Dipaparkan oleh KNKP pada kegiatan Pertemuan Teknis Keselamatan Pasien di Hotel Comforta, Tanjung Pinang , 07 September 2019

Freedom from accidental injury; ensuring

patient safety involves the establishment of
operational systems and processes that
minimize the likelihood of errors and
maximize the likelihood of intercepting them
 Suatu sistem membuat asuhan pasien
when they occur.
lebih aman.
 Mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
 Termasuk asesmen risiko; identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien; pelaporan dan analisis
insiden; kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman ,
meliputi :
 Asesmen risiko
 Identifikasi & pengelolaan risiko pasien,
 Pelaporan & analisis insiden,
 Kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko,
 Mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
1. Keselamatan pasien
2. Keselamatan pegawai
3. Keselamatan bangunan, dan peralatan
rumah sakit yang bisa berdampak
kepada keselamatan dan keamanan
pasien dan pegawai.
4. Keselamatan lingkungan yang dapat
menyebabkan pencemaran lingkungan,
dan bisa berdampak terhadap
kesehatan dan keselamatan pasien,
pegawai, pengunjung rumah sakit.
5. Keselamatan bisnis rumah sakit,
terkait kelangsungan pelayanan rumah
sakit.
DASAR HUKUM
Keselamatan Pasien Dalam UU No. 44/2009
Tentang RS
RS  diselenggarakan berasaskan
Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan
profesionalitas, manfaat, keadilan,
persamaan hak dan anti diskriminasi,
pemerataan, perlindungan dan
keselamatan pasien, serta
mempunyai fungsi sosial.
 W PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NE
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN
2017

a. Standar Keselamatan Pasien

b. Sasaran Keselamatan Pasien
c. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
 Ayat 3. Sistem pelayanan harus
menjamin pelaksanaan

Asuhan pasien lebih aman melalui upaya

a.
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien

Pelaporan dan analisis Insiden, kemampuan

b.
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi untuk meminimalkan

c.
risiko dan mencegah terjadinya cedera
I. Hak Pasien
II. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
III.Keselamatan Pasien dalam kesinambungan
pelayanan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan Keselamatan Pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan pasien
VI. Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan
Pasien
VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien
a
Mengidentifikasi pasien dengan benar
.

b
. Meningkatkan komunikasi yang efektif

c Meningkatkan keamanan obat obatan yang harus

. diwaspadai
d Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur
.
yang benar,pembedahan pada pasien yang benar
e
. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

f. Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh

 KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO (KMMR)
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RSUP FATMAWATI

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan

Pasien : Survei Budaya Keselamatan Pasien
2. Memimpin dan mendukung staf: Ronde Keselamatan
Pasien dipimpin Direktur Medik (Executive Walk
Round).
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Renstra
Terintegrasi
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan & berkomunikasi dengan pasien: SPEAK UP
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
Pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan Pasien
 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture, Reporting culture,
Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.
 PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
(PMKP. 9, 9.1, 9.2, 9.3, 10)

STANDAR PMKP Maksud dan Tujuan PMKP 9

Rumah sakit perlu menetapkan sistem
9
pelaporan insiden antara lain meliputi:
Rumah sakit a) Kebijakan,
menetapkan sistem b) Alur pelaporan,
pelaporan insiden c) Formulir pelaporan
keselamatan pasien d) Prosedur pelaporan
e) Insiden yang harus dilaporkan yaitu
baik internal kejadian yang sudah terjadi,
maupun eksternal potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi
f) Siapa saja yang membuat laporan
g) Batas waktu pelaporan
13
Setiap kejadian atau situasi yg dapat mengakibatkan /
berpotensi mengakibatkan harm yg seharusnya tidak
terjadi
Dengan berjalannya sistem pelaporan insiden diharapkan
dapat menurunkan angka insiden dan selain itu juga dapat
untuk memperbaiki sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan pelaporan ini juga tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming).
 PASIEN
NEAR
TIDAK
MISS
TERPAP
(KNC)
AR - Error, diket, dibatalkan
(prevention)
PROCESS
OF CARE NO
ERROR
TIDAK HARM
CEDERA EVENT
• Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (KTC)
PASIEN (chance)
TERPAP - Dpt obat “c.i.”, diket, beri
anti-nya (mitigation)
AR ADVERS
E EVENT
PASIEN
:
CEDERA KTD
(PREVENTABLE) SENTINE
 SIGNIFIC
ANT
POTENTI TIDAK
AL FOR CEDER
HARM A
PROCESS SITUATI KPC
ON Kondisi Potensial Cedera
OF CARE
NON
ERROR

