LEMBAR KUESIONER

PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI

KUESIONER KEPALA RUANGAN

Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon
partisipasi bapak/ibu secara sukarela untuk mengisi kuesioner sesuai dengan pemahaman
bapak/ibu secara jujur dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi bapak/ibu dengan memberikan tanda cek (√ ) pada pilihan jawaban.
DATA UMUM
No.Responden : ................................................
Umur :  21 – 30thn  41 – 50 thn
 31 – 40thn  51 – 60 thn
Jenis Kelamin :  Laki -laki
 Perempuan
Pendidikan :  DIII
 D IV
 S I keperawatan
 profesi ners
Status Kepegawaian :  PNS Honorer
Lama Kerja di RS :
 0 – 5 thn
 6 – 10 thn
 11 – 15 thn
 > 15 thn
Di Ruang Gama:
 0 – 6 bulan
 7 – 12 bulan
 13 – 18 bulan
 > 18 bulan
Pengalaman menjadi Karu:
 0 – 6 bulan
 7 – 12 bulan
 13 – 18 bulan
 > 18bulan
Pernah mengikuti pelatihan perawat? Tidak Pernah 1 kali 2 kali ≥ 3 kali
Pelatihan manajemen yang pernah diikuti : 1..................................................................
2..................................................................
Pelatihan lain yang pernahdiikuti : 1..................................................................
2..................................................................
Jambi,

( )

Kuesioner Kepala Ruangan

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda (√ ) untuk setiap pernyataan yang paling sesuai dengan kondisi bapak/ibuk
SL =Selalu
SR =Sering
J =Jarang
TP = Tidakpernah

Kuesioner M3 (Metode)
A. Model asuhan keperawatan yang digunakan
No. Pernyataan SL SR J TP

1 Saya melaksanakan MPKP yang di gunakan saat

ini dengan baik

2 Saya mengerti dan menjalani MPKP yang di

gunakan saat ini
3 Model yang di gunakan dan dilakukan saatini
sudah sesuai dengan visi dan misi rumahsakit
4 Model MPKP yang digunakan saat ini menjadikan
lama rawat inap pasien menjadi lebih pendek
daripada model sebelumnya
5 MPKP dapat meningkatkan kepercayaan pasien
terhadap saya
6 MPKP yang di gunakan membeberikan beban
kerja yg efektif bagi saya
*MPKP = Model Praktik Keperawatan Professional

B. MetodeMPKP
Pilar I : pendekatan manajemen
a) Perencanaan
No. Pernyataan SL SR J TP
1 Saya merumuskan visi ruangan
2 Saya melaksanakan visi ruangan dengan baik
3 Saya merumuskan misi ruangan
4 Saya melaksanakan misi ruangan dengan baik
5 Saya merumuskan filosofi ruangan

Kuesioner Kepala Ruangan

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI

No. Pernyataan SL SR J TP

6 Saya menyusun rencana harian

7 Saya menyusun rencana Bulanan
8 Saya menyusun rencana tahunan
b) Pengorganisasian

9 Saya menyusun struktur organisasi ruangan

10 Struktur organisasi yang ada sekarang cukup
memadai sehingga membantu saya dalam
memberikan dan menjalankanpelayanan
Keperawatan
11 Saya mengalami kesulitan mengorganisir perawat
di ruangan
12 Struktur yang ada memudahkan saya dalam
Berkomunikasi
13 Saya menyusun jadwal dinas ruangan
14 Saya membuat daftar alokasi pasien secaramerata
disetiap tim
c)Pengarahan

15 Saya memimpin operan

16 Saya melaksanakan operan tepat waktu
17 Saya dan semua perawat yang berkepentingan
menghadiri operan
18 Saya mempersiapkan pelaksanaan operan
19 Saya mengalami kesulitan dalam
mendokumentasikan laporan operan
20 Saya melakukan interaksi dengan pasien saat
operan berlangsung
21 Setelah dilakukan operan, saya melakukan ronde
keperawatan kepada pasien
22 Saya dan tim perawat di ruangan mampu
melaksanakan kegiatan ronde keperawatan
tersebut dengan optimal

Kuesioner Kepala Ruangan

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI

No. Pernyataan SL SR J TP
23 Saya mengawasi dan mengarahkan kegiatan
preconference
24 Saya mengawasi dan mengarahkan kegiatan
postconference
25 Saya memotivasi staf untuk bekerja lebih baik
dalam melaksanakan tugasnya
26 Saya mendelegasikan tugas kepada katim atau
perawat yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan
27 Saya mengevaluasi tugas yang telah di
delegasikan kepada katim atauperawat
28 Saya melakukan supervisi
29 Saya melakukan supervisi terjadwal dan
terstruktur
30 Saya melakukan supervisi sudah sesuai dengan
standar asuhan keperawatan
31 Saya menyampaikan hasil supervisi kepada
perawat

32 Saya memberikan umpan balik pada saat supervisi

33 Saya menindak lanjuti setiap hasil supervisi
d) Pengendalian
35 Saya menyusun indikator mutu pelayanan
diruangan
36 Saya mengalami hambatan dalam kegiatan
peningkatan mutu pelayanan keperawatan
diruangan
37 Saya melakukan pengawasan dan pengendalian
dalam kebersihan dan ketertiban ruangan
38 Saya melakukan audit dokumentasi asuhan
keperawatan secararutin
39 Saya menindaklanjuti setiap ada kesalahan yang
didokumentasikan
40 Saya melakukan penilaian terhadap kepuasan
pasien
41 Saya melakukan penilaian terhadappenampilan
kerja staf

Kuesioner Kepala Ruangan

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI

No. Pernyataan SL SR J TP
42 Saya melakukan audit terhadap SOP dan SAK
dijalankan
43 Saya melakukan survei diagnosa terbanyak
diruangan setiapbulan
44 Saya melakukan pemeriksaan kelengkapan status
keperawatan pasien

45 Saya membuat rekapitulasi mutu dan SAK

diruangrawat
Pilar II : Kompensasi Penghargaan
a) Evaluasi Kinerja

1 Saya melakukan penilaian kinerja PP atau Katim

sesuai jadwal
2 Saya mendokumentasikan hasil penilaian kinerja
PP atau Katim
3 Saya memberikan reward kepada staf yang
berprestasi
4 Saya memberikan sanksi kepada staf yang kurang
disiplin
5 Saya merasa hasil kerja saya dihargai oleh atasan
6 Saya merasa ada kesempatan pengembangan karir
di RS ini
7 Saya merasa kesejahteraan saya diperhatikan oleh
RS ini
b) Pengembangan Staf

