Patient Safety

Dr Elly Listyani Mkes

Komite Mutu
2022
 ISSUE KESELAMATAN PASIEN
UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit

 Rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. (PASAL

43)
 Rumah sakit menyelenggarakan upaya penatalaksanaan korporasi dan
penatalaksanaan klinis yang baik. (Pasal 36)
 Dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaw) antara
lain diatur kewenangan klinis (Clinical Privilege). (pasal 29.r)
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT

UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit :

Pasal 43 :(1) RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 11/PMK/VIII/2017 ttg
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

7 STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
P
PROGRAM
E
WHO PATIENT SAFETY
7 LANGKAH N
MENUJU I
KESELAMATAN L
Akreditasi
PASIEN RUMAH A RS
SAKIT I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS
RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI PATIENT
SAFETY RS
 7 Standar Keselamatan Pasien
PMK NOMOR 11/PMK/VIII/2017 ttg Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana dan hasil pelayanan
termasuk kemungkinan KTD

2. Mendidik pasien dan keluarga:

Rumahsakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangung jawab pasien
dalam asuhan pasien

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:

Rumahsakit menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien:
Rumahsakit harus mendisain proses baru atau memperbaiki prosed yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
 7 Standar Keselamatan Pasien
PMK NOMOR 11/PMK/VIII/2017 ttg Keselamatan Pasien Rumah Sakit

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:

▪ Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan

pasien secara terintegrasi
• Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselatan pasien dan program menekan atau mengurangi KTD
• Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan
pasien
• Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji dan meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan
keselamatan pasien
• Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumahsakit dan keselamatan pasien
7 Standar Keselamatan Pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Rumahsakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
Rumahsakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Rumahsakit merencanakan dan mendisain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
 7 Langkah menuju Keselamatan Pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: Ciptakan kepemimpinan dan Budaya yang
terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf anda: Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan
pasien

3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko: Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta
lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah

4. Kembangkan sistem pelaporan: Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien: Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan
pasien

6. Belajr dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: Dorong staf untuk melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul

7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien: Gunakan infromasi yang ada tentang
kejadian/masalah untuk melakukan perubahan sistem pelayanan
Langkah Konkrit

• Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit

• Kembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang

insiden

• Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasia

• Rumahsakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumahsakit dan

menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien

• Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS ( Patient Safety )

• Suatu sistim yang mewajibkan RS membuat asuhan pasien lebih aman.

• Meliputi :
• asesmen resiko,
• identifikasi & pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
• Pelaporan dan analisis insiden,
• Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
• implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
• Sistim tersebut untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
• Membangun system dimana orang menjadi sulit berbuat salah
KKP-RS PERSI Pusat
 RUMAH SAKIT PASIEN

SEMBUH

Adverse events
ASSESMENT

PASIEN PEMERIKSAAN
PENUNJANG

SAKIT DIAGNOSIS

RENCANA TERAPI

TINDAKAN

DEATH
DISEASE
DISABILITY
DISCOMFORT
Outcome pasien yang dirawat di RS DISSATISFACTION
PERJALANAN TERJADINYA ACCIDENT / INCIDENT

ORGANISASI LINGKUNGAN SUMBER DAYA PERTAHANAN

INSTITUSI KERJA MANUSIA DEFENCES

MENUNJANG
MANAGEMEN TERJADINYA KESALAHAN
PENDIDIKAN KESALAHAN
PELATIHAN
PERALATAN INSIDEN
KEBIJAKAN ACCIDENT
PROTAP
BUDAYA MENUNJANG
TERJADINYA PELANGGARAN
PELANGGARAN

BAHAYA LATENT

ACTIVE FAILURE
Error: gagal melakukan suatu rencana
tindakan, sesuai dengan yang telah
ditetapkan

Adverse event: incident yang terjadi

pada pasien , bukan karena penyakit
dasarnya
 Accidents
Iceberg phenomenon

Acciden yg muncul dipermukaan laut hanya

Near misses
sedikit
Sebenarnya near misses yg dibawah
permukaan laut sudah banyak dan dibawah
nearmiss sudah didahului dgn dangerous
Dangerous situation situation serta error dan deviasi

Errors and deviations

Battles JB dkk. The attributes of medical event reporting system.