PASIEN PASIEN ADVERS

TERPAP CEDERA E EVENT
AR
(Unpreventable)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk
kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima
• Kematian yang tak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Kematian yang tidak terkait dengan proses alami dari penyakit pasien atau kondisi
yang mendasarinya (misalnya, kematian akibat infeksi pasca operasi atau emboli
paru yang didapat di rumahsakit);
• Kematian bayi cukup bulan;
• Bunuh diri;
• Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan
proses alami pasien dari penyakit atau kondisi yang mendasarinya;
• Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur, salah pasien ketika operasi;
• Penularan penyakit yang kronis atau fatal , akibat transfusi darah atau produk-
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
• Penculikan bayi atau kekeliruan penyerahan bayi (tertukar);
• Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh permanen; atau pembunuhan (pembunuhan
disengaja) terhadap pasien, anggota staf, praktisi, mahasiswa kedokteran, karyawan
dalam masa latihan, pengunjung, atau pemasok ketika berada di properti
rumahsakit
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit
menetapkan
regulasi untuk
melakukan analisis
data KTD dan
mengambil langkah
tindaklanjut

19
 KTD
Insiden
akibatkan
cidera pasien

KTC
Insiden terpapar ke pasien,
tidak cidera
 KNC
Insiden belum
terpapar ke pasien

KPC
Potensi
cidera, belum
terjadi
 DEFINISI KTD DAN KTC

• KTD : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA

PASIEN
(contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dg dosis
tertentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi
hiperglikemi dan pasien yg tadinya sadar menjadi koma)

• KTC : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN,

TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA
(contoh pasien diberi obat yg salah dan sudah diminum tetapi
tidak terjadi reaksi apapun pada pasien)
 DEFINSI KNC DAN KPC

• KNC : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM

SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN
(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan,
diketahui oleh perawat lain bahwa obat tsb salah, sehingga obat tsb
tidak jadi diberikan)

• KPC : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI

UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI
BELUM TERJADI CEDERA
(Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang
dg JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak
sudah dilaporkan sejak 1 minggu tapi blm ada tindakan, tensimeter
tidak pernah dikalibrasi)
 Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KPC, KNC,
KTC, KTD dan sentinel)
 Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
 Terlaksana sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di rumah sakit
 Diketahuinya penyebab insiden keselamatan pasien
sampai pada akar masalah
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama di
kemudian hari.
 Diperolehnya data/peta nasional angka insiden
keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC)
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain
 Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan
Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
 Staf RS yang pertama menemukan kejadian
atau Atasannya

Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau

Atasannya
Laporan secara tertulis
kondisi potensial cedera dan
insiden yang menimpa
pasien terkait dengan
asuhan perawatannya
selama di rumah sakit dari
satker kepada Komite/Tim
Keselamatan pasien
Laporan secara anonim dan
online ke KNKP setiap
kondisi potensi cedera dan
insiden keselamatan pasien
yang sudah dianalisa oleh
Komite/Tim Keselamatan
pasien
Staf Satker Ka. Satker Tim/Komite Direktur KNKP
BUAT
Inside LAPORAN
( KPC,KNC,KT
n
C INSIDEN
,
KTD,SENTINE Ka Satker
L) DEWAS
Melakukan grading
Laporan

Hija Kuni Mera

Biru
Lakukan u ng h
Regrading Laporan
tindakan Lapora
Lapor / Analisa
pertolongan Investigasi n
segera ke
segera sederhana Tim/Komite
Sentinel:
RCA
Laporan
Tindak lanjut Insiden &
perbaikan tindakan
perbaikan
Umpa
n balik
 LAPORAN INSIDEN

INTERNAL

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN SEGERA PALING LAMBAT 2X24

INVESTIGASI SEDERHANA
JAM SETELAH DITEMUKAN INSIDEN
Untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
I. DATA PASIEN
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN SEGERA PALING LAMBAT 2X24 JAM
Nama : .................................................................................................................... SETELAH DITEMUKAN INSIDEN
No RM : ......................................... Ruangan : ........................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Umur Pasien : .........................................tahun.................................... bulan
Jenis kelamin * : � Laki-laki � Perempuan Penyebab langsung insiden :
Penanggung biayapasien * :
� BPJS � Asuransi Swasta � Pribadi / tunai � Lain-lain
Tanggal Masuk RS :... ...................................................... Jam ..............................................
Diagnosis : ................................................................................................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal Insiden : ........................................... Waktu insiden jam : ...............................

2. Insiden : .............................................................................................................................. Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
3. Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) * :
� MERAH �KUNING �HIJAU �BIRU
4. Kronologis Insiden
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. Jenis Insiden * :
□ Kejadian Nyaris Cidera / KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak cidera / KTC (No Harm) Rekomendasi / Solusi : Penanggung jawab Tanggal
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event)
□ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
6. Pelapor Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya ……………………..(sebutkan)
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien* : Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab Tanggal
� Pasien rawat inap
� Pasien rawat jalan / penunjang
� Pasien IGD
� Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
Nama : ________________________ tanggal mulai investigasi : _____________________
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya Tanda tangan : ________________________ tanggal selesai investigasi: _____________________
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya Manajemen Investigasi Lengkap : __________________ YA/TIDAK Tanggal : __________
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Risiko Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau / Kuning / Merah
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain- lain: .................................................................................................. (sebutkan)
9. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................................. (sebutkan tempat
pasien berada)
  SDM
 Ruang Kerja
 Komputer
 Jaringan Internet
 “Komitmen &
Awareness”

http://www.yankes.kemkes.go.id/
Patient Safety dengan alamat:
sirsyankes.kemkes.go.id/sp2rs/home.php
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