8 Saya melakukan kegiatan orientasi untuk staf baru

diruangan
Pilar III : Hubungan Profesional

1 Saya melakukan pertemuan rutin dengan perawat

ruangan diruangan saya
2 Saya memimpin rapat keperawatan
berdasarkanjadwal yang telah ditetapkan

Kuesioner Kepala Ruangan

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI

No. Pernyataan SL SR J TP
3 Saya memimpin kegiatan konferensi kasus
diruangan
4 Saya melakukan rapat dengan semua petugas
Kesehatan yang terlibat dengan pasien
5 Saya memeriksa ClinicalPathwayyang dibuat oleh
DPJP
6 Saya mendampingi dokter Ketika melakukan visit
ke pasien
7 Saya memberi masukan kepada dokter terkait
rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien
Pilar IV: Pemberian Asuhan

c) Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Perawatan Diri

5 Saya mengetahui dalam satu bulan terakhir

terdapat pasien dengan Defisit Perawatan Diri
6 Saya mengarahkan ketua tim untuk
mengkoordinasikan anggota timnya dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Defisit Perawatan Diri
d) Asuhan Keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori

7 Saya mengetahui dalam satu bulan terakhir

terdapat pasien dengan Gangguan Persepsi
Sensori

Kuesioner Kepala Ruangan

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI

No. Pernyataan SL SR J TP
8 Saya mengarahkan ketua tim untuk
mengkoordinasikan anggota timnya dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Gangguan Persepsi Sensori
g) Asuhan Keperawatan pasien dengan Resiko Perilaku Kekerasan

13 Saya mengetahui dalam satu bulan terakhir

terdapat pasien dengan Resiko Perilaku Kekerasan
14 Saya mengarahkan ketua tim untuk
mengkoordinasikan anggota timnya dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Resiko Perilaku Kekerasan
h) Pengurangan resiko infeksi
15 Saya sudah menerapkan PPI di ruang perawatan
i) Komunikasi efektif

16 Saya mengetahui bagaimana komunikasi yang efektif

antar PPA
17 Saya mengetahui bagaimana komunikasi yang efektif
kepada pasien dan keluarga
18 Saya mengetahui standar komunikasi efektif
19 Saya memahami kebutuhan pasien setelah komunikasi
efektif
20 Saya memberikan edukasi sesuai kebutuhan pasien
21 Saya memberikan informasi tentang cara mengakses
untuk mendapatkan pelayanan kepada pasien dan
keluarga
22 Saya telah diberikan pelatihan dan terampil dalam
komunikasi efektif
23 Saya paham kontribusi dalam pemberian edukasi
secara efektif
j) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

24 Saya sudah menerapkan penyerahkan daftar obat

pulang kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya

25 Saya sudah menetapkan dan menerapkan proses

membandingkan daftar obat yang digunakan pasien
sebelum masuk rs dengan obat yang diresepkan
pertama kali sejak psien masuk, saat pindah ke unit
pelayanan dan sebelum pulang.

k) Identifikasipasien

26 Saya melakukan pengkajian awal keperawatan dan

pendokumentasian dalam kurun waktu 24 jam pertama
Kuesioner Kepala Ruangan
 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMA RS JIWA JAMBI
sejak pasien masuk
l) Akes dan KesinambunganPelayanan (AKP)

27 Saya mengetahui tentang standar AKP Rumahsakit

28 Saya Selalu melakukan proses skrining saat pasien baru

masuk di ryang rawat inap

29 Saya memberikan asuhan pasien pasien secara

terintegrasi PP Yang terfokus pada pasien

30 Saya melakukan penyusunan rencana dan instruksi

pemulangan secara tertulis yang di berikan kepada pasien

31 Saya mendokumentasikan penyusunan rencana dan

instruksi pemulangan di dalam rekam medis

32 Saya menjelaskan fomulir ringkasan pasien pulang

kepada pasien dan keluarga

Kuesioner Kepala Ruangan

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA JAMBI

LEMBAR OBSERVASI M3 (METODE)

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda (√ ) untuk setiap pernyataan yang paling sesuai dengan kondisi bapak/ibuk

A. MetodeMPKP
PILAR I : PendekatanManajemen

No. Pernyataan Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Karu mencatat hasil laporan operan di buku khusus
2 Melakukan interaksi antara perawat dengan pasien saat
operan berlangsung

Pilar II : Kompensasi Penghargaan

No. Pernyataan Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Karu melakukan dokumentasi hasil penilaian kinerja PP
atau Katim
2 Karu memberikan rewardseperti pujian atau ucapan
terimakasih kepada staf yang berprestasi
3 Pemberian sanksi kepada staf yang kurang disiplin

Pilar III : Hubungan Profesional

No. Pernyataan Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Karu memimpin rapat keperawatan berdasarkan jadwal
yang telah ditetapkan

2 Karu memimpin kegiatan konferensi kasus diruangan

3 Karu melakukan rapat dengan tim kesehatan

4 Karu melakukan kolaborasi dengan dokter

Lembar Observasi Kepala Ruangan

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA JAMBI

Pilar IV: Pemberian Asuhan

No. Pernyataan Tidak

Dilakukan
dilakukan
a) Asuhan Keperawatan pasien dengan Risiko Perilaku Kekerasan
1 Karu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
dengan risiko perilaku kekerasan dalam satu bulan terakhir

b) Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Pearawatan Diri

2 Karu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
dengan kasus Defisit Pearawatan Diri dalam satu
bulan terakhir
c) Asuhan Keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori
3 Karu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
dengan kasus Gangguan Persepsi Sensori dalam satu
bulan terakhir

Lembar Observasi Kepala Ruangan

 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA JAMBI

LEMBAR WAWANCARA M3 (METODE)

