KESELAMATAN PASIEN

RSUP H ADAM MALIK; PELAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TIM KESELAMATAN PASIEN RSHAM MEDAN

MARET 2018
UU No. 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 43: Keselamatan Pasien

1. Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

2. Standar keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang
tidak diharapkan.
3. Rumah Sakit melaporkan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
oleh Menteri.
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dibuat secara anonim dan ditujukan untuk mengkoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien.
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar keselamatan pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan
Peraturan Menteri.
KEBIJAKAN NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN

Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
----- UP DATE
Permenkes No 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 TUGAS TKPRS

 Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai

dengan kekhususan rumah sakit tersebut
 Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit
 Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit
 Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit
 Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
 Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
 TIM KESELAMATAN PASIEN
RSUP H ADAM MALIK 2018

SEKRETARIS
KPRS RSUP H.
ADAM MALIK
dr. Qadri Fauzi Tanjung, SpAn, KAKV
Esti Budi Rahayu, Ners, M.Kep, Sp.Mat

Bag Penerimaan Bag Investigasi dan kajian Bag Pendidikan

Laporan pelaporan/evaluasi dan Sosialisasi
Koord : Annaria, S.Kep Ners Koord : Dina Afriani, Ners, M.Kep
Koord : Drg. Vera Manalu
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI
NO. 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Pelaporan Insiden keselamatan Pasien

Definisi:
Pelaporan secara tertulis (saat ini RSHAM berbasis SIMRS)setiap
insiden yang menimpa pasien.

Tujuan:
1. Melaksanakan sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien rumah sakit.
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah.
3. Didapatkan pembelajaran untuk perbaikan pelayanan
rumah sakit agar dapat mencegah kejadian yang sama
berulang lagi
Apa itu insiden keselamatan pasien?

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi

yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien.
 Insiden keselamatan pasien

 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya

disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
 JENIS IKP

1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU

KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK
MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA
PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
 JENIS IKP

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.
4. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau
cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg
sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan

cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah,
dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
Standar QPS.7
.

Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan

pengelolaan kejadian sentinel
 KEJADIAN SENTINEL

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang

mengakibatkan kematian, cedera permanen atau
cedera berat yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempertahankan kehidupan,
baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit atau keadaan
pasien.
 Insiden Sentinel

1. Kematian yang tidak terduga, termasuk:

 Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi post-
operative atau hospital-acquired pulmonary embolism).
 Kematian janin cukup bulan.
 Kematian maternitas.
 Bunuh diri.
2. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh
penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
3. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
4. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau
produk darah, atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau
jaringan yang terkontaminasi.
Insiden Sentinel

5. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan

orangtua yang salah.
6. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti
penyerangan (yang mengakibatkan kematian
atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan
pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran,
trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada
di lingkungan rumah sakit.
7. Pasien yang tidak mampu mengambil keputusan,
meninggalkan rumah sakit tanpa sepengetahuan
petugas.
8. Kejadian tertinggal alat medik di tubuh pasien.
Siapa yang melaporkan insiden?

 Siapa saja atau semua staf RS (termasuk PPDS) yang

pertama yang menemukan kejadian
 Siapa saja atau semua staf RS (termasuk PPDS) yang
terlibat dalam kejadian
Masalah yang sering dihadapi
dalam pelaporan insiden:

 Laporan sering disembunyikan / underreport,

karena takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya
blame culture
 Standar QPS.8

Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan

kecenderungan dari KTD
 Insiden yang wajib dilaporkan :

 Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi.

 Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
 Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan pada proses:
 Prescribing.
 Transcribing.
 Dispensing.
 Administration.
 Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi.
 Efek samping atau gambaran efek samping selama sedasi sedang atau mendalam.
 Pasien penelitian
 Kejadian-kejadian lain misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular, fasilitas medik, pemasangan implant, transplantasi organ, akibat
pemakaian alat single-use yang dipakai kembali (re-use)
 Insiden yang wajib dilaporkan :

 Insiden sentinel.
 Insiden terkait proses serah terima pasien (hand over).
 Insiden malfungsi implan medis.
 Insiden second victim
 Standar QPS.9

Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan

analisis KNC
Implementasi Standar QPS.9:

 RS membuat data insiden KNC terbanyak.

 Unit kerja membuat data insiden KNC terbanyak 
diseminasi ke pegawai
 Data KNC terbanyak menjadi data risiko tahunan 
membuat perencanaan perbaikan unit kerja/rumah
sakit.
 MATRIKS GRADING RISIKO
Tingkat DESKRIPSI DAMPAK
Risiko
1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor - Cedera ringan misalnya: luka lecet

- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate - Cedera sedang, misalnya: luka robek

- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(revesibel) yang tidak berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major - Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh

- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit.

