Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Nur Septia Handayani, SKM., MPH

Prodi Teknologi Laboratorium Medis

K3 Laboratorium
Gasal 2022/2023
Pokok Bahasan
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Konsep K3 dan Patient
Safety
4.Prinsip keselamatan
pasien di Laboratorium
5.Langkah menuju
Keselamatan Pasien
PENDAHULUAN

Prinsip Etika Kedokteran

Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Mencegah
• Errors = Kesalahan
• Adv Effect = Masalah medis
yang timbul saat terapi

Peraturan Keselamatan Pasien
• Permenkes no 11 tahun 2017
ttg Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien
Pengertian
Suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Tujuan Keselamatan Pasien
• Permenkes No 11 thn 2017
Pasal 2
Pengaturan Keselamatan Pasien
bertujuan untuk meningkatkan
mutu pelayanan fasyankes melalui
penerapan manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
Menurut Depkes RI (2006) :
a. Terciptanya budaya keselamatan
pasien di rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah
sakit terhadap pasien dan
masyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak
diharapkan (KTD) di rumah sakit.
d. Terlaksananya program-standar
pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak
diharapkan
 Manajemen Keselamatan Pasien

Asesmen Risiko
Identifikasi dan pengelolaan
risiko pasien

Pelaporan dan analisis

insiden
Belajar dari insiden
& tindak lanjutnya

HIRARKI PENGENDALIAN RISIKO Minimalkan risiko &

pencegahan cedera
Konsep K3 dan Patient Safety
Softskill Time!!! Kira-kira risiko terkait
keselamatan pasien di
lingkungan laboratorium
apa?
 Penyelengaraan Keselamatan
Pasien

Penyelenggaraan Keselamatan Pasien,

dpt dilakukan dengan pembentukan
suatu sistem pelayanan yang
menerapkan
• Standar Keselamatan Pasien
• Sasaran Keselamatan Pasien
• Tujuh Langkah menuju Keselamatan
Pasien
Tujuh Prinsip Menuju Keselamatan Pasien
1. Kesadaran ttg nilai keselamatan pasien
2. Komitmen pelayanan kesehatan yg
berorientasi patient safety
3. Kemampuan mengidentifikasi fx risiko
penyebab insiden terkait patient safety
4. Kepatuhan pelaporan insiden terkait
patient safety
5. Kemampuan berkomunikasi yg efektif dgn
pasien ttg fx risiko insiden terkait patient
safety
6. Kemampuan mengidentifikasi akar
masalah penyebab masalah terkait
patient safety
7. Kemampuan memanfaatkan informasi ttg
kejadian yg terjadi utk mencegah kejadian
berulang
7 PRINSIP dpt dicapai dgn 7 LANGKAH
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1. Membangun kesadaran akan nilai
keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi
dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman
tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui
implementasi sistem keselamatan
pasien
TUJUH LANGKAH
MENUJU PATIENT
SAFETY
 Langkah 1 : Bangun Budaya
Keselamatan
• Pastikan telah ada kebijakan terkait sistem
patient safety, agar diketahui hal-hal yang
harus diketahui dan dilakukan jk terjadi
insidan termasuk dukungan kpd pasien,
keluarga dan staf.
• Lakukan survei utk menilai budaya
pelaporan
• Tunjukkan bahwa setiap pelaporan ada
tindaklanjutnya secara adil.
Langkah 2 : Pimpin dan Dukung Staf
Anda
• Pastikan ada anggota eksekutif yang
bertanggung jwb ttg keselamatan pasien
(Direktur RS, Kapus)
• Tunjuk adanya penggerak keselamatan
pasien ditiap unit dan jelaskan pentingnya
keselamatan pasien kpd anggota unit kerja
mrk.
• Masukkan keselamatan pasien ke dalam
program pelatihan bagi staf dan ada
pengukuran efektivitas pelatihan tsb.
Langkah 3 : Integrasikan Kegiatan
Manajemen Risiko Anda
Sistem manaj risiko à mengelola insiden secara
efektif dan mencegah kejadian berulang
• Integrasikan keselamatan pasien pd
pengelolaan risiko klinis dan non klinis
• Kembangkan indikator kinerja sehingga mudah
utk dimonitor
• Lakukan proses asesmen risiko pasien scr
individual sebelum dilakukan tindakan
termasuk asesmen risiko secara reguler utk
tiap jenis risiko dan tindakan utk
meminimalisasi risiko.
 Langkah 4 : Bangun Sistem Pelaporan
Tingkat fasyankes :
Implementasikan sistem pelaporan insiden secara
nasional ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP)
Tingkat unit/pelaksana
Motivasi agar kolega aktif melaporkan insiden
keselamatan pasien baik yang sudah terjadi maupun
yang sudah dicegah
 Jenis Insiden
• Kejadian Potensial Cedera (KPC) = Kondisi yang sgt
berpotensi utk menimbulkan cedera, ttp belum
terjadi insiden. (Kerusakan alat)
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) = Terjadinya insiden
yang blm sampai terpapar ke pasien (salah label
sampel)
• Kejadian tidak Cedera (KTC) = insiden yang sudah
terpapar ke pasien, ttp tidak timbul cedera
“keberuntungan” (Pasien menerima obat yang
tidak diresepkan)
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) = Insiden yang
menyebabkan cedera pd pasien (Flebotomi gagal,
pasien terjatuh)
• Kejadian Sentinel = suatu KTD yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen atau
cedera berat yang temporer dan membutuhkan
intervensi utk mempertahankan kehidupan fisik
dan psikis yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakit/keadaan pasien (salah amputasi)