KEPALA RUANGAN
A. Model Asuhan Keperawatan yangDigunakan
1. Menurut anda, apakah MPKP cocok di gunakan di ruangananda?
2. Menurut anda, apakah MPKP yang digunakan memberikan beban kerja yang efektif?
B. MetodeMPKP
PILAR I : PENDEKATAN MANAJEMEN
1. Bagaimana pelaksanaan kegiatan operan shiftdiruangan ? (persiapan, waktu, proses
operan, dandokumentasian)
2. Apa saja yang ditemukan pada saat melakukan kegiatan operan diruangan?
3. Bagaimana cara merumuskan visi dan misi ruangan ? (melibatkan siapa saja?)
4. Bagaimana cara untuk perumusan rencana kerja (harian, bulanan dan tahunan)?
5. Apakah diruangan memiliki struktur pengorganisasian ? jika ada, bagaimana cara
andamenggerakan anggota agar pelaksanaan sesuai dengan peran dalam struktur
pengorganisasian yang telah ditetapkan?
6. Bagaimana cara anda dalam penyusunana jadwal ruangan ? Apakah sudah sesuai dengan
MPKP?
7. Apakah ruangan ada melakukan supervisi ? Jika ada kapan dan bagaimana pelaksanaan
supervisi tersebut?
8. Bagaimana proses penyusunan indikator mutu pelayanan diruangan ? Menurut anda,
apakah sudah sesuai dengan MPKP?

PILAR II : KOMPENSASI PENGHARGAAN

a) Evaluasi Kinerja
1. Apa yang anda lakukan untuk menilai kinerja pp atau katim?
2. Jika staf tersebut berprestasi, biasanya apa yang anda lakukan ?
3. Apa yang anda lakukan jika staf anda melanggar aturan?
4. Apa yang biasanya anda lakukan dalam pengembangan kariranda di RS ?
5. Apakah anda merasa sejahtera bekerja di RS ini? Biasanya dalam bentuk apa
kesejahteraan yang andarasakan?
b) Pengembangan Staf
1. Apa yang biasanya anda lakukan saat rekrutmen tenaga perawat?

2. Apakah anda ikut dalam menyeleksi tenaga perawat?

3. Apa yang biasanya anda lakukan untuk kegiatan orientasi staf baru di ruangan?
Lembar Wawancara Kepala Ruangan
 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA JAMBI
PILAR III : HUBUNGAN PROFESIONAL
1. Apa yang biasanya anda persiapkan dalam pelaksanaan kegiatan pertemuan rutin di
ruangan anda?
2. Apa yang anda biasanya persiapkan dalam memimpin rapat keperawatan?

3. Apa yang biasanya anda persiapkan dan lakukan dalam kegiatan konferensi kasus di
ruangan anda?

4. Apa yang biasanya anda persiapkan dan lakukan dalam kegiatan rapat dengan tim
kesehatan yang lain?
5. Apa yang biasanya anda persiapkan dan lakukan dalam kegiatan kolaborasi dengan
dokter?
PILAR IV : PEMBERIAN ASUHAN
a) Asuhan keperawatan pasien dengan risiko perilakukekerasan
1. Apakah dalam satu bulan terakhir ada pasien RPK pulang atas permintaan
sendiri/keluarga dan apa yang biasanya andalakukan?
2. Apa yang biasanya anda lakukan dalam mengarahkan ketua tim untuk
mengkoordinasikan anggota timnya dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada
pasien denganRPK?
b) Asuhan keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori
1. Apakah dalam satu bulan terakhir ada pasien Gangguan Persepsi Sensori pulang atas
permintaan sendiri/keluarga dan apa yang biasanya anda lakukan?
2. Apa yang biasanya anda lakukan dalam mengarahkan ketua tim untuk
mengkoordinasikan anggota timnya dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori?
c) Asuhan keperawatan pasien dengan defisit perawatan diri
1. Apakah dalam satu bulan terakhir ada pasien defisit perawatan diri pulang atas
permintaan sendiri/keluarga dan apa yang biasanya andalakukan?
2. Apa yang biasanya anda lakukan dalam mengarahkan ketua tim untuk
mengkoordinasikan anggota timnya dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada
pasien dengan defisit perawatan diri?

Lembar Wawancara Kepala Ruangan

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
KUESIONER KETUA TIM
Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon partisipasi
anda secara sukarela untuk mengisi kuesioner sesuai dengan pemahaman anda secara jujur
dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda dengan
memberikan tanda cek (√ ) pada pilihanjawaban.
DATA UMUM
No.Responden: ................................................
Umur :  21 – 30thn  41 – 50thn
 31 – 40thn  51 – 60thn
Jenis Kelamin :  Laki -laki
 Perempuan
Pendidikan :  DIII
 D IV
 S I keperawatan
 profesi ners
Status Kepegawaian :  PNS Honorer
Lama Kerja di RS :
 0 – 5thn
 6 – 10thn
 11 – 15thn
 > 15 thn
Di Ruang Shinta:
 0 – 6 bulan
 7 – 12 bulan
 13 – 18 bulan
 > 18 bulan
Pengalaman menjadiKatim
 0 – 6 bulan
 7 – 12 bulan
 13 – 18 bulan
 > 18bulan
Pernah mengikutipelatihanperawat? TidakPernah 1kali 2kali ≥ 3 kali
Pelatihan manajemen yangpernahdiikuti :1..................................................................
2..................................................................
Pelatihan lain yangpernahdiikuti :1..................................................................
2..................................................................
Jambi,

( )

Kuesioner Ketua Tim

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda (√ ) untuk setiap pernyataan yang paling sesuai dengan kondisi bapak/ibuk
SL =Selalu
SR =Sering
J =Jarang
TP = Tidak pernah

Kuesioner M3 (Metode)
A. Model asuhan keperawatan yang digunakan
No. Pernyataan SL SR J TP
1 Saya melaksanakan MPKP yang di gunakan saat
ini dengan baik
2 Saya mengerti dan menjalani MPKP yang di
gunakan saat ini
3 Model yang di gunakan dan dilakukan saatini
sudah sesuai dengan visi dan misi rumahsakit
4 Model MPKP yang digunakan saat ini menjadikan
lama rawat inap pasien menjadi lebih pendek
daripada model sebelumnya
5 MPKP dapat meningkatkan kepercayaan pasien
terhadap saya
6 MPKP yang di gunakan membeberikan beban
kerja yg efektif bagi saya

*MPKP = Model Praktik Keperawatan Professional

B. MetodeMPKP
Pilar I : pendekatan manajemen
a) Perencanaan
No. Pernyataan SL SR J TP
1 Saya menyusun rencana harian dalam 3 bulan terakhir