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)

2 Jaarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)

4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)

 Matriks Grading Risiko
Dampak
Probabilitas
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

thn/x)
1
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sanngat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi) Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Tinggi, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,

Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
 Jenis-jenis
Laporan Insiden Keselamatan

 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

 Laporan Insiden K3RS

 LAPORAN IKP KE KEMKES

 Rahasia
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
 Hanya dibuat jika timbul insiden yang dapat menyebabkan harm/
dampak pada pasien.
 Bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan
rincian kejadian.
 Segera kirim ke KEMKES: http://www.yankes.kemkes.go.id
PELAPORAN INSIDEN
 Pentingnya Pelaporan Insiden
keselamatan pasien
 Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

 Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan berbasis IT dan
prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh
karyawan.

 Apa yang harus dilaporkan ?

Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
 Pentingnya Pelaporan Insiden
keselamatan pasien

 Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?

Staf atau peserta didik diberikan pelatihan mengenai sistem
pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan,
alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden
berbasis IT, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.
 Alur Pelaporan Insiden
keselamatan pasien

 Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan

kepada Direksi

 Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran"

diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit

 Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di

satuan kerjanya masing – masing

 Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

 Pelaporan Insiden
keselamatan pasien

 Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden

 Laporan dipersepsikan sebagai "pekerjaan perawat"

 Laporan sering disembunyikan / underreport, karena
takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya
menyalahkan (blame culture)
Form Laporan
IKP RSHAM
PELAPORAN INSIDEN KP
BERBASIS SIMRS
 TIPE INSIDEN

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan

analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe
insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah
ini :
 Tipe Insiden

1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
Pasien
 ANALISIS
MATRIKS GRADING RISIKO
 Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan
Dampak dan Probabilitasnya.

a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal

b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood

Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah
seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
 MATRIKS GRADING
RISIKO
PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY

Tingkat DESKRIPSI DAMPAK

Risiko
1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor - Cedera ringan misalnya: luka lecet

- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate - Cedera sedang, misalnya: luka robek

- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(revesibel) yang tidak berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major - Cedera luas/berat misal cacat, lumpuh

- Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit.

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Tingkat Frekuensi
Risiko
1 Sangat jarang/ Rare (> 5 tahun/kali)

2 Jaarang/ Unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Possible (1 – 2 tahun/kali)

4 Sering/ Likely (Beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ Almost certain (Tiap minggu /bulan)

 Matriks Grading Risiko
Dampak
Probabilitas
Tdk Signifikan Minor Moderat Major Katastropik
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

thn/x)
1
 Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level / Bands Tindakan

Ekstrim (sanngat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi) Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur,

Tinggi, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,

Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
Kronologis dan Investigasi

 Form-Investigasi-Sederhana.docx
 FORM KRONOLOGIS.docx
Manajemen
Laporan Insiden
Tindak Lanjut

 Investigasi Sederhana  untuk grading hijau dan

biru

 Root Cause Analysis (analisis akar masalah)  untuk

grading kuning (unit kerja) dan grading merah
(korporat)
Investigasi
Sederhana
 Lembar Kerja Investigasi
 Sederhana
Penyebab langsung insiden.

 Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden.

 Rekomendasi.

 Tindakan yang akan dilakukan.

 Langkah Investigasi Sederhana
Pengumpulan data:
1. Observasi
2. Dokumentasi
3. Interview

Tentukan penyebab insiden:

1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang
berhubungan langsung dengan insiden/dampak terhadap
pasien.
2. Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi
penyebab langsung (underlying cause).
Tentukan faktor kontributor: faktor yang melatarbelakangi
terjadinya insiden.
Langkah Investigasi Sederhana

 Rekomendasi  tentukan PIC dan tanggal pelaksanaan

 Tindakan yang akan dilakukan  tentukan PIC dan

tanggal pelaksanaan
TERIMA KASIH
Root Cause
Analysis
(RCA)/Analisis
Akar Masalah
Apa itu?

Sebuah metode penyelesaian masalah yang

digunakan untuk mengidentifikasi akar masalah dari
kesalahan atau masalah, mencegah kejadian
berulang
Untuk Apa?

