SELF EVALUASI PERAWAT PELAKSANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

Nama Perawat : Tanggal :

Ruangan :

Petunjuk
Jawab pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara
lakukan:
1. TP Tidakpernah Jika kegiatan tidak pernah dilakukan
Jika kegiatan tersebut hanya sewaktu-waktu
2. KD Kadang-Kadang
dilakukan
Jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi
3. SR Sering
saudara sudah mampu melakukannya
Jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara
4. SL Selalu
lakukan

SL SR KD TP
No Pertanyaan
4 3 2 1

1. Apakah saudara memahami tugas saudara

sebagai perawat ?

2. Apakah saudara membuat rencana kerja

harian ?

3. Apakah saudara mengikuti operan tiap

kali jaga ?

4. Apakah saudara mengikuti pre conference

yang dilakukan oleh kepala ruangan atau
katim ?

5. Apakah saudara mengikuti post

conference?

6. Apakah saudara memahami metode

asuhan keperawatan yang ditugaskan
kepada saudara dalam merawat pasien ?
 SL SR KD TP
No Pertanyaan
4 3 2 1

7. Apakah saudara melakukan komunikasi

terapeutik pada pasien ?

8. Apakah saudara mengevaluasi

kemampuan pasien dalam merawat dirinya
sendiri ?

9. Apakah saudara mempunyai jadwal harian

dalam melatih kemampuan pasien ?

10. Apakah saudara mengevaluasi keluarga

dalam merawat keluarga yang sakit ?

11. Apakah saudara berperan serta dalam

pendidikan kesehatan pasien dan
keluarga?

12. Apakah saudara mengkaji pasien yang

dirawat ?

13. Apakah saudara membuat diagnosa

keperawatan pada pasien yang saudara
rawat ?

14. Apakah saudara melaksanakan tindakan

sesuai dengan perencanaan yang telah di
buat ?

15. Apakah saudara melakukan tindakan

sesuai dengan SPO ?

16. Apakah saudara mengevaluasi terhadap

tindakan yang telah anda lakukan ?

17. Apakah saudara mendokumentasikan

semua tindakan keperawatan ?

18. Apakah saudara mendokumentasikan

tindakan yang telah teman anda lakukan
terhadap pasien?
 SL SR KD TP
No Pertanyaan
4 3 2 1

19. Apakah saudara mengikuti rapat

koordinasi ruangan ?

20. Apakah anda mengikuti kegiatan ilmiah ?

21. Apakah saudara aktif membimbing

mahasiswa praktik?

22. Apakah saudara melaksanakan tugas jaga

sesuai dengan jadwal yang sudah dibuat?

23. Apakah saudara mempunyai buku catatan

pribadi berkaitan dengan asuhan
keperawatan ?

24. Apakah saudara melibatkan pasien dan

keluarga dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.
25. Apakah saudara mampu menyesuaikan
diridalam menghadapi perubahan yang
dilakukan oleh RSUD Kabupaten
Indramayu.

26. Apakah saudara dalam menjalankan tugas

memakai seragam sesuai yang telah
ditentukan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Indramayu