2 Saya bersama karu melakukan pembagian tugas terhadap

perawat pelaksana

3 Saya melakukan pengkajian terhadap pasien baru

Kuesioner Ketua Tim

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

No. Pernyataan SL SR J TP
4 Saya menyusun rencana bulanan dalam 3 bulan terakhir

5 Saya mengatasi masalah diagnosa yang banyak muncul

setiap bulan secara rutin
6 Saya membuat perencanaan pulang untuk pasien
b) Pengorganisasian
7 Saya menyusun jadwal dinas bersama kepala ruangan
8 Saya memiliki daftar pasien yang dikelola oleh tim
9 Saya membagi alokasi pasien kepada perawat pelaksana
10 Saya menjelaskan renpra yang sudah ditetapkankepada
perawat pelaksana sesuai dengan pasien yang dialokasikan
c)Pengarahan
11 Saya bersama karu melakukan kegiatan serah terima tugas
12 Saya melakukan ronde keperawatan setelah serah terima
Tugas
13 Saya dan tim perawat di ruangan mampu melaksanakan
kegiatan ronde keperawatan dengan optimal
14 Saya memimpin preconferece
15 Saya memberikan pengarahan kepada perawat pelaksana
secara individu
16 Saya memimpin postconference
17 Saya menciptakan iklim motivasi pada tim
18 Saya melibatkan anggota tim dalam pengambilan keputusan
19 Saya mendelegasikan tugas Kepada perawat pelaksana
secara jelas
20 Saya mengevaluasi tugas yang telah didelegasikan kepada
perawat pelaksana
21 Saya memiliki jadwal supervisi untuk tim
22 Saya melaksanakan supervisi kepada anggota tim
23 Saya menyampaikan dan menindak lanjuti hasil supervisi
kepada anggota tim

Kuesioner Ketua Tim

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

d) Pengendalian
No. Pernyataan SL SR J TP
24 Saya mengobservasi pelaksanaan asuhan keperawatan pada
pasien yang dilakukan oleh perawat pelaksana
25 Saya memonitor pelaksanaan dokumentasi padacatatan
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawatpelaksana
26 Saya memberikan umpan balik kepada perawat pelaksana
27 Saya mendapatkan jobdescriptiondengan jelas
Pilar II : Kompensasi dan Penghargaan
No. Pernyataan SL SR J TP

1 Saya menilai kinerja perawat pelaksana sesuai jadwal

2 Saya mendokumentasikan hasil penilaian kinerja perawat

pelaksana

3 Secara keseluruhan saya puas bekerja di RS ini

4 Saya merasa hasil kerja saya dihargai oleh atasan

5 Saya merasa ada kesempatan pengembangan karir di RS ini

6 Saya memberikan orientasi kepada perawat baru
Pilar III : Hubungan Professional
No. Pernyataan SL SR J TP

1 Saya melaksanakan konferensi kasus

2 Saya dan tim kesehatan lain melaksanakan komunikasi

yang adekuat

3 Saya melakukan kolaborasi dengan dokter dalam hal

perkembangan kesehatan pasien, program terapi dan
evaluasi pelayanan keperawatan yang diberikan pada pasien

4 Saya membimbing mahasiswa yang sedang praktik

keperawatan di unit kerja dan bekerja sama dengan CI

Kuesioner Ketua Tim

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

Pilar IV : Manajemen Asuhan Keperawatan

No. Pernyataan SL SR J TP
1 Saya mengidentifikasi pasien sebelum memberikan asuhan
keperawatan
2 Saya mendiskusikan rencana asuhan keperawatan bersama
anggota tim
Asuhan Keperawatan pasien dengan Risiko Perilaku Kekerasan
3 Saya mengarahkan anggota tim dalam melaksanakan
asuhan keperawatan pada pasien dengan risikoperilaku
Kekerasan
4 Saya memimpin kegiatan TAK pasien RPK
Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Perawatan Diri
5 Saya mengarahkan anggota tim dalam melaksanakan
asuhan keperawatan pada pasien dengan Defisit Perawatan
Diri

6 Saya memimpin kegiatan TAK pasien Defisit Perawatan

Diri
Asuhan Keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori
7 Saya mengarahkan anggota tim dalammelaksanakan
asuhan keperawatan pada pasien dengan Gangguan Persepsi
Sensori
8 Saya memimpin kegiatan TAK pasien Gangguan Persepsi
Sensori
Pengurangan resiko infeksi
9 Saya sudah menerapkan PPI di ruang perawatan
Komunikasi efektif
10 Saya mengetahui bagaimana komunikasi yang efektif antar PPA
11 Saya mengetahui bagaimana komunikasi yang efektif kepada
pasien dan keluarga
12 Saya mengetahui standar komunikasi efektif
13 Saya memahami kebutuhan pasien setelah komunikasi efektif
14 Saya memberikan edukasi sesuai kebutuhan pasien
15 Saya memberikan informasi tentang cara mengakses untuk
mendapatkan pelayanan kepada pasien dan keluarga
16 Saya telah diberikan pelatihan dan terampil dalam komunikasi
Kuesioner Ketua Tim
 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
efektif JAMBI
17 Saya paham kontribusi dalam pemberian edukasi secara efektif
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

18 Saya sudah menerapkan penyerahkan daftar obat pulang

kepada pasien disertai edukasi penggunaannya

19 Saya sudah menetapkan dan menerapkan proses

membandingkan daftar obat yang digunakan pasien sebelum
masuk rs dengan obat yang diresepkan pertama kali sejak
psien masuk, saat pindah ke unit pelayanan dan sebelum
pulang.

Identifikasipasien
20 Saya melakukan pengkajian awal keperawatan dan
pendokumentasian dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk
Akes dan KesinambunganPelayanan (AKP)
21 Saya mengetahui tentang standar AKP Rumahsakit
22 Saya Selalu melakukan proses skrining saat pasien baru masuk di
ryang rawat inap

23 Saya memberikan asuhan pasien pasien secara terintegrasi PP Yang

terfokus pada pasien

24 Saya melakukan penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

secara tertulis yang di berikan kepada pasien

25 Saya mendokumentasikan penyusunan rencana dan instruksi

pemulangan di dalam rekam medis

26 Saya menjelaskan fomulir ringkasan pasien pulang kepada pasien

dan keluarga

Kuesioner Ketua Tim

 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
LEMBAR WAWANCARA
KETUA TIM
A. Model Asuhan Keperawatan yang Digunakan
1. Menurut anda, apakah MPKP cocok di gunakan di ruangananda?
2. Menurut anda, apakah MPKP yang digunakan memberikan beban kerja yang efektif?

B. Metode MPKP
PILAR I : PENDEKATAN MANAJEMEN
a) Perencanaan
3. Apa yang dilakukan biasanya saat perencanaan harian dalam 3 bulanterakhir?
4. Bagaimana cara pembagian tugas terhadap perawatpelaksana?
5. Bagaimana cara anda melakukan pengkajian terhadap klienbaru?
6. Apa yang dilakukan biasanya saat perumusan perencanaan bulanan dalam 3bulan
terakhir?
7. Apa yang anda lakukan untuk mengatasi diagnosa yang banyak muncul setiap bulan?
8. Apa saja perencanaan pulang yang anda berikan untukklien?
b) Pengorganisasian
9. Bagaimana cara penyusunan jadwal dinas yang anda lakukan dengankepala
ruangan?
10. Bagaimana cara anda membuat daftar pasien yang dikelola olehtim?
11. Bagaimana cara anda melakukan pembagian alokasi pasien kepadaperawat
pelaksana?
12. Bagaimana perumusan renpra yang dilakukan bersama ketuatim?
c) Pengarahan
13. Bagaimana cara anda melakukan serah terima dengan kepalaruangan?
14. Bagaimana cara anda melakukan ronde keperawatan yang sesuai dengan multi disiplin
roundeyang diterapkan di RSJD ProvinsiJambi
15. Apa biasanya yang anda lakukan saatpreconference?
16. Apa biasanya yang anda lakukan saat postconference?
17. Apasaja arahan yang anda berikan kepada perwat pelaksana dalam melakukan asuhan
keperwatan?
18. Apasaja motivasi yang anda berikan kepada anggotatim?

Lembar Wawancara Ketua Tim

 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

19. Bagaimana anda melibatkan anggota tim dalam pengambilankeputusan?

20. Bagaimana cara anda mendelegasikan tugas kepada anggotatim?
21. Apasaja yang anda evaluasi terhadap tugas yang dilakukan oleh perawatpelaksana?
22. Kapan anda melaksanakan jadwal supervisi dengan anggotatim?
23. Bagaimana anda melakukan supervisi dengan anggotatim?
24. Bagaimana cara anda menyampaikan dan menindak lanjuti hasil supervisidengan
anggotatim?
d) Pengendalian
25. Umpan balik seperti apa yang anda berikan kepada perawatpelaksana?
26. Apasajajobdescriptionanda sebagai ketua tim?

PILAR II : KOMPENSASI PENGHARGAAN

1. Bagaimana cara anda melakukan penilaian terhadap kinerja perawatpelaksana?
2. Bagaimana cara anda mendokumentasikan hasil penilaian terhadap kinerjaperawat
pelaksana?

PILAR III : HUBUNGAN PROFESIONAL

1. Apa biasanya yang anda lakukan saat bimbingan dengan mahasiswa yang sedang praktik
keperawatan di unit kerja dan bekerja sama denganCI?
2. Kapan anda melaksanakan kegiatan konferensi kasus diruangan dan bagaimanaproses
kegiatan konferensikasus?
3. Bagaimana penerapan komunikasi yang adekuat dengan tim kesehatanlain?
4. Apa yang biasanya andalakuakan saat kolaborasi dengan dokter dalam hal
perkembangan kesehatan pasien, program terapi dan evaluasi pelayanankeperawatan
yang diberikan padapasien?

Lembar Wawancara Ketua Tim

 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
PILAR IV : MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a) Asuhan keperawatan pasien dengan risiko perilakukekerasan
1. Seberapa banyak angka kejadian RPK dalam satu bulanterakhir?
2. Seberapa banyak angka kematian pada pasien dengan resiko perilaku kekerasan?
3. Seberapa banyak angka kejadian pasien RPK pulang atas permintaan
sendiri/keluarga?

Lembar Wawancara Ketua Tim

 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

4. Bagaimana cara anda mengkoordinasikan anggota tim dalam melaksanakan asuhan

keperawatan pada pasien dengan RPK?
5. Bagaimana cara anda memimpin TAK pasien denganRPK?
b) Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Perawatan Diri
1. Seberapa banyak angka kejadian Defisit Perawatan Diri dalam satu bulanterakhir?
2. Seberapa banyak angka kematian pada pasien dengan Defisit Perawatan Diri?
3. Seberapa banyak angka kejadian pasien Defisit Perawatan Diri pulang atas permintaan
sendiri/keluarga?
4. Bagaimana cara anda mengkoordinasikan anggota tim dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Defisit Perawatan Diri?
5. Bagaimana cara anda memimpin TAK pasien dengan Defisit Perawatan Diri?
c) Asuhan keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori
1. Seberapa banyak angka kejadian Gangguan Persepsi Sensori dalam satu bulanterakhir?
2. Seberapa banyak angka kematian pada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori?
3. Seberapa banyak angka kejadian pasien Gangguan Persepsi Sensori pulang
atas permintaan sendiri/keluarga?
4. Bagaimana cara anda mengkoordinasikan anggota tim dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori?
5. Bagaimana cara anda memimpin TAK pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori?

Lembar Wawancara Ketua Tim

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
LEMBAR OBSERVASI M3 (METODE)
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda (√ ) untuk setiap pernyataan yang paling sesuai dengan kondisi bapak/ibuk
A. Metode MPKP
PILAR I : Pendekatan Manajemen
No. Pernyataan Dilakukan Tidak
dilakukan
a) Perencanaan
1 Membuat rencana harian dalam 3 bulan terakhir

2 Mencatat di buku khusus rencana harian dalam 3 bulan

terakhir
3 Membagi tugas terhadap PP
4 Mencatat di buku khusus pembagian tugas terhadap PP
5 Melakukan pengkajian terhadap klien baru
6 Katimmencatatat pengkajian pasien baru di format khusus
7 Katim dengan rutin mengatasi diagnosa yang banyak
muncul setiap bulan
8 Katim mencatat di dibuku khusus diagnosa yang banyak
muncul dan teratasi setiap bulan
9 Katim melakukan perencanaan pulang untuk pasien
10 Katim membuat bukti perencanaan pulang untuk pasien

b) Pengorganisasian
11 Katim Menyusun jadwal dinas yang dilakukan antara katim
dan karu

12 Katim membuat bukti penyusunan jadwal dinas yang

dilakukan antara katim dan karu

Lembar Observasi Ketua Tim

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

No. Pernyataan Dilakukan Tidak

dilakukan
13 Mencatat daftar pasien yang dikelola oleh tim
14 Membagi alokasi pasien oleh katim kepada pp
15 Mencatat pembagian alokasi pasien oleh katim kepada pp

c)Pengarahan
16 Melakukan serah terima yang dilakukan oleh katim dengan
Karu
17 Mencatat di buku khusus serah terima yang dilakukan oleh
katim dengan karu
18 Menerapkan ronde keperawatan yang dilakukan oleh
katim sesuai dengan multi disiplin roundeyang diterapkan
di RSJD Provinsi Jambi
19 Melakukan preconferenceyang dipimpin oleh ketua tim
20 Mencatat di buku khusus untuk preconferenceyang
dipimpin oleh ketua tim
21 Melakukan postconferenceyang dipimpin oleh ketua tim

22 Mencatat di bukukhusus untuk postconferenceyang

dipimpin oleh ketuatim
23 Memberikan pengarahan oleh ketua tim kepada perawat
pelaksana
24 Katim memberikan motivasi kepada anggota tim
25 Melibatkan anggota tim dalam pengambilan keputusan
26 Katim mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana
secara jelas
27 Katim mencatat di buku mengenai pendelegasian tugas
kepada perawat pelaksana secara jelas
28 Katim mengevaluasi tugas yang telah didelegasikan kepada
perawat pelaksana

29 Membuat jadwal supervisi untuk anggota tim

30 Membuat di buku khusus untuk jadwal supervisi untuk
anggota tim

Lembar Observasi Ketua Tim

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

No. Pernyataan Dilakukan Tidak

dilakukan
31 Katim melaksanakan supervisi kepada anggota
Tim
32 Katim menyampaikan dan menindak lanjuti hasil
supervisi kepada anggota tim
d) Pengendalian
33 Katim memberikan umpan balik kepada perawat pelaksana
34 Membuat jobdescriptionketua tim dengan jelas

Pilar II : Kompensasi Penghargaan

No. Pernyataan Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Melakukan penilaian kinerja perawat pelaksana sesuai
jadwal
2 Melakukan dokumentasi hasil penilaian kinerja perawat
pelaksana
3 Membuat bukti dokumentasi hasil penilaian kinerja
perawatpelaksana

Pilar III : Hubungan Profesional

No. Pernyataan Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Katim membimbing mahasiswa yangsedang praktik
keperawatan di unit kerja dan bekerja sama dengan CI
2 Membuat bukti katim membimbing mahasiswa yang
sedang praktik keperawatan di unit kerja dan bekerja sama
dengan CI
3 Katim melaksanakan kegiatan konferensi kasus diruangan

4 Membuat bukti katim melaksanakan kegiatan konferensi

kasus diruangan
5 Katim melaksanakan komunikasi yang adekuat dengan tim
kesehatan lain
6 Katim melakukan kolaborasi dengan dokter

Lembar Observasi Ketua Tim

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
Pilar IV: Manajemen Asuhan Keperawatan
No. Pernyataan Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Katim mengidentifikasi pasien sebelum memberikan
asuhan keperawatan

2 Membuat format khusus untuk mengidentifikasi pasien

sebelum memberikan asuhan keperawatan
3 Katim mendiskusikan rencana asuhan keperawatan
bersama anggota tim

a) Asuhan Keperawatan pasien dengan Risiko Perilaku Kekerasan

4 Menerima pasien dengan gangguan resiko perilaku
kekerasan dalam satu bulan terakhir
5 Mencatat di buku pasien dengan RPK dalam satu bulan
terakhir
6 Katim mengkoordinasikan anggota timnya dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasiendengan
RPK
7 Memimpin TAK pasien RPK
8 Mencatata di buku setelah melakukan TAK pasien RPK

Lembar Observasi Ketua Tim

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI

b) Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Perawatan Diri

No. Pernyataan Dilakukan Tidak
dilakukan
9 Menerima pasien dengan Defisit Perawatan Diri dalam satu
bulan
Terakhir
10 Mencatat di buku pasien dengan Defisit Perawatan Diri
dalam satu bulan terakhir
11 Katim mengkoordinasikan anggota timnya dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Defisit
Perawatan Diri
12 Memimpin TAK pasien gangguan konsep diri

13 Mencatat di buku setelah melakukan TAK dengan pasien dengan

Defisit Perawatan Diri

c) Asuhan Keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori

14 Menerima pasien dengan gangguan Gangguan Persepsi Sensori
dalam satu bulan terakhir

15 Mencatat di buku pasien dengan Gangguan Persepsi

Sensori dalam satu bulan terakhir
16 Katim mengkoordinasikan anggota timnya dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
Gangguan Persepsi Sensori
17 Memimpin TAK pasien Gangguan Persepsi Sensori
18 Mencatat di buku setelah melakukan TAK dengan pasien dengan
Gangguan Persepsi Sensori

Lembar Observasi Ketua Tim

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
KUESIONER PERAWAT PELAKSANA
Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon
partisipasi bapak/ibu secara sukarela untuk mengisi kuesioner sesuai dengan pemahaman
bapak/ibu secara jujur dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi bapak/ibu dengan memberikan tanda cek (√ ) pada pilihan jawaban.
DATA UMUM
No.Responden: ................................................
Umur :  21 – 30thn  41 – 50thn
 31 – 40thn  51 – 60thn
Jenis Kelamin :  Laki -laki
 Perempuan
Pendidikan :  DIII
 D IV
 S I keperawatan
 profesi ners
Status Kepegawaian :  PNS Honorer
Lama Kerja di RS :
 0 – 5thn
 6 – 10thn
 11 – 15thn
 > 15 thn
Di Ruang Gama:
 0 – 6 bulan
 7 – 12 bulan
 13 – 18 bulan
 > 18bulan
Pengalaman menjadi perawat pelaksana
 0 – 6 bulan
 7 – 12 bulan
 13 – 18 bulan
 > 18bulan
Pernah mengikuti pelatihan perawat? TidakPernah 1kali 2kali ≥ 3 kali
Pelatihan manajemen yang pernah diikuti :1..................................................................
2..................................................................
Pelatihan lain yang pernah diikuti :1..................................................................
2..................................................................
Jambi,

( )

Kuesioner Perawat Pelaksana

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda (√ ) untuk setiap pernyataan yang paling sesuai dengan kondisi bapak/ibuk
SL =Selalu
SR =Sering
J =Jarang
TP = Tidak pernah

Kuesioner M3 (Metode)
A. Model asuhan keperawatan yang digunakan
No Pernyataan SL SR J TP
.
1 Saya melaksanakan Model Praktik Keperawatan
Professional (MPKP) yang di gunakan saat ini denganbaik
2 Saya mengerti dan menjalani MPKP yang di gunakan saat
ini
3 MPKP yang di gunakan saat ini sudah sesuai dengan visi
dan misi rumah sakit
4 MPKP yang digunakan saat ini menjadikan lama rawat
inap pasien menjadi pendek daripada model asuhan
keperawatanlain
5 MPKP dapat meningkatkan kepercayaan pasien terhadap
Saya
6 MPKP yang di gunakan memberikan beban kerja yg efektif
bagi saya

Kuesioner Perawat Pelaksana

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
B. Metode MPKP
Pilar I : Pendekatan Manajemen
Perencanaan
No. Pernyataan SL SR J TP
1. Saya mengikuti operan dinas bersama ketua tim
2. Saya mendapatkan beban kerja yang efektif dari ketua
tim
3. Saya menyusun rencana harian
4. Saya melaksanakan kegiatan harian sesuai dengan
rencanaharian

Pilar II : Pemberian Asuhan

1. Saya mengidentifikasi pasien sebelum memberikan

asuhankeperawatan
2. Saya mendiskusikan rencana asuhan keperawatan
bersama ketua tim
Asuhan Keperawatan pasien dengan Risiko Perilaku Kekerasan

1. Saya merawat pasien dengan risiko perilaku kekerasan

dalam 1 bulan
2. Pasien dengan risiko perilaku kekerasan yang saya rawat
dalam 1 bulan terakhir meninggal
3. Pasien dengan risiko perilaku kekerasan yang saya rawat
pulang atas permintaan sendiri/keluarga pasien
4. Saya melakukan SP 5 pada pasien dengan risiko perilaku
Kekerasan
5. Saya melakukan TAK pada pasien dengan resiko
perilaku kekerasan
6. Saya menggunakan alat dan sarana pada saat melakukan
kegiatan TAK

7. Saya menggunakan media pada saat melakukan kegiatan

TAK

Kuesioner Perawat Pelaksana

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Perawatan Diri
1. Saya merawat pasien dengan Defisit Perawatan
Diri dalam 1 bulan
2. Pasien dengan Defisit Perawatan Diri yang saya
rawat dalam 1 bulan terakhir meninggal
3. Pasien dengan Defisit Perawatan Diri yang saya
rawat pulang atas permintaan sendiri/keluarga pasien
4.
Saya melakukan SP 5 pada pasien dengan Defisit
Perawatan Diri
5.
Saya melakukan TAK pada pasien dengan Defisit
Perawatan Diri

6.
Saya menggunakan alat dan sarana pada saat melakukan
kegiatan TAK
7.
Saya menggunakan media pada saat melakukan kegiatan
TAK
Asuhan Keperawatan pasien dengan gangguan persepsi sensori
1. Saya merawat pasien dengan gangguan persepsi sensori
dalam 1 bulan
2. Pasien dengan gangguan persepsi sensori yang saya
rawat dalam 1 bulan terakhir meninggal
3. Pasien dengan gangguan persepsi sensori yang saya
rawat pulang atas permintaan sendiri/keluarga pasien
4. Saya melakukan SP 5 pada pasien dengan gangguan
persepsi sensori
5. Saya melakukan TAK pada pasien dengan gangguan
persepsi sensori
6. Saya menggunakan alat dan sarana pada saat melakukan
kegiatan TAK
7. Saya menggunakan media dan sarana pada saat
melakukan kegiatan TAK
Pengurangan resiko infeksi
8 Saya sudah menerapkan PPI di ruang perawatan
Komunikasi efektif
9 Saya mengetahui bagaimana komunikasi yang efektif antar
PPA
10 Saya mengetahui bagaimana komunikasi yang efektif kepada
pasien dan keluarga
11 Saya mengetahui standar komunikasi efektif

Kuesioner Perawat Pelaksana

 LEMBAR KUESIONER
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
12 JAMBI
Saya memahami kebutuhan pasien setelah komunikasi efektif
13 Saya memberikan edukasi sesuai kebutuhan pasien
14 Saya memberikan informasi tentang cara mengakses untuk
mendapatkan pelayanan kepada pasien dan keluarga
15 Saya telah diberikan pelatihan dan terampil dalam komunikasi
efektif
16 Saya paham kontribusi dalam pemberian edukasi secara
efektif
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

17 Saya sudah menerapkan penyerahkan daftar obat pulang

kepada pasien disertai edukasi penggunaannya

18 Saya sudah menetapkan dan menerapkan proses

membandingkan daftar obat yang digunakan pasien
sebelum masuk rs dengan obat yang diresepkan pertama
kali sejak psien masuk, saat pindah ke unit pelayanan dan
sebelum pulang.

Identifikasipasien
19 Saya melakukan pengkajian awal keperawatan dan
pendokumentasian dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk
Akes dan KesinambunganPelayanan (AKP)
20 Saya mengetahui tentang standar AKP Rumahsakit
21 Saya Selalu melakukan proses skrining saat pasien baru masuk
di ryang rawat inap

22 Saya memberikan asuhan pasien pasien secara terintegrasi PP

Yang terfokus pada pasien

23 Saya melakukan penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

secara tertulis yang di berikan kepada pasien

24 Saya mendokumentasikan penyusunan rencana dan instruksi

pemulangan di dalam rekam medis

25 Saya menjelaskan fomulir ringkasan pasien pulang kepada

pasien dan keluarga

Kuesioner Perawat Pelaksana

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA JAMBI
OBSERVASI PERAWAT PELAKSANA
Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon
partisipasi bapak/ibu secara sukarela untuk mengisi kuesioner sesuai dengan pemahaman
bapak/ibu secara jujur dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi bapak/ibu dengan memberikan tanda cek (√ ) pada pilihan jawaban.