 Memfasilitasi evaluasi terhadap sistem (identifikasi

apa, bagaimana, mengapa) bukan individu
 Menganalisis kebutuhan “corrective action” 
bukan “correction action”  mencegah terjadi lagi
 Menelusur dan mencari kecenderungan terutama
pada “error” spesifik  menyediakan “clues”
masalah  dasar – mudah diidentifikasi dan
dikontrol
Kapan?

Segera sesudah kejadian terjadi

 mencegah detil penting hilang
Siapa?

Semua yang terlibat pada kejadian harus terlibat juga

dalam proses analisis
 Mencegah rekaan atau spekulasi  menyamarkan
fakta
Langkah-Langkah?

 Mengumpulkan data: observasi, dokumen,

wawancara, curah pendapat
 Menyusun bagan penyebab masalah
 Mencari akar masalah
 Rekomendasi dan implementasi  upaya untuk
mencegah terjadi kembali
Paradigma RCA: Dulu

Problem Akar Masalah Rekomendasi

Paradigma RCA: Baru
Identifikasi
problem

Menetapkan
Monitor sistem
problem

Identifikasi
Aksi korektif
akar masalah
 21 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang
berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan
nilai data yang merupakan sebab
terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan
perubahan segera
9: Identifikasi system mana yang
terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan
pertimbangkan hubungan satu
sama lain
12: Eksplorasi strategi menurunkan
risiko
13: Formulasikan aksi perbaikan
14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan
15: Desain perbaikan
16: Pastikan penerimaan rencana
aksi
17: Implementasikan rencana
perbaikan
18: Kembangkan alat ukur
efektivitas dan keberhasilan
rencana perbaikan
19: Evaluasi implementasi upaya
perbaikan
20: Ambil aksi tambahan
21: Komunikasikan hasil
 21 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang
berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan
nilai data yang merupakan sebab
terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan
perubahan segera
9: Identifikasi system mana yang
terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan
pertimbangkan hubungan satu
sama lain
12: Eksplorasi strategi menurunkan
risikoLANGKAH 1 & 2: IDENTIFIKASI
INSIDEN & TIM aksi perbaikan
13: Formulatasikan
14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan
15: Desain perbaikan
16: Pastikan penerimaan rencana
aksi
17: Implementasikan rencana
perbaikan
18: Kembangkan alat ukur
efektivitas dan keberhasilan
rencana perbaikan
19: Evaluasi implementasi upaya
perbaikan
20: Ambil aksi tambahan
21: Komunikasikan hasil
 Langkah RCA

LANGKAH 1: IDENTIFIKASI INSIDEN

Rumusan masalah/insiden:

LANGKAH 2: IDENTIFIKASI TIM

Tim Investigasi
Ketua :
Anggota :
Contoh
LANGKAH 1: IDENTIFIKASI INSIDEN
Rumusan masalah:
Pasien pasca pemasangan Cateter Double Lumen dengan anestesi lokal
mengalami penurunan kesadaran di ruang pemulihan kamar operasi. Code blue
diaktifkan, tim anestesi datang melakukan resusitasi jantung paru sebanyak 7
siklus tapi tidak berhasil pasien meninggal.

LANGKAH 2: IDENTIFIKASI TIM

Tim Investigasi
Ketua : dr. Hervita Diatri Sp.KJ (K)
Anggota :
Kepala Bidang Pelayanan Medik
Kepala Bidang Keperawatan
PJ Mutu UPBT
KPS Sp 1 Departemen Bedah
KPS Sp 2 Departemen Bedah
 21 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang
berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan
nilai data yang merupakan sebab
terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan
perubahan segera
9: Identifikasi system mana yang
terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan
pertimbangkan hubungan satu
sama lain
12: Eksplorasi strategi menurunkan
risiko
13: Formulatasikan aksi perbaikan
14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan
15: Desain perbaikan
LANGKAH 3: MENGUMPULKAN
16: Pastikan penerimaan rencana
DATA & INFORMASI
aksi
17: Implementasikan rencana
perbaikan
18: Kembangkan alat ukur
efektivitas dan keberhasilan
rencana perbaikan
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois,
19:
2010 Evaluasi implementasi upaya
perbaikan
20: Ambil aksi tambahan
21: Komunikasikan hasil
Langkah RCA

LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien/ Kebijakan/

SPO/ IK/ Checklist.