TUGAS
Tuliskan contoh insiden KPC, KTC, KNC,
KTD, Sentinel selain contoh
sebelumnya yang berhubungan
dengan laboratorium klinik!
Langkah 5 : Libatkan dan berkomunikasi dengan
pasien dan masyarakat
Tingkat Fasyankes
• Kembangkan kebijakan utk komunikasi terbuka
dengan pasien, pastikan pasien dan keluarga
dpt info ttg insiden termasuk pasien yang
mengalami cidera, beri dukungan kpd staf utk
melaksanakan keterbukaan pasien dan
keluarganya.
Tingkat unit/pelaksana
• Pastikan anggota tim menghargai dan
mendukung pasien dan keluarga secara aktif
wkt terjd insiden
• Prioritaskan kebutuhan utk memberi informasi
wkt terjadi insiden dengan jelas, akurat dan
tepat
• Pastikan pasien dan keluarga menerima
permintaan “maaf” atau rasa keprihatinan kita
dan lakukan dengan cara terhorat dan simpatik.

Langkah 6 : Belajar dan Berbagi ttg
Pembelajaran Keselamatan
• Lakukan investigasi insiden secara
tepat agar diketahui akar
masalahnya
• Lakukan pembelajaran dari analisa
insiden keselamatan pasien dan
berikan pula proses pembelajaran
secara luas kpd unit lain
Langkah 7: Implementasikan solusi-
solusi untuk mencegah cidera
• Gunakan informasi dari hasil
pelaporan insiden, asesmen risiko,
investigasi insiden, audir dan analisa
utk menetapkan solusi di fasyankes
• Kaji ulang perubahan yang telah
dibuat dan pastikan
keberlanjutannya (Monitoring –
Evaluasi).
 Sumbe
r

1. Permenkes No 11 Tahun 2017 ttg

Keselamatan Pasien
2. Echa Lisamanda Titania. Peningkatan
Program Patient Safety Berdasarkan
7 Prinsip Menuju Keselamatan
Pasien di RS.
3. N. Dhingra-Kumar. WHO Patient
Safety Flagship: A Decade of Patient
Safety 2020–2030, Geneva,
Switzerland
Terima Kasih sudah menjalankan 1 list kewajiban
kalian hari ini J