PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya
dengan memberikan tanda check list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat dibawah ini.
3. Isikan semua pertanyaan sesuai kemampuan rekan sejawat dan mohon untuk tidak
mengosongkan jawaban walaupun hanya satu.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin : L/P
2. Umur : .................. tahun
3. Pendidikan terakhir : SPK/SPR D3-Kep S1 Kep
D3-Keb D4 Keb
4. Status : Menikah Belum Menikah
5. Unit Kerja Ruangan : ....................................................................
6. Jabatan : ....................................................................
7. Lama Kerja dirumah sakit ini : .................................... tahun .....................
8. Pelatihan/seminar yang diikuti selama 6 bulan terakhir :
Pernah Tidak pernah
9. Bila pernah berapa kali mengikuti Pelatihan : .................... kali
Kuesioner tidak bertujuan untuk menilai kinerja dan pengetahuan rekan-rekan, tetapi
untuk memperoleh gambaran yang tepat tentang pelaksanaan manajemen pelayanan dan
asuhan keperawatan serta hambatan-hambatan atau kendala-kendala yang ditemukan
dalam pelaksanaannya.
Hasil kajian yang diperoleh dari rekan-rekan merupakan masukan yang dapat digunakan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan di Rumah
Kuesioner ini mencakup dua bagian, yaitu bagian pertama berisi karakteristik responden
dan bagian kedua berisi tentang aspek manajemen pelayanan keperawatan. Segala
informasi yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan akan digunakan hanya untuk
peningkatan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit ini.
Mahasiswa Residensi
Muhammad Ali
KUESIONER UNTUK PERAWAT PELAKSANA/KETUA TIM
PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya
dengan memberikan tanda check list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat dibawah ini.
3. Isikan semua pertanyaan sesuai kemampuan rekan sejawat dan mohon untuk tidak
mengosongkan jawaban walaupun hanya satu.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin : L/P
2. Umur : .................. tahun
3. Pendidikan terakhir : SPK/SPR D3-Kep S1 Kep
D3-Keb D4 Keb
4. Status : Menikah Belum Menikah
5. Unit Kerja Ruangan : ....................................................................
6. Jabatan : ....................................................................
7. Lama Kerja dirumah sakit ini : .................................... tahun .....................
8. Pelatihan/seminar yang diikuti selama 6 bulan terakhir :
Pernah Tidak pernah
9. Bila pernah berapa kali mengikuti Pelatihan : .................... kali
Nama Ruangan :
Hasil Observasi
No. Objek Observasi
Ada Tidak Ada
1. Visi Rumah Sakit
2. Misi Rumah Sakit
3. Visi bidang keperawatan
4. Misi bidang keperawatan
5. Visi ruangan rawat inap
6. Misi ruangan rawat inap
7. SK Direktur terkait keperawatan
8. Perencanaan strategis bidang keperawatan
9. Rencana kegiatan tahunan
10. Rencana kegiatan bulanan
11. Rencana kegiatan mingguan
12. Rencana kegiatan harian
13. Struktur organisasi ruangan
14. Standar kebutuhan tenaga keperawatan/pola
ketenagaan berdasarkan tingkat ketergantungan pasien.
15. Ketersediaan format pengkajian keperawatan.
16. Ketersediaan format diagnosa keperawatan.
17. Ketersediaan format intervensi keperawatan.
18. Ketersediaan format implementasi keperawatan.
19. Ketersediaan format evaluasi keperawatan.
20. Kelengkapan setiap tahap pendokumentasian aspek
berdasarkan Instrumen A Departemen Kesehatan
(Instrumen terlampir)
21. Standar Operasional Prosedur (SOP)
22. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
Hasil Observasi
No. Objek Observasi
Ada Tidak Ada
23. Terdapat dokumentasi kebijakan pimpinan tentang
pembentukan tim supervisi keperawatan
24 Ketua tim supervisi/anggota pernah mengikuti
pelatihan tentang supervisi
25 Terdapat pedoman tentang supervisi rumah sakit,
mengenai program, pengaturan jadual.
26 Pelaksanaan program dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut secara berkala.
27 Didalam uraian tugas tim supervisi bertanggung jawab
langsung kepeda atasan
PANDUAN FGD (FOCUS GROUP DISCUSSION)
KEPALA RUANGAN
PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya
dengan memberikan tanda check list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat dibawah ini.
