.
No Soal 97
Seorang perempuan dirawat di bangsal bedah dengan katarak OD. Klien mengatakan penglihatannya
berawan, sulit melakukan aktivitas dan klien berjalan menggunakan tongkat. Klien memiliki riwayat
jatuh 3 bulan yang lalu dan saat ini klien terpasang infus serta mendapatkan terapi diuretik untuk
penyakit hipertensinya. Tindakan keperawatan yang kurang tepat dilakukan untuk mengatasi
masalah klien adalah …
a Memasang gelang kuning pada klien
b Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas
c Memasang sign jatuh pada bed
d Meminta keluarga untuk mendampingi klien
e Memasang hand rail tempat tidur saat klien sendiri di bed
Pembahasan
Jawaban benar b
DS :
• klien mengatakan penglihatan berawan
• klien mengatakan sulit melakukan aktivitas
• klien mengatakan berjalan menggunakan tongkat
• klien mengatakan riwayat jatuh 3 bulan yang lalu
DO :
• klien terpasang infus
• klien mendapatkan terapi diuretik
Masalah keperawatan ; Resiko jatuh
Berdasarkan NANDA 2015, resiko jatuh didefinisikan sebagai Berisiko mengalami kerusakan fisik dan
gangguan kesehatan akibat terjatuh, dengan batasan karakteristik; adanya riwayat jatuh,
penggunaan alat bantu berjalan, gangguan penglihatan. Selain itu, data pada kasus menunjukkan
resiko jatuh tinggi pada klien jika dilakukan assessment dengan Morse Fall Scale/ Skala Morse.
Opsi Memasang gelang kuning pda klien (tindakan tepat), hal ini sesuai dengan standar patient
safety di rumah sakit, pada pasien dengan resiko tinggi jatuh diberikan tanda gelang kuning dengan
tujuan agar perawat dan keluarga lebih aware terhadap lingkungan dan hal-hal yang dapat
meningkatkan resiko jatuh pda klien.
Opsi Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas (tindakan tidak tepat), tidak ada larangan
untuk beraktivitas pada klien, karena data pada kasus tidak menerangkan adanya keterbatasan gerak
atau mobilisasi pada fisik klien, sehingga klien tetap bisa melakukan aktivitas dengan pengawasan
dan dampingan oleh keluarga dan perawat.
Opsi Memasang sign jatuh pada bed (tndakan tepat), ini juga sama hal nya dengan pemasangan
gelang kuning pada klien resiko jatuh tinggi, sesuai dengan standar patient safety di rumah sakit.
Opsi Meminta keluarga untuk mendampingi klien (tindakan tepat), hal ini merupakan tindakan
kolaborasi dengan keluarga, perawat dapat meminta keluarga untuk terus mendampingi klien
selama perawatan di rumah sakit, sehingga klien lebih terpantau dengan baik
Opsi Memasang hand rell tempat tidur saat klien sendiri di bed (tindakan tepat), pada saat klien
tidur atau istirahat, dan keluarga atau perawat sedang tidak berada di dekat klien, hand rell tempat
tidur harus dipastikan terpasang dengan benar untuk mencegah klien jatuh dari tempat tidur."
Tanggal 16 07 2019
Tanggal 27 01 2019
Nah, itukan 16 ga bisa dikurang 27, jadi kita ambil 1 bulan dari bulan 7.
Jadi tanggal nya berubah menjadi 30 + 16 ▶️46

Bulannya berubah menjadi 7 - 1 ▶️6
Sehingga untuk tanggal periksa

Tanggal 16 07 2019 ▶️46 06 2019
Perubahan ini agar memudahkan dalam menghitung.
Nah, coba hitung ns 🙏🏻

Simulasi To Intensif 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Simulasi To Intensif 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SIMULASI TO INTENSIF 1

Jawaban: c. High fowler

Klien dalam gagal jantung tidak akan mentolerir posisi Trendelenburg’s.

Berikut adalah penjelasan istilah positioning dari setiap opsi

Jawaban: a. Melakukan pronasi-supinasi lengan bawah

A. Leher, spina, servikal

B. Bahu (Ball and Soccet)

F. Jari-jari tangan (Condyloid hinge)

G. Ibu Jari (Pelana)

Jawaban: c. Gangguan pendengaran

Nervus Optikus (N II)

Nervus Okulomotorius, Troklearis, dan Abdusens (N III, IV, dan VI)

Nervus Fasialis (N VII)

Nervus Akustik (N VIII)

Nervus Glosofaringeus dan nervus vagus (N IX dan N X)

Nervus hipoglossal (N XII)

Sesuai kasus, maka jawaban yang tepat adalah: A. Hipoglossus

Respon Motorik (M) :

Respon Verbal (V) :

Respon Motorik (M) :

Respon Verbal (V) :

Jadi skor GCS pasien adalah E2M5V2= 9

Jawaban: b. Demam berdarah dengue

Jawaban : B. Demam berdarah dengue

Jawaban: b. Demam berdarah dengue

Tinjauan Opsi lain :

Tinjauan opsi lainnya :

Tinjauan opsi lainnya :

Jawaban yang tepat: d. perilaku kekerasan.

Jawaban yang tepat: b.menghardik halusinasi

Jawaban yang tepat: c mengontrol marah dengan cara spritual

a Mencukur rambut-rambut yang terdapat di area injeksi

Prosedur injeksi IM:

Prosedur perawatan luka kotor :

Intervensi Pemberian Oksigen

Seorang ibu datang ke IGD dengan keluhan sesak napas

a Melakukan x-ray ulang cyto

Tinjauan Opsi Lainnya :

Tinjauan Opsi Lainnya :

Tatalaksana head tilt chin lift sebagai berikut (WHO, 2008):

Jawaban tidak tepat:

Jawaban yang tepat : C. suction

Opsi tidak tepat :

Tinjauan Opsi Lainnya :

pH : 7,13 (Turun) Asidosis

Jawaban: Asidosis metabolik "

Tinjauan opsi lain:

Tinjauan opsi lainnya;

Tinjauan opsi lain :

Masalah keperawatan: Hipervolemia

Tinjaun opsi lainnya:

Jawaban yang tepat : e. identifikasi aspek positif yang dimiliki pasien.

Adapun SP harga diri rendah adalah :

Tinjauan opsi lainnya :

Jawaban: d. Kolaborasi pemberian laxatif

Dari pilihan jawaban:

Jawaban: c. Koping defensif

Dari pilihan jawaban:

Jawaban yang tepat: d. acceptance

Tinjauan opsi lainnya:

Jawaban yang tepat : e. bargaining

Tinjauan opsi lainnya :

Tinjauan opsi lainnya: