A.

PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung masyarakat dan karyawan yang bekerja di Klinik.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib dirancanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di klinik
(…… ). Mulai dari kepala klinik, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam penyusunan program – program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

B. LATAR BELAKANG
Keselamatan ( safety ) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Klinik. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan ( safety ) di klinik yaitu :
 Keselamatan Pasien ( patient safety );
 Keselamatan Pekerja atau Petugas Kesehatan;
 Keselamatan Bangunan dan Peralatan di Klinik yang berdampak terhadap pencemaran
keselamatan pasien dan petugas;
 Keselamatan Lingkungan ( green productivity ) yang berdampak terhadap pencemaran
linkungan dan keselamatan klinik;
 Aspek Keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan;
Keselamatan pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua klinik yang diakreditasi
oleh Komisi Akreditasi Klinik. Oleh sebab itu, klinik harus meningkatkan mutu klinis dan
keselamatan pasiennya. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan, penggunaan
metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien, peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, mendidik staf tentang
keselamatan pasien, dan komunikasi.
Pelaksanaan mutu klinis dan keselamatan pasien wajib mengupayakan penemuan sasaran
keselamatan pasien yang meliputi ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi
yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien, pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan
penguranagn resiko pasien jauh;
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan
yang diucapkan hiprocrates kira – kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non novere ( frist,
do no harm ). Semakin berkembang ilmu dan teknologi, pelayanan kesehatan menjadi
semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan-KTD ( Adversed
event ) apabila tidak dilakukan dengan hati – hati;
Data tentang KTD di Indonesia menujukkan bahwa Kejadian Nyaris Cedera (KNC / Near
Miss ) masih langka, namun terjadi peningkatan tuduhan “mal pratek” yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir;
 Meningat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien Klinik perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas
untuk melaksanaakan keselamatan pasien tersebut. Buku Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Klinik yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Klinik dan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Klinik diharapkan dapat membantu puskesmas dalam
melaksanakan kegiatannya. Buku Panduan ini akan dilengkapi dengan instrument penilaian
yang akan dimasukkan di dalam program akreditasi Klinik;

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan klinik melalui suatu sistem dimana klinik membuat pasien
menjadi lebih aman;

2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui tujuh standar keselamatan pasien;
b. Untuk mengetahui sasaran keselamatan pasien;
c. Untuk mengetahui Langkah – Langkah menuju keselamatan pasien;

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Tujuh Standar Keselamatan Pasien
No Uraian Tujuh Standar Kriteria
1 Hak Pasien Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat
rencana pelayanan.
Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan
pelayanan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
2 Mendidik pasien dan Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan
keluarga jujur.
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
keluarga.
Mengajukan pertanyaan – pertanyaan untuk hal yang
tidak dimengerti.
Memahami dam menerima konsekuensi pelayanan.
Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan klinik
Memeperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
Memenuhi kewajiban finansial yan disepakati.
3 Keselamatan pasien Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai
 dalam kesinambungan dari saat pasien masuk, pemerikasaan, diagnosis,
pelayanan perencaanaan pelayanan, Tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari klinik
Terdapat koordinasi pelayanan yang di sesuaikan
dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancer.
Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup
peningkatan komunikasi untu memfasilitasi dukungan
keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosialm
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.
Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar
profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses
koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
4 Penggunaan metode – Setiap klinik harus melakukan proses perancangan
metode peningkatan (Desain) yang baik, mengacu pada visi, misi dan tujuan
kinerja untuk klinik, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan,
melakukan evaluasi dan kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
program peningkatan faktor – faktor lain yang berpotensi resiko bago pasien
keselamatan pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Klinik “
Setiap klinik harus melakukan pengumpulan data
kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan
insiden, akreditasim, manajemen resiko, ultilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
Setiap klinik harus melakukan evaluasi intensif terkait
dengan semua insiden, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
Setiap klinik harus menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan
sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatam
pasien terjamin.
5 Peran kepemipinan Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
dalam meningkatkan keselamatan pasien
keselamatan pasien Tersedian program pro aktif untuk identifikasi resiko
keselamatan dan program meminimalkan insiden.
Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa
semua komponendari klinik terintegrasi dan
 berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
Tersedia prosedur “cepat – tanggap” terhadap insiden,
termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah,
membatasi resiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal
berkaitam dengan insiden termasuk penyediaan
informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar
masalah “Kejadian Nyaris Cedera” ( Near Miss ) dan
“kejadian Sentinel” pada saat program keselamatan
pasien mulai dilaksanakan.
Tersedia mekanismen untuk melayani berbagai jenis
insiden, misalnya menangani “ kejadian Sentinel “
(Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk
mendukung staf dalam kaitan dengan “kejadian
Sentinel”.
Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara
sukarela antara unit dan antar pengelola pelayanan di
dalam klinik dengan pendekatan antar disiplin.
Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang
dibutuhkan dalama kegiatan perbaikan kinerja klinik
dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi
efektivitas perbaikan keinerja klinik dan keselamatan
pasien sesuai denga tugas masing – masing.
6 Mendidik staf tentang Setiap klinik harus memiliki program Pendidikan,
keselamatan pasien pelatihan dan orientasi bagi staf barus yang memuat
topik keselamatan pasien sesuai dengan tugas masing –
masing.
Setiap klinik harus mengintegrasikan topik keselamatan
pasien dalam setiap kegiatan in-service pelaporan
insiden.
Setiap klinik harus menyelenggarakan pelatihan tentang
Kerjasama kelompok ( Team Work ) guna mendukung
pendekatan interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
7 Komunikasi merupakan Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan
 kunci bagi staf untuk mendesain proses manajemen untu memperoleh data
mencapai keselamatan dan informasi tentenag hal – hal terkait dengan
pasien keselamatan pasien
Tersedia mekanisme idenfikasi masalh dan kendala
komunikasi untuk memeperbaiki manajemen informasi
yang ada.

2. Sasaran Keselamata Pasien

No Uraian Sasaran Elemen Penilaian

1 Ketepatan identifikasi Pasien diidentifikasi menggunakan dua identifikasi
pasien pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien.
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesismen lain untuk pemerikasaan klinis.
Pasien diidentidikasi sebelum pemberian pengobatan
dan Tindakan / prosedur.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
2 Meningkatkan Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui
komunikasi yang efektif telepon atau hasil pemerikasaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah.
Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasi
pemeriksaan dibacakan Kembali secara lengkap oleh
penerima perintah.
Perintah atau hasil pemeriksaan di konfirmasi oleh
pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon seacara konsisten.
3 Meningkatkan keamanan Mengidentifikasi, menetapkan lokasi, pemberian
obar yang di perlu label, dan menyimpan obat.
diwaspadai Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur
Mencegah pemberian obat yang kurang hati - hati
Obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang
 di batasi ketat ( restricted )
4 Memastikan tepat lokasi, Menggunakan tanda yang jelas dan dimengeti untuk
tepat prosedur, tepat identifikasi lokasi pasien dan melibatkan pasien
pasien dalam proses penandaan.
Menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat pre Tindakan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional
Menerapkan dan mencatat prosedur “Sebelum
insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / Tindakan pembedahan.
Memastikan tepat lokas, tepat prosedur, dan tepat
pasien, termasuk prosedur medis dan dental
5 Mengurangi resiko Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang di
infeksi terkait pelayanan terbitkan dan sudah diterima secara umum ( dari
kesehatan WHO Patient Safety )
Menerapkan program Hand Hygiene yang efektif
Menerapkan prosedur untuk mengurangi resiko dari
infeksi
6 Mengurangi resiko Menerapkan proses asesmen awal atas pasien
pasien jatuh terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan
Mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil
asesmen dianggap berisiko jatuh.
Memonitoring hasil Langkah – Langkah mengurangi
resiko pasien jatuh.
Mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
3. Langkah – Langkah menuju keselamatan pasien

No Uraian Langkah - Rincian kegiatan

Langkah
1 Membangun kesadaran Bagi Klinik :
akan niali keselamatan  Memastikan klinik memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana ada insiden.
 Menumbuhkan budaya pelaporarn dan belajar
dari insiden yang terjadi di klinik.
 Melakukan asesmen dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien.
Bagi Unit :
 Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang
mengkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
 Mendemonstarsikan kepada staf tentang ukuran –
ukuran yang dipakai di klinik untuk memastikan
semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan Tindakan /
solusi yang tepat.
2 Memimpin dan Untuk Klinik :
mendukung staf  Memastikan ada tim PMKP yang bertanggung
jawab atas keselamatan.
 Mengidentifikasi tiap bagian klinik, orang – orang
yang dapat diandalkan untuk menjadi
“penggerak” dalam Gerakan keselamatan pasien.
 Memprioritaskan keselamatan pasien dalam
agenda rapat tim PMKP maupun rapat – rapat
manajemen klinik.
 Memasukkan keselamatan pasien dalam semua
program Latihan staf klinik anda dan pastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur efektifitasnnya.
Untul Unit :
 Menominasikan “penggerak” dalam unit untuk
memimpin Gerakan keselamatan pasien.
 Menjelaskan kepada staf tentang relevansi dan
pentingnya serta manfaat dengan menjalankan
Gerakan keselamatan pasien.
  Menumbuhkan siakp ksatria yang menghargai
pelaporan insiden.
3 Mengintergrasikan Untuk Klinik :
ativitas pengelolaan  Menominasikan “penggerak” dalam tim PMKP
risiko untuk memimpin Gerakan keselamatan pasien.
 Mengembakan indikator -indikator kinerja bagi
sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor
olek kepala klinik.
 Menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem oelaporan insiden dan
asesmen kepedulian tehadap pasien.
Untuk Unit :
 Membentuk forum – forum dalam klinik untu
mendiskusikan isu – isu keselamatan guna
memberikan umpan balik kepada manajemen
yang terkait.
 Memastikan ada penilaian risiko pada individu
pasien dalam proses asesmen risiko klinik.
 Melakukan proses asesmen risiko secara terarur,
untuk menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan
mengembalikan Langkah – Langkah yang tepat
untu memperkecil risiko tersebut.
 Memastikan penilaian risiko tersebut disampaikan
sebagai masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko klinik.
4 Mengembangkan sistem Untuk Klinik :
pelaporan  Melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden ke dalama maupun ke luar,
yang harus dilaporkan ke tim PMKP
Untuk Unit :
 Memberikan semangat kepada staf untuk secara
aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan
insiden telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.
5 Melibatkan dan Untuk Klinik :
berkomunikasi dengan  Memastikan puskemas memiliki kebijakan yang
pasien secara menjabarkan cara – cara komunikasi
terbuka selama pasien asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarga.
  Memastikan pasien dan keluarga mereka
mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
 Memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada
pasien dan keluarganya.
Untuk Unit :
 Memastikan tim PMKP menghargai dan
mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
bila telah terjadi insiden.
 Memproritaskan pemberitahuan kepada pasien
dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan segera
berikan kepada mereka informasi yang jelas dan
benar secara tepat.
 Memastikan segera setelah kejadian, tim PMKP
menujukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6 Belajar dan berbagi Untuk Klinik :
pengalaman tentang  Memastikan satf yang terkait telah terlatih untuk
keselamatan pasien melakukan kajian insiden secara tepat, yang dapat
digunakan untuk menidentifikasi penyebab.
 Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan
dengan jelas kriteria pelaksanaan analisis akar
masalah ( root cause analysis / RCA ) yang
mencakup insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun melakuka Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses
risiko tinggi.
Untuk Unit :
 Mendiskusikan dengan tim PMKP tentang
pengalaman dari hasil analisis insiden.
 Mengindentifikasi unit atau bagian lain yang
mengkin terkena dampak di masa depan dan
berbagi pengalaman tersebut secara lebih luas
7 Mencegah Cedera Untuk Klinik :
Melalui Impelmentasi  Menggunakan informasi yang benar dan jelas
Sisetm Keselamatan yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen
Paisen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi stempat. Solusi tersebut
dapat mencakup penjabarab ulang system
 ( Struktur dan Proses ), Penyesuaian pelatihan staf
dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
intrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Melakukan asesmen risiko untuk setiap
perubahan yang direncanakan.
 Mensosialisasikan solusi yang dikembangkan
oleh tim PMKP.
 Memberikan umpan balik kepada staf stiap
Tindakan yang diambil atas insiden yang
dilaporkan.
Untuk Unit :
 Melibatkan unit dalam mengembakan bebagai
cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih
baik dan lebih aman.
 Melakukan telaah Kembali perubahan –
perubahan yang telah dibuat unit dan memastikan
pelaksanaanya.
 Memastikan unit menerima umpan balik atas stiap
Tindakan lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Memenuhi standar, sasaran, dan Langkah – Langkah menuju keselamatan pasien klinik
yang tertuang dalam intrumen akreditasi klinik.
b. Membentuk tim PMKP klinik

F. SASARAN
Seluruh Pelanggan Klinik …….

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 20…
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Melakukan V V V V
Sosialisasi
tentang
keselamatan
pasien
2 Pengumpulan V V V V V V V V V V V V
data kinerja tiap
unit
 3 Evaluasi V V V V

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan tim PMKP melakukan evaluasi pelaksaan kegiatan kelasamatan pasien di
unit kerja.
2. Setiap 3 bulan tim PMKP melakukan evaluasi untuk pencapaian program dan rencana
program setiap akhir tahun.
3. Setiap 3 bulan tim PMKP membuat laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk
kepala klinik.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, evaluasi dan pelaporan kegiatan ini merupakan laporan dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan. Pencatatan dilakukan detiap menemukan kasus pelaporan
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

Ditetapkan di :
Tanggal Tanggal :
KEPALA KLINIK

dr. Wita Hestriani