SELF EVALUASI KEPALA RUANGAN

Dalam Melaksanakan MPKP

Nama : Ruangan :
Tanggal : RS :

Petunjuk
Jawab pertanyaan berikut sesuai dengan kegiatan MPKP yang telah saudara
lakukan :
4. Sl = selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan
3. Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudayakan tetapi saudara sudah
mampu melakukannya
2. Kd = kadang- kadang, jika kegiatan tersebut hanya sewaktu- waktu dilakukan
1. Tp = tidak pernah, Jika kegiatan tidak pernah dilakukan
No Pernyataan Sl Sr Kd Tp
1. Apakah visi ruangan dikaitkan pada kegiatan yang
dilakukan?
2. Apakah kegiatan ruangan beradasrkan pendekatan
manajemen
3. Apakah penetapan perawatan diruangan berdasarkan
kemampuan yang dimiliki
4. Apakah hubungan kerja,diruangan ditata secara
profesional
5. Apakah asuhan keperawatan ditata beradasrkan
standar
6. Apakah saudara membuat rencana kerja harian
7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan
bulanan
8. Apakah saudara membuat rencana dan program kerja
tahunan
9. Apakah struktur organisasi di ruangan saudara terdiri
dari karu,katim,pp ( peraawat pelaksana)
10. Apakah setiap perawat mempunyai uraian tugas
11. Apakah jadwal dinas dibuat berdasrkan tim
12. Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi >
sore > malam
13. Apakah daftar pasien disertai dengan perawat yang
merewatnya
14. Apakah daftar perawat yang merawat pasien tersedia
 sebelum dinas berjalan
15. Apakah operan berjalan tepat waktu
16. Apakah saudara mempin operan malam ke pagi
17. Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore
18. Apakah saudara mengikuti pre-conference TIM
19. Apakah saudara memimpin pre-conference jika katim
tidak hadir
20. Apakah saudara mengikuti post- conference TIM
21. Apakah saudara memimpin post- conference jika
katim tdak hadir
22. Apakah saudara memberikan pujian kepada perawat
ruangan atas aspek positif yang dimiliki
23. Apakah saudara memberikan semangat kepada
perawat yang malas/putus asa/salah?
24. Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada
katim,jika saudara tidak hadir
25. Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang saudara
delegesikan
26. Apakah saudara mempunyai jadwal supervisi katim
27. Apakah saudara mendiskusikan hasil supervisi
dengan perawat yang saudara supervisi
28. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator
mutu umum BOR
29. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator
mutu umum TOI
30. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator
mutu umum AVLOS
31. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator
mutu angka pengikatan
32. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator
mutu umum angka lari
33. Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator
mutu angka cedera
34. Apakah setiap akhr bulan saudara menilai indikator
mutu umum angka skabies
35. Apakah saudata melakukan audit dokumentasi
keperawatan kepada pasien pulang
36. Apakah saudara melakukan survey kepuasan pasien
37. Apakah saudara melakukan survey kepuasan
keluarga
38. Apakah saudara melakukan survey kepuasan perawat
39. Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM
kesehatan
40. Apakah saudara melalukan survey masalah kesehatan
keperawatan pasien
41. Apakah perawat yang berkerja di ruangan saudara
melalui proses rekrutmen
42. Apakah perawat berkerja di ruangan saudara sesuai
kriteria yanh ditetatpkan
43. Apakah perawat yang berkerja di ruangan saudara
diseleksi melalui test tertulis
44. Apakah perawat yang berkerja di ruangan saudara di
seleksi
45. Apakah pemilihan kepala ruangan melalui test
presntasi program
46. Apakah perawat mempunyai komitmen
mengembangkan ruangan dengan menandai tangani
kontrak kerja
47. Apakah sebelum berkerja di suatu ruangan ada
program orientasi
48. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
umum Rs
49. Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek
khusus keperawatan
50. Apakah saudara melakukan penilaian katim
51. Apakah saudara melakukan penilaian kinerja pp
(perawat pelaksana)
52. Apakah saudara membuat rencana pengembangan
staf
53. Apakah saudara melakukan pengembangan staf
54. Apakah rapat keperawatan di lakukan secara periodik
55. Apakah kenferensi kasus di lakukan terjadwal
56. Apakah rapat TIM KES secara periodik
57. Apakah rencana dokter visit terjadwal
58. Apakah saudara menemani visit dokter jika katim
tidak di tempat
59. Apakah saudara merawat pasien gangguan konsep
diri, harga diri rendah
60. Apakah saudara merawat pasien gangguan resiko
perilaku kekerasan
61 Apakah saudara merawat pasien gangguan isolasi
sosial
62. Apakah saudara merawat pasien gangguan sensoris
halusinasi
63. Apakah saudara merawat pasien gangguan proses
pikir, waham
64. Apakah saudara merawat pasien gangguan resiko
bunuh diri
65. Apakah saudara merawat pasien gangguan defisit
keperawatan diri
66. Apakah interaksi dengan pasien menggunakan pola
sp/ interkasi komunikasi dalam melaksanakan
tindakan keperawatan?
67. Apakah kemamapuan pasien di evaluasi
68. Apakah pasien mempunyai jadwal harian untuk
melatih kemampuanya
69. Apakah TAK dilaksananakan di ruangan saudara
70 Apakah yang memimpin TAK mendapatkan
pelatihan Khusus
1. Apakah TAK di laksanakan sesuai jadwa
2. Apakah pasien di seleksi untuk mengikuti TAK
tertentu
3. Apakah pendidikan kesehatan kepada keluarga di
jadwalkan
4. Apakah pertemuan kelompok keluarga terjadwal
5. Apakah kemampuan keluarga di evaluasi
Sub Total
Total Skor

Total Skor x 100

Nilai Self Evaluasi
300

Nilai Self Evaluasi :