Observasi Lapangan
Interview orang yang terlibat dalam insiden:
Contoh

 Pasien dirawat sejak tgl 3 Juli 2016 dengan diagnosis:

CKD stage 5, Anemia Gravis Normositik Normokrom,
Tumor Buli, Leukositosis.
 Pasien dilakukan HD rutin
 Tgl 11 Juli 2016 dilakukan Nephrostomi bilateral
 Tgl 20 Juli 2016 dilakukan operasi TUR BT
 Tgl 26 Juli 2016 dilakukan Systoskopi Evakuasi Cloth
 Tgl 29 Juli 2016 dilakukan Systoskopi Evakuasi Cloth
 Tgl 1 Agustus 2016 dilakukan pemasangan CDL di UPBT
(Unit Pelayanan Bedah Terpadu), pasien meninggal
 21 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang
berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan
nilai data yang merupakan sebab
terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan
perubahan segera
9: Identifikasi sistem mana yang
terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan
pertimbangkan hubungan satu
sama lain
12: Eksplorasi strategi menurunkan
risiko
13: Formulatasikan aksi perbaikan
14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan
15: Desain perbaikan
16: Pastikan penerimaan rencana
aksi
17: Implementasikan rencana
perbaikan
18: Kembangkan alat ukur
LANGKAH 4: PEMETAAN
efektivitas
KEJADIAN dan keberhasilan
rencana perbaikan
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois,
19:
2010 Evaluasi implementasi upaya
perbaikan
20: Ambil aksi tambahan
21: Komunikasikan hasil
 Langkah RCA
LANGKAH 4: PEMETAAN KEJADIAN
Contoh
 21 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang
berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan
nilai data yang merupakan sebab
terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan
perubahan segera
9: Identifikasi sistem mana yang
terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan
pertimbangkan hubungan satu
sama lain
12: Eksplorasi strategi menurunkan
risiko
13: Formulasikan aksi perbaikan
14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan
15: Desain perbaikan
16: Pastikan penerimaan rencana
aksi
17: Implementasikan rencana
perbaikan
18: Kembangkan alat ukur
efektivitas dan keberhasilan
rencana perbaikan
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois,
19:
2010 Evaluasi implementasi upaya
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP
perbaikan
LANGKAH 6: ANALISIS
20: Ambil aksi tambahan
INFORMASI
21: Komunikasikan hasil
 Langkah RCA
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP (Care Management Problem)

Kenyataan

Gap

Seharusnya
Contoh
 Langkah RCA
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

NO MASALAH/GAP 1 TOOLS
5 Why
…………………………………………
….
 Contoh
NO MASALAH 1
Dokter salah melakukan
penandaan lokasi operasi.
1 Mengapa dokter salah melakukan
penandaan operasi?
2 Mengapa dokter yang melakukan
penandaan adalah peserta didik
yang tidak melakukan operasi dan
tidak disupervisi oleh DPJP?
3 Mengapa tindakan yang akan
dilakukan dianggap sebagai
tindakan mandiri padahal berisiko
tinggi?
TOOLS
5 Why
Karena dokter yang melakukan
penandaan adalah peserta
didik yang tidak melakukan
operasi dan tidak disupervisi oleh
DPJP.
Karena tindakan yang akan
dilakukan dianggap sebagai
tindakan mandiri padahal
berisiko tinggi.
Karena tidak ada penetapan
jenis kasus yang berisiko tinggi.
Bagaimana Mencari Akar
Masalah?

 5 Whys
 Pohon masalah
 Diagram Ishikawa
5 WHYs – Rantai Jika - Maka
 Pasien tidak mendapatkan obat tepat waktu

Karena obat belum tersedia

Stok obat kosong

Kekurangan dana untuk pembelian obat

Terjadi pemotongan dana tiba-tiba

Pohon Masalah – Problem Tree
 Lama rawat memanjang

Kesembuhan terhambat

Pasien tidak
mendapatkan obat
tepat waktu

Obat tidak tersedia

Pasien tidak bisa

Stok obat kosong membeli obat di luar

Uang untuk Keluarga tidak memiliki

pembelian obat tidak uang untuk membeli
ada

Pemotongan dana Pasien merupakan PBI

Diagram Ishikawa
(Fishbone)
Kategori Akar Masalah
Kategori Akar Masalah
 21 Langkah RCA
1: Menyusun tim 12: Eksplorasi strategi menurunkan
2: Tetapkan masalah risiko
3: Pelajari masalah 13: Formulasikan aksi perbaikan
4: Tentukan apa yang terjadi 14: Evaluasi aksi perbaikan yang
5: Identifikasi faktor yang diusulkan
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI &
berkontribusi pada proses 15: Desain perbaikan
RENCANA TINDAKAN
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya 16: Pastikan penerimaan rencana
7: Pengukuran – Kumpulkan dan aksi
nilai data yang merupakan sebab 17: Implementasikan rencana
terdekat atau dasar perbaikan
8: Desain dan implementasikan 18: Kembangkan alat ukur
perubahan segera efektivitas dan keberhasilan
9: Identifikasi sistem mana yang rencana perbaikan
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois,
terlibat – akar masalah 19:
2010 Evaluasi implementasi upaya

