EVALUASI BIDAN PELAKSANA OLEH KEPALA RUANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

Nama Bidan :
Ruangan :

Petunjuk
Jawab pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah lakukan oleh
bidan pelaksana :
1. TP Tidak pernah Jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu
2. KD Kadang-kadang
dilakukan
Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi
3. SR Sering
saudara sudah mampu melakukannya
Jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara
4. SL Selalu
lakukan

SL SR KD TP
No Pertanyaan
4 3 2 1

1. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

memahami tugas nya sebagai bidan?

2. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

membuat rencana kerja harian?

3. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengikuti operan tiap kali jaga ?

4. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengikuti pre conference yang dilakukan oleh kepala
ruang atau ka tim ?

5. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengikuti post conference ?

6. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

memahami metode asuhan kebidanan yang ditugaskan
kepada saudara dalam merawat pasien ?

7. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

melakukan komunikasi terapeutik pada pasien ?

8. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengevaluasi kemampuan pasien dalam merawat
dirinya sendiri ?
 SL SR KD TP
No Pertanyaan
4 3 2 1

9. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mempunyai jadwal harian dalam melatih kemampuan
pasien ?

10. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengevaluasi keluarga dalam merawat keluarga yang
sakit ?

11. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

berperan serta dalam pendidikana kesehatan pasien dan
keluarga ?

12. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengkaji pasien yang dirawat ?

13. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

membuat diagnosa kebidanan pada pasien yang sedang
dirawat ?

14. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

melaksanakan tindakan sesuai dengan perencanaan
yang telah di buat ?

15. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

melakukan tindakan sesuai dengan SPO ?

16. Apakah bidan pelaksana mengevaluasi terhadap

tindakan yang telah dilakukan ?

17. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mendokumentasikan semua tindakan kebidanan ?

18. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan oleh
temannya?

19. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengikuti rapat koordinasi ruangan ?

20. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mengikuti kegiatan ilmiah ?

21. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

aktif membimbing mahasiswa praktik?

22. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

melaksanakan tugas jaga sesuai dengan jadwal yang
sudah dibuat?

23. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mempunyai buku catatan pribadi berkaitan dengan
 SL SR KD TP
No Pertanyaan
4 3 2 1

asuhan kebidanan ?

24. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

melibatkan pasien dan keluarga dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan.

25. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

mampu menyesuaikan diri dalam menghadapi
perubahan yang dilakukan oleh RSUD Kabupaten
Indramayu.

26. Apakah bidan pelaksana yang sedang anda evaluasi ini

sudah menjalankan tugasnya memakai seragam sesuai
yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Indramayu