3. Isikan semua pertanyaan sesuai kemampuan rekan sejawat dan mohon untuk tidak
mengosongkan jawaban walaupun hanya satu.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin : L/P
2. Umur : .................. tahun
3. Pendidikan terakhir : SPK/SPR D3-Kep S1 Kep
D3-Keb D4 Keb
4. Status : Menikah Belum Menikah
5. Unit Kerja Ruangan : ....................................................................
6. Jabatan : ....................................................................
7. Lama Kerja dirumah sakit ini : .................................... tahun .....................
8. Pelatihan/seminar yang diikuti selama 6 bulan terakhir :
Pernah Tidak pernah
9. Bila pernah berapa kali mengikuti Pelatihan : .................... kali
2. Fungsi Pengorganisasian
a. Apakah wewenang, tugas dan
tanggung jawab suadara sudah cukup
jelas ?
b. Adakah sistem klasifikasi pasien ?
c. Metode apa yang digunakan dalam
pemberian asuhan keperawatan ?
d. Apakah setiap staf mempunyai uraian
tugas yang jelas ?
e. Apakah perawat melaksanakan tugas
sesuai aturan tugas ?
f. Apakah kebutuhan keperawatan
direncanakan sesuai dengan klasifikasi
pasien ?
g. Apa program yang tersedia untuk staf
baru ?
h. Bagaimana cara menghitung tenaga
keperawatan diruangan ?
i. Apakah tersedia format
pendokumentasian proses
keperawatan ?
j. Apakah kepala ruangan yang membuat
jadual shift ?
k. Bagaimana komunikasi antara kepala
ruangan, kepala tim dan perawat
pelaksana ?
l. Apakah rapat ruangan direncanakan
secara terjadual ?
m. Apakah staf keperawatan secara bebas
dapat menyampaikan ide-ide atau
pendapatnya ?
n. Apakah ada kegiatan pre-post
conferent, overan diskusi kasus dan
ronde keperawatan diruangan ?
Tidak
No Pernyataan Jarang Sering Selalu Orang
Pernah
3. Fungsi Pengarahan
a. Apakah wewenang, tugas dan
tanggung jawab suadara sudah cukup
jelas ?
b. Adakah sistem klasifikasi pasien ?
c. Metode apa yang digunakan dalam
pemberian asuhan keperawatan ?
d. Apakah setiap staf mempunyai uraian
tugas yang jelas ?
e. Apakah perawat melaksanakan tugas
sesuai aturan tugas ?
f. Apakah kebutuhan keperawatan
direncanakan sesuai dengan klasifikasi
pasien ?
g. Apa program yang tersedia untuk staf
baru ?
h. Bagaimana cara menghitung tenaga
keperawatan diruangan ?
i. Apakah tersedia format
pendokumentasian proses
keperawatan ?
j. Apakah kepala ruangan yang membuat
jadual shift ?
k. Apakah askep didasarkan atas
kebutuhan pasien dan keluarga ?
l. Apakah SAK dan SOP serta proses
keperawatan sudah diterapkan ?
m. Adakah pendidikan kesehatan yang
terstruktur untuk keluarga ?
n. Bagaimana sistem supervisi terhadap
asuhan keperawatan ?
o. Siapa yang melakukan supervisi
asuhan keperawatan ?
p. Apakah jadual supervisi dibuat secara
teratur ?
q. Apakah perawatan berespon positif
terhadap supervisi yang dilakukan ?
r. Apakah masalah yang ditemukan saat
supervisi dibicarakan dengan staf ?
Tidak
No Pernyataan Jarang Sering Selalu Orang
Pernah
4. Fungsi Pengawasan/Pengendalian
a. Bagaimana mekanisme penyelesaian
masalah dengan staf ?
b. Apakah prinsip pendelegasian yang
digunakan dan tugas apa yang biasa
didelegasikan oleh kepala ruangan ?
c. Apakah kepala ruangan mengawasi
kehadiran, dokumentasi askep dan
laporan kondite perawat ?
d. Apakah ada pertemuan / rapat berkala
dengan staf ?
e. Apakah hasil rapat disosialisasikan,
dilaksanakan, dievaluasi dan ditindak
lanjuti ?
f. Apakah kepala ruangan memberi
pengarahan terhadap katim dalam
melaksanakan tugasnya ?
g. Bagaimana kepala ruangan melakukan
penilaian kinerja ?
h. Adakah instrument untuk penilaian
kinerja ?
i. Apakah penilaian kinerja yang
dilakukan setiap tahun ?
j. Adakah rencana pengembangan staf
keperawatan ?
k. Adakah sistem reward dan punisment
pada ketua tim ?
l. Adakah reward bagi perawat yang
kinerjanya baik ?
m. Adakah punisment bagi perawat yang
kinerjanya buruk ?
n. Apakah kepala ruangan melakukan
audit keperawatan secara berkala ?
o. Apakah tersedia SAK dan SOP sesuai
kebutuhan ?
p. Bagaimana keterlibatan dalam
pengendalian mutu keperawatan ?
q. Bagaimana cara penilaian mutu
keperawatan ?
r. Apakah indikator mutu yang
digunakan sebagai ukuran kualitas
pelayanan keperawatan ?