10: Pendekkan daftar akar masalah perbaikan

11: Konfirmasi akar masalah dan 20: Ambil aksi tambahan
pertimbangkan hubungan satu 21: Komunikasikan hasil
sama lain
 Langkah RCA
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

WAKTU SUMBER BUKTI TANDA

TINDAKAN PENANGGU
NO AKAR MASALAH REKOMENDASI PENYELESAI DAYA YANG PENYELESAIA TANGA
PERBAIKAN NG JAWAB
AN DIBUTUHKAN N N
 Contoh
Sumber
Waktu Daya Bukti
N Tindakan Penanggung
Akar Masalah Rekomendasi Penyel Yang Penyeles
o Perbaikan Jawab
esaian Dibutuh aian
kan
1 Tidak ada
penetapan jenis
kasus berisiko tinggi - Menyusun
yang harus diketahui daftar
oleh DPJP untuk Penetapan tindakan - KPS
melakukan supervisi berisiko Bedah Mg 1
tindakan
langsung tinggi divisi - Ketua Oktober
2 DPJP melakukan
CDL berisiko Bedah Divisi 2016
aktivitas lain karena tinggi Vaskuler Bedah
menganggap kasus - Sosialisasi ke
tidak berisiko tinggi PPDS
berdasarkan
laporan PPDS.
 21 Langkah RCA
1: Menyusun tim
2: Tetapkan masalah
3: Pelajari masalah
4: Tentukan apa yang terjadi
5: Identifikasi faktor yang
berkontribusi pada proses
6: Identifikasi faktor kontribusi lainnya
7: Pengukuran – Kumpulkan dan
nilai data yang merupakan sebab
terdekat atau dasar
8: Desain dan implementasikan
LANGKAH 8: PELAPORAN DAN
perubahan segera
DISEMINASI
9: Identifikasi sistem mana yang
terlibat – akar masalah
10: Pendekkan daftar akar masalah
11: Konfirmasi akar masalah dan
pertimbangkan hubungan satu
sama lain
12: Eksplorasi strategi menurunkan
risiko
13: Formulasikan aksi perbaikan
14: Evaluasi aksi perbaikan yang
diusulkan
15: Desain perbaikan
16: Pastikan penerimaan rencana
aksi
17: Implementasikan rencana
perbaikan
18: Kembangkan alat ukur
efektivitas dan keberhasilan
rencana perbaikan
Joint Commission International, Root Cause Analysis in
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois,
19:
2010 Evaluasi implementasi upaya
perbaikan
20: Ambil aksi tambahan
21: Komunikasikan hasil
Carikan Akar Masalah:
Delayed Treatment

a. Penjadwalan tidak update

b. DPJP memiliki tugas ganda
c. Operasi pertama memanjang
d. Kekurangan jumlah bed ICU dibandingkan jumlah
kebutuhan kasus
e. Kelalaian dokter untuk menjadwalkan operasi
Carikan Akar Masalah:
Handsrub tidak tersedia

a. Tidak ada permintaan

b. Perencanaan tidak sesuai kebutuhan
c. Bahan baku pembuatan handsrub habis
d. Penggunaan berlebihan
e. Belum terselenggaranya pelatihan penggunaan
aplikasi perhitungan kebutuhan
Carikan Akar Masalah:
Perawat tidak
mendampingi saat transfer
a. Kekurangan jumlah perawat
b. Belum ada SPO transfer
c. Keluarga tidak mau menunggu petugas
d. Petugas yang membuat perencanaan ABK
perawat belum terlatih
e. Sedikitnya peminat dari sekolah perawat dengan
akreditasi A untuk bekerja di RSCM
Tindak Lanjut Laporan
Laporan Unit
Verifikasi Rekapitulasi
Kerja

Laporan Triwulan
Daftar Risiko RS (Direktur & Analisis Data
Dewas)

Feedback ke unit kerja terkait untuk

tindak lanjut: Unit Fasmed, Bagian
Teknik, Instalasi Farmasi, IAL,
Departemen dll
TERIMA KASIH
TERIMAKASIH