31
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

36
LEVEL/BAND TINDAKAN
S
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama
(SANGAT 45 hari, membutuhkan tindakan segera,
TINGGI) perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai
dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

37
 Pendekatan seperti apa yang bisa digunakan untuk
menyelesaikan masalah

Salah satu alat bantu yang populer untuk

melakukan suatu asesmen risiko proaktif. 
HFMEA Dikatakan proaktif karena yang dilakukan
adalah analisa proses atas potensi-potensi risiko
YANG BELUM TERJADI

Sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk

RCA mencari akar masalah dari suatu insiden yang
TELAH TERJADI
Sebuah metode analisis terstruktur untuk mencari
akar permasalahan yang sebenarnya dari suatu
kejadian (Insiden)

 Berfokus pada perbaikan sistem dan

proses, bukan kinerja individu
 Tidak boleh menyalahkan individu
 Dilakukan pada kejadian retrospektif
 Melakukan penilaian ulang laporan
IKP/Regrading
Harus kompeten, Bukan orang yang
terlibat,Jumlah 5-8
Buat rencana kerja, mengumpulkan data tidak boleh
pakai asumsi, Sumber data: Kajian
dok,Wawancara,Observasi
Membuat kronologis : Tabular Timeslines;Time
person Grid
Identifikasi masalah : Gap : Tools analisa
perubahan
Analisa setiap masalah utk mencari akar penyebab: diagram Tulang
ikan,5 Why
Membuat usulan perbaikan : analisa Penghalang/ Barrier
Analysis
Berisi rincian seluruh kegiatan RCA,mulai dari rumusan masalah
sampai rekomendasi diberikan
Laporan disampaikan ke Pimpinan untuk persetujuan agar
rekomendasi dapat dieksekusi dan dilaksanakan

Halaman depan diisi dengan rumusan masalah berdasar lap

1
iKP
2 Halaman berikut :tulis nama keanggotaan Tim
Tuliskan data hasil observasi dan investigasi : nama pegawai
3
terkait
4 Tulis hasil wawancara dan reviu dokumen : Tabular Timelines
Laporkan hasil analisa perubahan : Tabel Identifikasi masalan
5
(CMP)
6 Tuliskan hasil analisa informasi : Cari akar masalah
Langkah terakhir : membuat rekomendasi,RTL, nama PJ,
7
Batas waktu
 Langkah 1 & 2
INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________
WHA Merupakan suatu efek yang tidak
T diharapkan terulang ( primary effect )

Dapat merupakan waktu dalam suatu

WHEN hari atau suatu titik dari sebuah rentetan
penyebab

WHERE Lokasi relatif dari Primary Effect

SIGNIFICA Jawaban atas pertanyaan : Mengapa kita

NCE melakukan penyelesaiaan masalah
 Langkah 3

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………
 KAJI MASALAH
• Pengumpulan Data
o Fokus pada upaya pengumpulan data
o Mengkaji Rumusan Masalah
o Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

• Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka
yang dekat dengan peristiwa KTD, langsung
maupun tak langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkait dg KTD atau Nyaris
Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
 KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN
• Proses Identifikasi Pasien
• Jenjang para Staf RS
• Orientasi dan pelatihan
staf
• Penilaian Kemampuan /
Pelatihan
• Supervisi Staf
• Komunikasi antar staf
• Ketersediaan Informasi
• Kecukupan dukungan
teknologi
• Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan
• Lingkungan Fisik
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien
 Langkah 4 : Petakan Kronologi kejadian

WAKTU /
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH
PELAYANAN
 PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat

dan obyek:

Contoh:
1.Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien
2.Monitor tidak berfungsi
• Memperoleh kejadian yang dianggap kritis (critical
event)
 …lanjutan
WAKTU/
STAF YANG
TERLIBAT
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah
terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
 Langkah 5 : Identifikasi Care Management Problem

Masalah Instrumen / Tools

5
 DIAGRAM TULANG IKAN
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya
o Hubungan kausal tidak linier
o Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi

• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam

“mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan
 Langkah 6 : Analisa untuk mencari Faktor yang berperan

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa Bila sudah tidak

ada jawaban lagi ,
inilah akar
Mengapa masalah
 ANALISIS PENGHALANG/BARRIER

ANALYSIS
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah
insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah
insiden terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
LANGKAH 7 : Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

TINGKAT
AKAR TINDAKAN REKOMENDASI PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PARAF
MASALAH (Individu, Tim, JAWAB YG DIBUTUHKAN PENYELESAIAN
Direktorat, RS

Langkah Membuat Laporan RCA :berisi rincian seluruh kegiatan

8: mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan.
Laporan disampaikan ke Pimpinan untuk persetujuan

RCA : Root Cause Analysis

 KESELAMATAN PASIEN
“bukan suatu pilihan tetapi
merupakan hak pasien yang SUDAH
mempercayakan masalah kesehatan
pada sistem pelayanan kesehatan
kita”