Arch.Pathol.Lab.Med 1988;122:232-238
 Proses
Manajemen
KTD
Audit, complaint,
Identifikasi claim, Incident
Risiko

Analisa Risiko Incident analysis, RCA

Evaluasi Risiko Risk Register, Action Plan

Kelola Risiko Eliminate or minimize Risk

Review the effectiveness

Continuing- Monitoring
of investigation & action

Komunikasi – Feed back Communication risk and the

outcome of investigations
Identifikasi
Kelemahan
Sistem
Bahaya
yg Dapat Safety
dicegah
Memperbaiki
Kelemahan
Sistem
Contoh Kasus
• Seorang wanita 38 tahun datang ke UGD dengan keluhan gatal di
daerah muka dan disertai pembengkakan didaerah muka, setelah minum
obat anti nyeri, penderita mempunyai riwayat alergi
• Seorang perawat menyiapkan larutan adrenalin (Epinephrine) 1 : 10.000
dalam semprit 10 cc, diletakkan didekat tempat tidur pasien, bila
sewaktu-waktu diperlukan oleh dokter
• Sementara itu dokter memasang infus life line
• Dokter melihat ada semprit 10 cc terisi cairan jernih, diasumsikan adalah
larutan untuk membilas
Lanjutan kasus
• Tidak terdapat komunikasi antara dokter dan perawat
pada saat itu
• Dokter memasukkan larutan yang diduga larutan
pembilas tersebut seluruhnya – 10 cc melalui kateter
intra vena
• Tiba-tiba pasien tampak cemas, ketakutan, takhikardi,
selanjutnya dengan cepat tidak sadar dan cardiac
• Segera dilakukan RJPO, call for help , pada EKG
tampak gambaran VT, dilakukan Cardioversi , pasien
ROSC dan dapat diselamatkan
• Dosis yang direkomendasikan untuk penanganan allergi
adalah 0,3 – 0,5 mg Adrenalin SC, sedangkan pasien
tadi mendapat 1 mg IV
Error Chain

Risiko
Pasien dg gatal2

Perawat menyiapkan larutan adrenalin (Epinephrine)

1 : 10.000 dalam semprit 10 cc,
diletakkan didekat tempat tidur pasien

Spuit tidak diberi label

Dokter tidak ada komunikasi dg perawat

Pasien cardiac arrestl
Tidak ada double check
Identifikasi faktor-faktor yang
mengakibatkan kesalahan
• Assumptions
• Lack of communication
• Inadequate labeling of syringe
• Giving a substance without checking and double-checking
what it is
• Lack of care with a potent medication
Apa yag sdr harus ketahui
The most critical patients safety issues in health care today
• Pasien yang keadaannya/penyakitnya memburuk –
deteriorating patients
• Pasien Risiko jatuh
• Infeksi – hand hygiene
• Keselamatan penggunaan obat-obatan
• Identifikasi pasien
• Keterlibatan pasien / keluarga
• Ulcus decubitus
• Komunikasi effektif
• Pembedahan dan prosedur invasif lain
• Suicide
Apa yang sdr harus lakukan
• Memahami faktor-faktor yang berkaitan dengan error atau
kesalahan (failure)
• Hindari menuduh ( blaming)
• Melakukan prosedur /pengobatan sesuai evidence base
• Kesinambungan pelayanan pada pasien
• Bertindak sesuai etika
Ringkasan
• Kesalahan tidak dapat dihindari, bahkan oleh seorang dokterpun
• Terdapat beberapa keadaan atau situasi yang memungkinkan seorang
berbuat kesalahan
• Pemahaman tentang faktor manusia sebagai penyebab kesalahan dapat
mengurangi kesalahan atau dampak dari terjadinya kesalahan
• Keterbatasan memori / tenaga / pengetahuan dapat dijembatani dengan
mendisain suatu sistim sehingga seseorang seminimal mungkin
melakukan kesalahan
• Memperbaiki komunikasi dapat meminimalkan error
• Integrasikan patient safety ( factor risiko ) dalam setiap tindakan kita