B. Manajemen Asuhan Keperawatan.
Tidak
No Pernyataan Jarang Sering Selalu Orang
Pernah
1. Pengkajian Keperawatan
a. Apakah mencatat data yang dikaji
sesuai dengan pedoman pengkajian ?
b. Apakah data dikelompokkan menurut
bio-psiko-sosial-spiritual ?
c. Apakah data yang dikaji sejak pasien
masuk sampai dengan pulang ?
d. Apakah masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola
fungsi hidup ?
2. Diagnosa Keperawatan
a. Apakah diagnosa keperawatan yang
dibuat berdasarkan diagnosa
keperawatan yang dirumuskan ?
b. Bagaimanakah diagnosa keperawatan
aktual dirumuskan ?
c. Bagaimana merumuskan diagnosa
keperawatan resiko ?
3. Perencanaan Keperawatan
a. Apakah rencana tindakan berdasarkan
diagnosa keperawatan ?
b. Bagaimanakah rencana tindakan
disusun menurut urutan prioritas ?
c. Apakah rumusan tujuan mengandung
komponen pasien atau subjek,
perubahan perilaku, kondisi pasien dan
atau kriteria evaluasi ?
d. Apakah rencana tindakan yang disusun
mengacu pada tujuan dengan terinci
dan jelas serta menggunakan kalimat
perintah ?
e. Apakah rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan pasien /
keluarga ?
f. Apakah rencana tindakan
menggambarkan kerjasama dengan tim
kesehatan yang lain ?
4. Pelaksanaan Keperawatan
a. Apakah pelaksanaan tindakan
keperawatan mengacu pada rencana
keperawatan ?
Tidak
No Pernyataan Jarang Sering Selalu Orang
Pernah
b. Bagaimanakah perawat melakukan
observasi respon pasien terhadap
pelaksanaan tindakan keperawatan ?
c. Apakah revisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan hasil evaluasi
?
d. Apakah semua tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan dicatat secara
ringkas dan jelas ?
5. Evaluasi Keperawatan
a. Apakah evaluasi keperawatan mengacu
pada tujuan keperawatan ?
b. Bagaimanakah hasil evaluasi
keperawatan dicatat ?
6. Dokumentasi Keperawatan
a. Bagaimanakah menulis dokumentasi
keperawatan pada format yang baku ?
b. Apakah pencatat dokumentasi
keperawatan dilakukan sesuai dengan
tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan ?
c. Apakah pencatatan dokumentasi
asuhan keperawatan ditulis dengan
jelas, ringkas serta menggunakan
istilah yang baku dan benar ?
d. Apakah setiap melakukan tindakan /
kegiatan keperawatan, perawat
mencantumkan parar/nama jelas,
tanggal dan jam dilakukannya
tindakan keperawatan ?
e. Bagaimanakah berkas dokumen
catatan keperawatan disimpan ?
Apakah sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ?
KUESIONER UNTUK KEPALA RUANGAN
PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya
dengan memberikan tanda check list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat dibawah ini.
3. Isikan semua pertanyaan sesuai kemampuan rekan sejawat dan mohon untuk tidak
mengosongkan jawaban walaupun hanya satu.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Jenis Kelamin : L/P
2. Umur : .................. tahun
3. Pendidikan terakhir : SPK/SPR D3-Kep S1 Kep
D3-Keb D4 Keb
4. Status : Menikah Belum Menikah
5. Unit Kerja Ruangan : ....................................................................
6. Jabatan : ....................................................................
7. Lama Kerja dirumah sakit ini : .................................... tahun .....................
8. Pelatihan/seminar yang diikuti selama 6 bulan terakhir :
Pernah Tidak pernah
9. Bila pernah berapa kali mengikuti Pelatihan : .................... kali
PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat paling sesuai, caranya
dengan memberikan tanda check list () pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat dibawah ini.
3. Isikan semua pertanyaan sesuai kemampuan rekan sejawat dan mohon untuk tidak
mengosongkan jawaban walaupun hanya satu.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
10. Jenis Kelamin : L/P
11. Umur : .................. tahun
12. Pendidikan terakhir : SPK/SPR D3-Kep S1 Kep
D3-Keb D4 Keb
13. Status : Menikah Belum Menikah
14. Unit Kerja Ruangan : ....................................................................
15. Jabatan : ....................................................................
16. Lama Kerja dirumah sakit ini : .................................... tahun .....................
17. Pelatihan/seminar yang diikuti selama 6 bulan terakhir :
Pernah Tidak pernah
18. Bila pernah berapa kali mengikuti Pelatihan : .................... kali