A. Metode MPKP
Pilar I : Pendekatan Manajemen
Perencanaan
No. Pernyataan Ada Tidak ada
1. Operan dinas dilakukan PP
2. Pembagian tugas yang sesuai yang diberikan ketua tim pada
PP
3. PP menyusun rencana harian
4. Kesesuaian kegiatan harian yang dilaksanakan dengan
rencana harian yang dibuat

Pilar IV : Pemberian Asuhan

1. PP mengidentifikasi pasien sebelum memberikan asuhan
keperawatan
2. PP mendiskusikan rencana asuhan keperawatan bersama
ketua tim
Asuhan Keperawatan pasien dengan Risiko Perilaku Kekerasan

1. Kejadian pasien dengan risiko perilaku kekerasan dalam 1

bulan
2. PP menjalani SP 5 pada pasien risiko perilaku
Kekerasan
3 PP melakukan TAK pada pasien dengan resiko
perilaku kekerasan
4. Saya menggunakan alat dan sarana pada saat melakukan
kegiatan TAK
5. Saya menggunakan media dan sarana pada saat melakukan
kegiatan TAK
Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Perawatan Diri
1. Kejadian pasien dengan Defisit Perawatan Diri dalam 1 bulan

Lembar Observasi Perawat Pelaksana

 LEMBAR OBSERVASI
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA JAMBI
No. Pernyataan Ada Tidak ada
2. PP menjalani SP 5 pada pasien Defisit Perawatan Diri

3. PP melakukan TAK pada pasien dengan Defisit

Perawatan Diri

4. Saya menggunakan alat dan sarana pada saat

melakukan kegiatan TAK

5. Saya menggunakan media dan sarana pada saat

melakukan kegiatan TAK

Asuhan Keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori

1. Kejadian pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori dalam 1

bulan
2. PP menjalani SP 5 pada pasien Gangguan Persepsi Sensori
3. PP melakukan TAK pada pasien dengan
Gangguan Persepsi Sensori
4. Saya menggunakan alat dan sarana pada
saat melakukan kegiatan TAK
5. Saya menggunakan media dan sarana
pada saat melakukan kegiatan TAK

Lembar Observasi Perawat Pelaksana

 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
WAWANCARA PERAWAT PELAKSANA
Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon
partisipasi bapak/ibu secara sukarela untuk mengisi kuesioner sesuai dengan pemahaman
bapak/ibu secara jujur dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi bapak/ibu dengan memberikan tanda cek (√ ) pada pilihan jawaban.

A. Model asuhan keperawatan yang digunakan

1. Menurut anda apakah Model Praktik Keperawatan Professional (MPKP) tepat untuk
ruangananda?
B. MetodeMPKP
Pilar I : Pendekatan Manajemen
Perencanaan
1. Apa yang biasanya anda lakukan saat operan dinas?
2. Menurut anda apakah beban kerja yang anda dapatkan efektif?
3. Apa yang biasanya anda persiapkan dalam menyusun rencanaharian?
Pilar IV : Pemberian Asuhan
1. Apa yang biasanya anda persiapkan sebelum memberikan asuhan keperawatan?
Asuhan Keperawatan pasien dengan Risiko Perilaku Kekerasan
1. Apakah ada pasien dengan risiko perilaku kekerasan dalam 1 bulanterakhir?
2. Apakah ada kasus kematian pada pasien dengan risiko perilaku kekerasan dalam 1
bulanterakhir?
3. Apakah yang biasanya anda lakukan jika ada pasien dengan risiko perilaku kekerasan
pulang atas permintaan sendiri/keluargapasien
4. Bagaimana cara anda merawat pasien dengan risiko perilakukekerasan?
5. Apakah ada hambatan dalam merawat pasien dengan risiko perilakukekerasan?
6. Berapa lama perawatan pada pasien risiko perilaku kekerasan yang selama inianda
rawat?
7. Bagimana cara anda melakukan TAK pada pasien dengan resiko perilaku kekerasan?
8. Apakah anda menggunakan alat dan sarana dalam melakukan kegiatan TAK?
9. Apakah anda menggunakan media dan sarana dalam melakukan kegiatan TAK?

Asuhan Keperawatan pasien dengan Defisit Perawatan Diri

1. Apakah ada pasien dengan Defisit Perawatan Diri dalam 1 bulanterakhir?
2. Apakah ada kasus kematian pada pasien dengan Defisit Perawatan Diri dalam 1bulan
terakhir?

Lembar Wawancara Perawat Pelaksana

 LEMBAR WAWANCARA
PROFESI NERS STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG GAMARS JIWA
JAMBI
3. Apakah yang biasanya anda lakukan jika ada pasien dengan Defisit Perawatan Diri
pulang atas permintaan sendiri/keluargapasien
4. Bagaimana cara anda merawat pasien dengan Defisit Perawatan Diri?
5. Apakah ada hambatan dalam merawat pasien dengan Defisit Perawatan Diri?
6. Berapa lama perawatan pada pasien Defisit Perawatan Diri yang selama ini anda rawat?
7. Bagaimana cara anda melakukan TAK pada pasien dengan Defisit Perawatan Diri?
8. Apakah anda menggunakan alat dan sarana dalam melakukan kegiatan TAK?
9. Apakah anda menggunakan media dan sarana dalam melakukan kegiatan TAK?

Asuhan Keperawatan pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori

1. Apakah ada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori dalam 1 bulanterakhir?
2. Apakah ada kasus kematian pada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori dalam 1
bulanterakhir?
3. Apakah yang biasanya anda lakukan jika ada pasien dengan Gangguan Persepsi
Sensori pulang atas permintaan sendiri/keluargapasien
4. Bagaimana cara anda merawat pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori?
5. Apakah ada hambatan dalam merawat pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori?
6. Berapa lama perawatan pada pasien Gangguan Persepsi Sensori yang selama ini anda rawat?
7. Bagimana cara anda melakukan TAK pada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori?
8. Apakah anda menggunakan alat dan sarana dalam melakukan kegiatan TAK?
9. Apakah anda menggunakan media dan sarana dalam melakukan kegiatan TAK?

Lembar Wawancara Perawat Pelaksana